1

DIAGNOSA DAN TATALAKSANA DIARE AKUT

Marcellus Simadibrata

Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM

Pendahuluan Diare banyak ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari di seluruh dunia

termasuk di Indonesia.(1) Kematian sebagai komplikasi utama diare cukup banyak

ditemukan didunia termasuk dinegara berkembang seperti Indonesia. Diare ini lebih

banyak mengenai anak-anak dibandingkan dewasa. World Health

Organization(WHO) melaporkan sekitar 3,5 juta kematian pertahun disebabkan diare,

dimana 80% dari kematian ini mengenai anak-anak dibawah umur 5 tahun.(2)

Di Indonesia, penyebab diare terbanyak masih infeksi, dimana hal ini disebabkan

karena sanitasi dan higiene yang buruk. Walaupun demikian penyebab-penyebab lain

dari diare perlu diwaspadai, dicegah dan diobati sesegera mungkin.(3-8)

Pada orang dewasa normal berat tinja berkisar 100-200 g per hari, dengan

kandungan air tinja 100-200 ml per hari, dan frekuensi normal berkisar 1 kali tiap 2

hari sampai 3 kali dalam 24 jam. Diare didefinisikan bila berat tinja lebih dari 200 g

per 24 jam dan kandungan air tinja lebih dari 200 ml per 24 jam , serta frekuensi

buang air besar encer/air tersebut lebih dari 3 kali per 24 jam.(1,3,5-11)

Menurut lamanya diare dapat dibagi atas akut dan kronis, sedangkan menurut

jenis tinja diare dapat dibagi atas tipe berdarah, tipe steatorea dan tipe non-berdarah

non-steatorea. Menurut penyebabnya infeksi atau tidak dapat dibagai atas diare

infektif dan non infektif. Menurut penyebab ada tidaknya kelainan organik, dapat

dibagi atas diare organik dan diare fungsional. Menurut jumlah tinja yang keluar

dapat dibagi tipe ”high output”, ”normal output” dimana masing-masing dibagi lagi

atas tipe osmotik, sekretorik dan ”injury”.(12-14)

Definisi diare akut Diare akut didefinisikan sebagai diare yang berlangsung kurang dari 15 hari.

Sedangkan diare kronik didefinisikan sebagai diare yang berlangsung lebih dari 15

hari.(1,3,5-10)

2

Diagnosis banding diare akut

Diagnosis banding (kemungkinan diagnosis) diare akut yaitu inkontinensia alvia.

Inkontinensia alvia yaitu buang air besar sering lebih dari 3 kali sehari, tapi berbentuk

dan padat.

Etiologi diare akut

Etiologi(penyebab) dari diare akut a.l.(1,5,10):

a. Infeksi: 1. Virus(30-40% diare) : Rota virus, Norwalk virus

2. Bakteri dan parasit(20-30% diare): Campylobacter jejuni, Salmonella,

Shigella, E.coli O157(30% diare infektif berdarah) E. coli, Vibrio

cholerae, Giardia, Entamoeba.

3. Helminth(Cacing): Strongyloides

4. Infeksi lain: Otitis media, sepsis, penyakit menular seksual.

b. Non infeksi:

1. Diare osmotik: Pada diare ini Natrium tinja rendah(30-40 mEq/L), diare air,

disebabkan kerusakan microvilli usus, obat atau makanan/minuman yang

hiperosmotik sehingga terjadi diare.

2. Diare sekretorik: Pada diare ini Natrium tinja tinggi(60-120 mEq/L), diare air,

disebabkan laksans yang meningkatkan sekresi usus, infeksi. dll.

3. Penyebab umum: obstruksi usus, asupan toksik, keadaan inflamatorik dan

alergik(intoleransi laktosa, spru seliak, efek samping obat),

Penelitian di RS Persahabatan menunjukkan bahwa penyebab diare akut a.l.

E.coli(38,28%), Vibrio cholerae Ogawa(18,29%), Aeromonas sp(14,29%),

Shigella flexneri(6,29%), Salmonella sp(5,71%), Entamoeba histolytica(5,14%) dan

penyebab lain(<5%). Penyebab lain yang ditemukan a.l. Ascaris lumbricoides,

Rotavirus, Candida sp, Vibrio NAG, Trichuris trichiura, Plesiomonas, shigelloides,

Ancylostoma duodenalis dan Blastocystis hominis.

Anamnesis terarah diare akut

Perlu ditanyakan buang air besarnya encer atau air, disertai darah/tidak, disertai

lendir/tidak, frekuensi BAB per hari, disertai demam atau tidak, disertai trias

disentri(tenesmus, BAB darah dan lendir, sakit perut)/tidak, ada mual muntah/tidak,

riwayat makan dan minum pasien: higenis/tidak, apakah mengandung

makanan/minuman yang iritatif terhadap saluran cerna, apakah ada intoleransi

3

laktosa /tidak, apakah baru saja pergi kedaerah yang wabah diare, apakah ada

pemakaian antibiotika injeksi/oral sebelum diare, apakah ada resiko sex bebas, apakah

ada keadaan imunocompromais, apakah makan obat-obat yang menimbulkan diare,

apakah ada infeksi sistemik lain dll.

Diare karena penyakit usus halus biasa berjumlah banyak, diare air dan sering

berhubungan dengan malabsorpsi dan dehidrasi. Diare karena kelainan kolon

seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah

dan ada sensasi ingin ke belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan

keluhan nausea, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang sering.(3-12)

Pemeriksaan fisik diare akut

Perlu diperiksa adanya tanda dehidrasi atau tidak a.l. penurunan turgor, akral

dingin, penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi atau denyut jantung,

tangan keriput seperti washer woman’s hand, kelopak mata cekung/tidak, penurunan

kesadaran dll.

Apakah ada nyeri tekan perut/tidak, apakah ada asidosis metabolik karena gagal

ginjal akut akibat syok hipovolemik(napas Kusmaul dll).(1)

Penentuan dehidrasi dapat memakai :

1. Keadaan klinis: dehidrasi ringan, sedang dan berat. Ringan bila kehilangan

cairan 2-5% berat badan, turgor kurang, suara serak, pasien belum presyok.

Sedang bila kehilangan cairan 5-8% berat badan, turgor buruk, suara serak,

pasien dalam keadaan presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam.

Berat, bila kehilangan cairan 8-10%, ada tanda dehidrasi sedang ditambah

kesadaran menurun, otot-otot kaku, sianosis.

2. Berat Jenis Plasma: Pada dehidrasi didapatkan berat jenis plasma meningkat;

a. Dehidrasi berat: BJ plasma 1.032 – 1.040

b. Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028 – 1.032

c. Dehidrasi ringan: BJ plasma 1,025 – 1,028

3. Pengukuran Central venous pressure(CVP): bila CVP +4 s/d +11 cm H2O

normal, syok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4 cm H2O.

Pemeriksaan penunjang diare akut

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada diare akut yaitu(1,13,14):

a. Pemeriksaan laboratorium:

4

- Diare disebabkan populasi, diare turis atau disentri:

1. Kultur tinja: untuk memeriksa adanya infeksi Salmonella,

Shigella, Campylobacter, Escherichia coli

O157:H7(STEC:Shiga Toxin E. coli; Shiga Toxin jika BAB

berdarah, hindari obat antimicrobial)

2. Toksin Clostrium difficile: menunjukkan adanya pemakaian

antibiotik atau kemoterapi yang baru.

3. Pertimbangkan pemberian antibiotika(jika bukan ETEC):

quinolone(curiga Shigellosis), macrolide(curiga

Campylobacter)

- Diare nosokomial (setelah 3 hari perawatan): toksin Clostridium difficile,

pikirkan laboratorium komunitas, hentikan antibiotik bila mungkin, pikirkan

Metronidazole jika diare memberat atau persisten.

- Diare persisten bila diare lebih 7 hari (immunocompromais): leukosit tinja atau

lactoferrin tinja, pikirkan kultur tinja, pikirkan telur dan parasit dalam tinja,

Infeksi parasitik: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, infeksi

oportunistik pada pasien HIV positif(Microsporidia, Mycobacterium Avium

intracellulare complex)

- Pikirkan mengirim tinja untuk evaluasi antigen: antigen Giardia Lamblia,

antigen Rotavirus(wabah lokal)

- Elektrolit serum: hiponatremia, hipernatremia, asidosis metabolik,

hipoglikemia.

- Pemeriksaan endoskopi : tak dapat membedakan infeksi dari inflamatorik,

penyakit kelamin(lesi distal 15 cm pada homoseksual/wanita: virus Herpes,

Neisseria gonorrhea, Syphillis, Chlamydia(Lymphogranuloma venereum).

Penatalaksanaan umum diare akut

Secara umum penatalaksanaan diare akut terdiri atas(1,3,13,14):

1. Rehidrasi: Merupakan pengobatan utama pada diare akut, untuk mengganti

cairan dan elektrolit yang hilang karena diare. Rehidrasi pada pasien yang

masih dapat minum peroral dapat diberikan peroral misal oralit, pharolit dll.

Pada pasien yang muntah-muntah dan tidak dapat minum diberikan rehidrasi

melalui parenteral berupa cairan infus ringer laktat atau asering dll.

Macam-macam pemberian cairan rehidrasi:

5

a. BJ plasma dengan rumus:

BJ plama – 1,025 Kebutuhan cairan = ---------------------- x Berat badan x 4 ml 0,001 b. Metode Pierce berdasarkan klinis:

Dehidrasi ringan: Cairan: kebutuhan perhari(30-40cc/kgBB/hr)+ 5% BB

Dehidrasi sedang: Cairan: kebutuhan perhari(30-40cc/kgBB/hr)+8% BB

Dehidrasi beratL Cairan: kebutuhan perhari(30-40cc/kgBB/hr)+10% BB

c. Metode Daldiyono, berdasarkan skor klinis:

Skor Kebutuhan cairan: -------- x 10% x kgBB x 1 liter 15 Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan

peroral. Bila skor lebih atau sama 3 disertai syok diberikan cairan per

intravena.

Bila dehidrasi sedang/berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui

infus pembuluh darah. Sedangkan dehidrasi ringan/sedang masih dapat

diberikan cairan per oral atau selang nasogastrik, kecuali ada kontra

indikasi.

Pemberian cairan rehidrasi terbagi atas:

1. Dua jam pertama(inisial): jumlah total cairan menurut rumus BJ Plasma

atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam.

2. Satu jam berikut/jam ke 3: pemberian diberikan berdasarkan kehilangan

cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisal sebelumnya. Bila

tidak ada syok atau skor Daldiyono kurang dari 3 dapat diganti cairan

per oral.

3. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan

cairan melalui tinja dan Insensible water loss (IWL).

2. Diet atau Nutrisi: Selain rehidrasi, pasien perlu diberikan nutrisi oral atau

parenteral tergantung kebutuhan.

3. Obat anti diare: Obat – obat ini digunakan untuk mengurangi gejala dan cairan

yang hilang. Yang banyak dipakai a.l. derivat opioid(loperamid, difenoksilat-

6

atropin, tinktur opium), bismuth subsalisilat, obat pengeras tinja(atapulgite,

smectite), obat anti sekretorik atau anti enkephalinase(hidrasec).

4. Antimikroba: Pada diare infektif diberikan antibiotika atau antiparasit atau anti-

jamur tergantung penyebabnya.

Algoritme Penatalaksanan Diare akut

Algoritme penatalaksanaan diare akut dapat dilihat pada algoritme dibawah

ini(10):

Non-infeksi Tidak Tidak Ya Tidak Ya

Diare Akut

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Infeksi Evaluasi dan obati

Ringan (tak ada restriksi)

Sedang (aktifitas terganggu)

Berat Fisik Lemah

Rehidrasi cairan dan elektrolit

Observasi Demam > 38,5oC, Tinja berdarah, Lekosit tinja banyak, Immunocompromais, atau usia lanjut

Membaik Tak ada Perbaikan

Kultur tinja

Obat anti-diare

Membaik Tak Membaik

Ada patogen

Pengobatan empirik + evaluasi lanjut

Pilih pengobatan

7

Daftar Pustaka 1. Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. Dalam: Sudoyo AW-Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK-Setiati S eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. edisi ke 4. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2007. h. 410-5. 2. World Health Organization(WHO). Guidelines on treatment of diarrhea(2005). Diunduh dari url: http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/Diarrhea/who_guidelines.asp. Didownload 17 Juni 2012. 3. Wanke CA. Acute diarrhea in adults. Diunduh dari url: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~0598/ummi_fni3. didownload 17 Juni 2012. 4. Yamada T – Alpers DH- Owyang C-Powell DW-Silverstein FE eds. Approach to the patient with diarrhea. Handbook of gastroenterology. Lippincott-Raven. Philadelphia-NewYork. 1998.h.84-96. 5. Guerrant RL et.al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea . Clin Infect Dis 2001;32:331-48. 6, Setiawan B. Etiologi diare akut di RS Persahabatan. Thesis akhir spesialis penyakit dalam FKUI /RSCM. 1995.. 7. Kumar SP. Diarrhea. Diunduh dari url:\\.Acute diarrhea.htm. 2007. di download 17 Juni 2012. 8. Daldiyono. Diare. Dalam; Sulaiman HA, Daldiono, Akbar HN, Rani AA eds. Gastroenterologi Hepatologi. Jakarta CV Infomedika. 1990.h. 21-33. 9. World Gastroenterology Organisation. WGO practice guideline: acute diarrhea. 2008. diunduh dari http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12679&nbr=006567&string=viral+AND+gastroenteritis . didownload 17 Juni 2012. 10. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2007. 11. Surawicz CM, Ochoa B. Diarrheal disease. Diunduh dari http://www.acg.gi.org/patients/gihealth/pdf/diarrheal.pdf.didownload 20 Februari 2009. 12. Qadir A, Hussain N. Acute diarrhea. Emerg Med 2004; 36:19-25. 13. The Infectious Diseases Society of America (IDSA). Management of Infectious Diarrhea: IDSA Guideline. Am Fam Physician 2001;64:1065- 6. 14. Lever DS, Soffer E. Acute diarrhea. Diunduh dari url: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/gastroenterology/acute-diarrhea/. Didownload 10 Agustus 2012.