diagnosis sindrom mayer

8/13/2019 Diagnosis Sindrom Mayer

1/10

1

Diagnosis Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser menggunakan MRI:

Peran Pencitraan untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi variasi dalam

perkembangan traktus gential wanita.

ABSTRAK

Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) merupakan spektrum anomali duktus

Mullerian yang ditandai dengan aplasia kongenital dari uterus dan bagian dua pertiga atas

vagina, terjadi pada wanita muda bahkan dengan status endokrin yang normal. Ovarium dan

tuba fallopi masih tetap ada. Sindrom ini merupakan penyebab paling umum amenore

primer dan mempengaruhi setidaknya 1 dari 4500 wanita. Sindrom MRKH biasanya tidak

terdeteksi sampai pasien mengalami amenore primer meskipun ciri seksual sekunder masih

tetap ada, sehingga pencitraan dapat dilakukan secara non invasiv pada kelainan

perkembangan traktus genital. Kami melaporkan laporan kasus sindrom MRKH pada wanita

yang berusia 16 tahun yang mengalami amenorhea primer, menekankan pada peranan dan

keuntungan pencitraan dalam diagnosis banding.

LAPORAN KASUS

Wanita yang berusia 16 tahun dirujuk oleh dokter umum dengan dugaan amenore

primer. Pada rekam medis tercatat awal menstruasi pertama terjadi pada umur 9 tahun dan

telarke terjadi pada usia 11 tahun. Pasien tidak pernah mengeluh nyeri dan pertumbuhan

tinggi dan berat badan normal dengan perkembangan ciri seksual sekunder normal (rambut

pubis dan axilla tumbuh normal dan payudara tumbuh normal). Pemeriksaan vagina ditunda

karena selaput dara masih utuh. Diagnosis himen perforata belum bisa disingkirkan pada

tahap ini. Pemeriksaan profil hormon telah diusulkan.

Hasil pemeriksaan kromosom pasien menunjukkan kariotipe yang normal (46, XX).

Pemeriksaan USG menunjukkan adanya agenesis uterus dan adanya struktur tubular. Ada

kesulitan saat memvisualisasikan ovarium. Oleh karena itu pemeriksaan MRI pelvis

dilakukan untuk mengintegrasikan temuan-temuan yang telah ditemukan.


2/10

2

Hasil pemeriksaan MRI mengkonfirmasi bahwa uterus dan serviks tidak ada,

disertai dengan agenesis sepertiga atas vagina (gambar 1). Morfologi dan ukuran ovarium

sesuai dengan usia pasien (3,6 ml), dengan kista berisi cairan dengan ukuran milimeter

(gambar 2), namun lokasi ovarium lebih tinggi dibandingkan dengan posisi rata-rata.

Menariknya, ligamen utero-ovarii dan broad ligament (ligamen latum) tidak

ditemukan. Temuan ini sama dengan sindrom MRKH. Integrasi diagnosis menggunakan USG

abdomen menyingkirkan aplasia duktus mulerian, agenesis renal unilateral, dan anomali

cervico-thoracal somite (MURCS). Ekokardiagram menunjukkan gambaran jantung yang

normal secara fungsi dan tanpa kelainan morfologi.

USG thyroid tidak menemukan abnormalitas.

Seorang dokter bedah yang ahli bedah rekonstruksi dan seorang psikolog

dilibatkan dan saat ini tidak ada rencana pembedahan untuk pasien. Temuan dan implikasi

yang bekaitan dengan fertilitas dan kehamilan telah dijelaskan pada pasien.

Penatalaksanaan multidisiplin telah direncanakan.

Vaginoplasti dilakukan setelah penatalaksanaan non operatif dilakukan.

DISKUSI

Amenore primer berkontribusi sekitar 5% dari sekian wanita yang mengalami

amenore dan umumnya didiagnosis pada wanita dengan perkembangan pubertas pada usia

16 tahun atau 14 tahun pada wanita tanpa tanda-tanda pubertas. Diagnosis ditegakkan

melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang fokus pada perkembangan pubertas dan

mengikuti alogaritma diagnostik. Kemungkinan kondisi pada pasien ini disebabkan oleh

sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH). Walupun sindrome MRKH merupakan

sindrom yang jarang dengan insiden 1:4000, dan merupakan penyebab ke dua paling sering

dari amenore primer. Diagnosis biasanya dibuat saat puber, dengan perkembanagan adanya

ciri seksual sekunder tanpa disertai menarke dan diagnosis berdasarkan ekslusi genetik

negatif dan tes endokrin.

Sindrom MRKH merupakan sebuah malformasi yang kompleks yang terdiri dari

atresia vagina dengan kelainan duktus mullerian lainnya, misalnya uterus rudimenter.


3/10

3

Sindrom ini pertama kali dijelaskan oleh Mayer pada tahun 1829 oleh Mayer, yang

mendemonstrasikan duplikasi vagina parsial dan total pada bayi baru lahir sebagai suatu

kelainan di antara banyak kelainan teramasuk bibir sumbing, kelainan jantung dan urologi.

Pada tahun 1838, Rokitansky melakukan otopsi pada 19 mayat dewasa dan menemukan

adanya utero-vaginal agenesis termasuk tiga agenesis renal. Pada tahun 1961, Hauser dan

Schreiner menekankan pada pentingnya membedakan sindrom ini dengan feminisasi

testikular, keduanya memeiiki gambaran defek perkembangan vagina.

Ovarium normal berada di tempat yang tinggi di dalam pelvis, karena itu tidak

dapat dicapai melalui pemeriksaan rektal, sindroma ini termasuk kelainan perkembangan

yang bergantung pada derajat agenesis Mullerian. Kelainan duktus mullerian termasuk

atresia dua pertiga atas dari vagina dan uterin, dari mulai tidak terbentuknya uterus total

atau sebagian sampai uterus ganda atau satu uterus tanpa adanya introitus dan kelainan

ginjal. Kelainan ini mungkin bisa terjadi pada pasien dengan kelainan kloaka atau pada anak

dengan genitalia eksternal yang normal.

Etiologinya masih belum diketahui, walaupun ada beberapa kasus yang

berhubungan dengan keluarga.

Perkembangan sistem urin dan genitalia secara embriologi berhubungan. Duktus-

duktus Mullerian menyatu, menjadi uterus, cervix, dan dua pertiga atas vagina. Tuba fallopi

berkembang dari ujug-ujung sistem Mullerian yang tidak menyatu.

Pada pasien dengan sindro MRKH, kegagalan perkembangan mengakibatkan

abnormalitas seperti yang dijelaskan di atas, tetapi yang paling sering adalah atresia vagina

dan agenesis uterus dan cervix. Karena sepertiga bawah vagina berasal dari sel ektodermal,

akan berkembang dan membentuk kantong yang pendek atau sebuah cekungan di

perineum. Genitalia eksterna berkembang secara normal. Perkembangan dan fungsi

ovarium masih dipertahankan, karena organ-organ ini muncul dari mesoderm primitif dan

bermigrasi ke panggul seiring dengan tumbuhnya janin tumbuh.

Sindrom MRKH tipe II dihuungkan dengan 40% kasus dengan abnormalitas ginjal

(15% dari wanita akan terlahir hanya dengan satu ginjal), 10% akan mempunyai masalah

pendengaran, dan 10-12% akan mempunyai kelainan tulang.


4/10

4

Pada tahun 1979, Duncan meninjau 30 kasus dan mengusulkan bahwa adanya tiga

kelainan sistem yang bersamaan disebut sebagai Asosiasi MURC. Empat malformasi yang

paing banyak yang berhubungan dengan Asosiasi MURC adalah 1) hipoplasia atau

hipoplasia uterine 2) aplasia renal agenesis atau ektopik 3) kelainan certebral dan 4) tinggi

saat sewasa kurang dari 152 cm.

Strubble dan kawan-kawan mengusulkan dua kelompok yang terpisah untuk

sindrom ini yaitu, kelompok tipikal yang mengikutsertakan mereka yang mempunyai yang

hanya mempunyai bentuk dari agenesis kongenital vagina dan uterus saja dan kelompok

atipikal yang mengikutsertakan mereka yang mempunyai ciri khas yang agenesis vagina dan

uterus ditambah kelainan renal. Istilah sindrom GRES (Genital, Renal, Ear, Skletal) diusulkan

untuk menggantikan kelompok atipikal.

Pittock dan kawan-kawan menjelaskan kelainan jantung, suatu kelainan yang

belum dijelaskan sebelumnya, teradi pada 16% pasiennya yang menunjukkan bahwa adanya

anomali yang lain (seperti kelainan jantung) yang mungkin menyertai.

Displasia urogentital merupakan bagian dari diagnosis banding dari sindrom

MRKH. Kelainan agenesis renal unilateral atau bilateral berhubungan dengan penurunan

secara autosomal. Kelainan anomali termasuk uterus unikornu atau bikornu, uterus ganda,

atau kelainan vagina seperti septum vagina.

MRKH telah dilaporkan berhubungan dengan kelainan tulang belakang, kelainan

tulang rusuk, hipoplastik radii, kelainan tulang karpal, dan hipoplasti phalang. Satu-satunya

kelainan ektremitas bawah yang pernah dilaporkan adalah hipoplasia femour bilateral.

Pada alur kerja diagnostik, penilaian hormon sex harus lihat sebagai komponen

dasar karena fungsi ovarium masih dipertahankan dengan kadar hormon yang masih

normal. Analisis kromosom harus dilakukan untuk membedakan sindrom MRKH dengan

sindrom lainnya yang memiliki gejala primer amenore dan merupakan sebuah alat untuk

diagnosis berdasarkan ekslusi (dengan menyingkirkan diagnosis banding). Laparoskopi

merupakan standar baku emas untuk diagnosis agenesis Mullerian.

Diagnosis banding aplasia Mullerian adalah pasien yang mengalami amenore

dengan tanda-tanda seksual sekunder yang normal. Pertama yang harus dipikirkan adalah


5/10

5

menyingkirkan adanya disgenesis gonad. Diagnosis banding lainnya adalah aplasis atau

agenesis uterus dan vagina, atresia vagina saja, sindrom insensitivitas androgen (AIS) dan

MMTV tipe tak bersayap, kelainan anggota 4 (WNT4) (lihat tabel diagnosis banding). Septum

transversa vagina dan himen imperforata, yang mungkin awalnya menyebabkan kekeliruan,

tidak dimasukkan dalam diagnosis banding. Namun, pasien dengan himen imperforata

mempunyai cervix dan uterus yang normal , keduanya dapat dipalpasi pada saat

pemeriksaan rektal.

AIS dulunya dikenal sebagai feminisasi testis, merupakan kondisi yang

berhubungan dengan tautan kromosom X (X-linked) resesif, yang menyebabkan kegagalan

maskulinisasi organ genital eksterna pada individu yang memiliki kromosom laki-laki.

Kegagalan ini bisa disebabkan oleh sindrom insensitivitas androgen total (CAIS) atau

sindrom insensitivitas androgen pasrial (PAIS), tergantung jumlah reseptor yang tersisa yang

berfungsi. Baik individu dengan PAIS atau CAIS mempunyai kariotipe 46,XY. Individu dengan

CAIS mempunyai genitalia eksterna wanita dengan labia, klitoris, dan introitus vagina yag

normal. Fenotipe individu dengan PAIS bervariasi dari (klitorimegali tanpa kelainan ekternal

lainnya) sampai (hipospadia dan atau ukuran penis yang sangat kecil).

Pada keuda kasus, individu yang terkena mempunyai testis yang normal dengan

produksi testosteron yang normal dan konversi ke dihidrotestosterone yang normal, yang

membedakan penyekit ini dengan defisiensi 5-alpha reduktase. Karena testis memproduksi

Mullerian inhibiting factor (MIF) yang nromal, individu yang terkena tidak mempunyai tuba

fallopin , uterus, atau vagina proksimal.

Etiologi dasar dari insensitivitas androgen adalah mutasi pada gen reseptor

androgen. Hilangnya fungsi reseptor androgen artinya bahwa meskipun sintesis dan kadar

androgen normal, kejadian post reseptor yang memediasi efek hormon pada jaringan lah

yang tidak terjadi. Hal ini mennagakibatkan fenotipe kelainan perkembangan genitalia

eksterna, tidak adanya rambut pubis atau rambut axilla, tidak adanya jerawat, dan tidak

adanya perubahan suara pada saat puber. Semua pasien dengan sindrom insensitivitas

androgen memiliki kromosom dan gonad laki-laki. Kebanyakan kasus AIS terdeteksi saat

bayi dengan adanya masa di inguinal, yang kemudian dikenali sebagai testis saat operasi.

Pada beberapa pasien pertamakali teridentifikasi pada saat remaja untuk evaluasi amenore.


6/10

6

Kebanyakan pasien tersebut mempunyai riwayat hernia atau adanya gonad pada kanalis

inguinalnya yang kemudian dikembalikan ke abdomen.

Kalinan WNT4 merupakan kondisi yang bercirikan mutasi pada gen WNT4 yang

menyebakan kelainan perkembangan diferensiasi seksual.

Kondisi ini mirip tapi berbeda dengan sindrom MRKH (lihat bagian etiologi),noleh

karena itu menyebabkan kebingungan. Bukti adanya hiperandrogenisme pada wanita yang

mempunyai gejala fenotipe normal wanita seharusnya membuat klinisi WNT4 sebagai

penyebab.

USG transabdominal merupakan metode yang sederhana dan noninvasif, dan

harus menjadi modalitas utama dalam mengevaluasi pasien dengan dugaan aplasia

Mullerian. Tehnik ini menyingkap tidak adanya struktur uterus di antara kandung kemih dan

rektum. Namun, struktur quadrangular retrovesika mungkin salah dikenalai sebagai uterus

yang hipoplasti atau juvenile uterus: hal ini disebabkan lamina vestigial yang berada

dibawah lipatan peritoneum, menempatkan diri secara transversal ke sisi posterior kandung

kemih, di mana ligamen utero-sakral melekat. Karena lamina vestigial tidak menunjukkan

adanya kavitas, tidak ada bukti adanya garis hiperekoik, yang secara normal ada pada

membran mukosa uterus. Akhirnya, malformasi sebenarnya secara sistematis harus

dievaluasi selama USG.

Namun, USG merupakan tehnik yang bergantung pada keahlian dan pengalaman

operator yang bisa saja gagal dalam mengenali struktur anatomis pelvis. MRI dapat

mengevaluasi kelainan utero-vaginal secara akurat karena pencitraan multi-planar

menyebabkan visualisasi terbaik dari struktur yang diperiksa.

MRI merupakan teknik non invasiv yang lebih sensitif dan spesifik dalam

mendiagnosis dibandingkan dengan USG. MRI semakin menjadi alat diagnostik yang penting

di samping laparoskopi dalam menentukan karakteristik anatomi yang tepat dari sindrom

MRKH.

MRI harus dilakukan jika temuan pada USG tidak dapat disimpulkan atau tidak

lengkap. MRI memungkinkan visualisasi detil dari anaomi pelvis dan morfologi organ genital

interna dan memungkinkan evaluasi akurat adanya aplasia uterus, juga visualisasi kornu


7/10

7

rudimenter dan ovarium. Penentuan panjang segmen yang agenesis dan demonstrasi lokasi

ektopik gonad juga bisa dilakukan dengan MRI.

Aplasia uterus paling baik ditampilkan pada potongan sagital, sedangkan aplasia

vagina paling baik dilihat pada tampilan transversa. Selain itu, MRI dapat digunakan pada

saat yang sama mencari adanya malformasi renal dan skletal. Operasi sebelumnya membuat

susah untuk melakukan interpretasi, oleh karena itu, jika memungkinkan, MRI seharusnya

dilakukan sebelum operasi.

Konsekuensinya, MRI memfasilitasi pendekatan operasi, misal rekonstruksi

vagina. Membedakan sindrom MRKH dengan kelainan Mullerian yang lainnya dan lebih

spesifik lagi malformasi traktus genital distal yang memerlukan strategi pembedahantertentu, tetpai juga perbedaan potensi reproduksi dan dampak psikologis.

POINT PEMBELAJARAN

Sindrom MRKH merupakan salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan amenore

primer dan demonstrasi morfologi vagina, cervix, dan uterus dengan MRI memberikan

kontribusi yang signifikan untuk rencana pengobatan dan managemen pasien. Studi

sonografi sangat berguna untuk mengevaluasi traktus genitourinaria untuk mendiagnosis

adanya kelainan renal. MRI lebih tepat dibandingkan dengan sonografi dan kurang invasiv

dan mahal dibandingkan dengan laparoskopi, yang memberi kontribusi yang signifikan

untuk rencana tatalaksana dan managemen pasien. Meskipun kondisi ini mempunyai

dampak psikologis yang sangat membuat pennderita terpuruk, kelainan anatomi bisa

ditangani dengan pembedahan sehingga memungkinkan fungsi sexual dan reproduksi yang

normal. Oleh karena itu evaluasi yang tepat dan managemen yang tepat pada pasien ini

merupakan suatu kewajiban keharusan.

Penjelasan Gambar

Gambar 1 (atas): 16 gadis 16 tahun dengan sindrom MRKH. USG transabdominal Axial scan

menunjukkan sepertiga inferior dari vagina yang tak berlubang (anak panah putih). Gambartersebut mengkonfirmasi bahwa tidak ada uterus dengan interposisi dengan usus besar.


8/10

8

Gambar 2 (kanan): gadis 16 tahun tanpa adanya servix dan uterus pada sindrom MRKH. MRI

setinggi T2 (a), corobal (b), dan sagital (c). Scan ini mendemosntrasikan tidak adanya uterus

dan servix, dengan agenesis dua pertiga atas vagina. Kandung kemih (yang dilingkari dengan

warna oranye), uretra (warna kuning) bagian bawah vagina (warna merah muda)dan rektum

(warna hijau).

Gambar 3: wanita 16 tahun dengan sindrom MRKH. MRI yang difokuskan setinggi T2

menunjukkan ovarium kiri (anak panah putih) dan kanan (anak panah hitam) dengan ukuran

dan morfologi yang normal tetapi berlokasi di tempat yang lebih tinggi dari lokasi rata-rata.

Tidak adan ligamen utero-ovaria dan ligamentum latum.

Tabel 1: ringkasan sindrom MRKH

Etiologi Penyebab sindrom MRKH tidak diketahui.

Beberapa gen telah diuji untuk

mempelajari kemungkinan etiologi dari

sindrom ini adalah genetik, tetapi tidak ada

faktor tunggal yang berhasil diidentifikasi

sebagai penyebab sindrom ini.

Insiden Sekitar 1:4500 kelahiran bayi perempuan

Rasio jenis kelamin Sindrome hanya terjadi pada wanita

Predileksi usia Malformasi kongenital. Biasanya

takterdeteksi sampai pasien mengeluh

amenore walaupun ditandai dengan tanda-

tanda seksual sekunder

Faktor resiko Masih belum diketahui.

Pengobatan Setelah pengobatan non-opreasi dengan

dilator, dilakukan operasi rekonsttruksi

pada pasien. Managemen juga

mengikutsertakan evaluasi yang


9/10

9

berhubungan dengan kelainan dan

dukungan psikologis

Prognosis Operasi memungkinkan pasien mempunyai

fungsi seksual dan reproduksi yang normal,

Temuan pencitraan USG Pelvis

Agenesis dari uterus atau rudimenter

uterus dengan adanya struktur yang

tubuler. Ovarium secara morfologis dan

ukuran normal.

MRI

Axial plane: adanya kandung kemih dan

rektum tanpa interposisi uterus. Morfologi

ovarium dan kuran ovarium normal.

Potongan sagital: tidak terligat adanya

uterus dan hanya vagina bagian bawah saja

yang terlihat.

Potongan koronal: uterus dan cervix tidak

ada dan agenesis dua pertiga atas vagina

Tabel 2. Diagnosis banding sindrom MRKH

MRKH/MURCS Vaginal

atresia saja

Insensitivias

androgen

Kelainan

WNT4

Vagina bagian atas Tidak ada Bervariasi Tidak ada Tidak ada

Uterus Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada

Gonad Ovarium Ovarium testis Maskulinisasi

Hiperandrogenisme Tidak tidak tidak Ya

Perkembangan

payudara

Nomal Nomal Nomal Nomal

Kariotipe 46, XX 46, XX 46, XY 46, XX

Perkembangan Normal Nomal Nomal Nomal


10/10

10

rambut pubis

diagnosis sindrom mayer

Documents