Diagnosis dan Tata Laksana pada Anemia Hemolitik AutoimunRoswitha Dessyana Sari Gesie-mail : roswithagesi@rocketmail.comMahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jalan Arjuna Utara No. 6 Kebun Jeruk-Jakarta Barat 11510Abstrak

PendahuluanAnemia merupakanmasalah medikyang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia ,disamping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat terutama di negara berkembang. Kelainan ini merupakan penyebab debilitas kronik yang mempunyai dampak besar terhadap kesejahteraan sosial ,ekonomi, serta kesehatan fisik.oleh karena frekuensinya yang demikian sering, anemia terutama anemia ringan seringkali tidak mendapat perhatian dan dilewati oleh para dokter klinik.Anemia secara fungsional didefiniskan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapt memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carryng capacity).1 Anemia diklasifikasikan menurut etopatoliginya ataupun berdasarkan mofologi eritrosit.Gabungan kedua klasifikasi ini sangat bermanfaat unutk diagnosis. Salah satu jenis anemia yang sering terjadi, akan dibahas secara khusus adalah anemia hemolitik. Anemia hemolitik terjadi karena suatu kelainan antibody terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek ( autoimmune hemolytic anemia = AHA/ AIHA) atau karena kerusakn eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untk menggatikannya ( Anemia hemoliti non imun).1

AnamnesisGejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, atau tanpa gejala? Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia? Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten dengan malabsorbsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja gelap, darah per rectal, muntah butiran kopi)? Jika pasien seorang wanita, adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan? Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut. adakah sumber kehilangan darah yang lain?2Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya? Adakah riwayat penyakit kronis (misalnya arthritis rheumatoid atau gejala yang menunjukkan keganasan)? Adakah tanda-tanda kegagalan sumsum tulang (memar, perdarahan, dan infeksi yang tak lazim atau rekuren)? adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada defisiensi vitamin B12 subacutecombined degeneration of the cord [SACDOC])? Adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis (misalnya ikterus, katup buatan yang diketahui bocor)? Adakah riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan penunjang seperti endoskopi gastrointestinal? Adakah disfagia (akibat lesi esophagus yang menyebabkan anemia atau selaput pada esophagus akibat anemia defisiensi Fe)?2Adakah riwayat anemia dalam keluarga? Khususnya pertimbangkan penyakit sel sabit, talasemia, dan anemia hemolitik yang diturunkan. Riwayat berpergian dan pertimbangkan kemungkinaninfeksi parasit (misalnya cacing tambang dan malaria). Obat-obatan tertentu berhubungan dengan kehilangan darah (misalnya OAINS menyebabkan rosi lambung atau supresi sumsum tulang tulang akibat obat sitotoksis).2

Pemeriksaan FisikApakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien sesak napas atau syok akibat kehilangan darah akut? Adakah tanda-tanda anemia? Lihat apakah konjungtiva anemia dan telapak tangan pucat (anemia yang signifikan mungkin timbul tanpa tanda klinis yang jelas). Adakah koilonikia (kuku seperti sendok) atau keilitis angularis seperti yang ditemukan pada defisiensi Fe yang sudah berlangsung lama? Adakah tanda-tanda ikterus (akibat anemia hemolitik)? Adakah bintik-bintik di sirkumoral (sindrom Osler-Weber-Rendu)? Adakah telangiektasia (telangiektasia hemoragik herediter)? Adakah tanda-tanda kerusakan trombosit (misalnya memar, petekie)? Adakah tanda-tanda leukosit abnormal atau tanda-tanda infeksi? Adakah tanda-tanda keganasan? Adakah penurunan berat badan baru-baru ini, massa, jari tabuh, atau limfadenopati? Adakah hepatomegali, splenomegali. atau massa abdomen? Apakah hasil pemeriksaan rectal normal? Adakah darah samar pada feses (faecal occult blood [FOB]? Adakah tanda-tanda neuropati perifer (ini menunjukkan defisiensi vitamin B12 atau folat)?2

Pemeriksaan Laboraturium Pemeriksaan laboratorium merupakan peremirksaan penunjang diagnostik pokok dalam anemia. Ada beberapa pemeriksaan, anrata lain :1. Pemeriksaan penyaring : terdiri dari pengukuran hemoglobin, indeks eritrosit dan hapusan darah tepi. Dari asil nya akan dilihat dan dipastikan jenis morfologik anemia tersbut yang sangat beguna unutk diagnosis2. Pemeriksaan darah seri anemia : meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit dan laju endap darah.Secara umum pada anemia hemolitik akan didapati hasil pemeriksaan darah sebagai berikut : Gambaran peningkatan pemecahan : Bilirubin serum meningkat, tidak terkonjugasi dan terikat pada albumin. Urobilinogen urin meningkat Sterkobilinogen feses meningkat Haptoglobin serum tidak ada (karena haptoglobin menjadi jenuh oleh hemoglobin dan kompleks ini dikeluarkan oleh sel RE). Gambaran peningkatan produksi eritrosit : Retikulositosis Hiperplasia eritroid sumsum tulang Eritrosit yang rusak : Morfologi : mikroferosit, eliptosit, fragmentosit. Fragilitas osmotik, autohemolisis Ketahanan eritrosit memendek (ditunjukkan dari pelabelan 51Cr disertai pemeriksaan lokasi destruksi) Gambaran hemolisis intravaskular : Hemoglobinemia dan hemoglobinuria. Hemosiderinuria Methemalbuminemia3. Pemeriksaan sumsum tulang : untuk memeberikan informasi mengenai hematopiesis . dibutuhkan unutk mendiagnosis bebepara anemia. Sebagai yang mutlak sepet anemia aplastik ,megaloblastik ,serta kelaina hematologik yang dapat mensuspresi sistem eritroid.4. Pemeriksaan khusus. Dikerjakan untuk indikasi khusus. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC ( Total Iron Binding Capacity),saturasi transferin,protoporfirin, eritrosit , feritin serum , reseptor transferin. Anemia megaloblastik : folat serum ,vitamin B12 serum, tes supresideoksiuridin, dan tes schiling. Anemia hemolitik : bilirubin serum,tes Coomb,elektroforesis hemoglobin Anemia anplastik : biopsi sumsum tulang.

Diagnosis Kerja

1. DefenisiAnemia hemolitik imun (autoimmune hemolytic anemia = AIHA/AHA) merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek.2. EtiologiEtiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas,kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance,dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.3. PatologiPerusakan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibody ini terjadi melalui :1. Aktifasi system komplemen.secara keseluruhan aktifasi system komplemen akan menyebabkan hancurnya membrane sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskuler yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuri.System komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur alternative.antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah IgM,IgG1,IgG2,IgG3,IgM disebut sebagai agglutinin tipe dingin,sebab antibody ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah pada suhu dibawah suhu tubuh. Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh.a. Aktivasi komplemen jalur klasik.Reaksi diawali dengan aktivasi C1 suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit. C1 akan berikatan dengan kompleks imun antigen antibody danj menjadi aktif serta mampu mengkatalisis reaksi-reaksi pada jalur klasik. Fragmen C1 akan mengaktifkan C4 dan C2 menjadi suatu kompleks C4b,2b (dikenal sebagai C3 convertase).C4b,2b akan memecah C3 menjadi fragmen C3b dan C3a.C3b mengalami perubahan konformational sehingga mampu berikatan secara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel darah merah berlabel antibody). C3 juga akan membelah menjadi C3d,g,dan C3c. C3c dan C3g akan tetap berikatan pada membrane sel darah merah dan merupakan produk final aktivasi C3.C3b akan membentuk kompleks dengan C4b2b menjadi C4b3b2b (C5 konvertase).C5 convertase akan memecah C5 menjadi C5a (anafilatoksin) dan C5b yang berperan dalam kompleks penghancur membrane. Kompleks penghancur membrane terdiri dari molekul C5b,C6,C7,C8,dan beberapa molekul C9.kompl,eks ini akan menyisip ke dalam membrane sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga permeabilitas membrane normal akan terganggu.air dan ion akan masuk kedalam sel sehingga sel membengkak dan rupture.

b. Aktifasi komplemen jalur alternative.Aktifator jalur alternative akan mengaktifkan C3, dan C3b yang terjadi akan berikatan dengan membrane sel darah merah. Factor B kemudian akan melekat pada C3b , dan oleh D factor B dipecah menjadi Bad an Bb. Bb meruipakan suatu protease serin,dan tetap melekat pada pada C3b.ikata C3Bb selanjutnya akan memecah molekul C3 lagi menjadi C3a dan C3b. C5 akan berikatan dengan C3b dan oleh Bb dipecah menjadi C5a dan C5b.selanjutnya C5b berperan dalam penghancuran membrane.

2. Aktifasi seluler yang menyebabkan hemolisis ekstravaskuler.Jika sel darah disensitasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan dengan komponen komplemen namun tidak terjadi aktivasi komplemen lebih lanjut ,maka sel darah merah tersebut akan dihanmcurkan oleh sel-sel retikuloendotelial..proses immunoadherence ini sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai sel immunoadherence,terutama diperantarai IgG-FcR akan menyebabkan fagositosis.

Pengarah diagnosis 1. Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibody pada eritrosit: Direct Antiglobulin Test (direct Coombs test)Sel eritrosit pasien dicuci dari protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibody monoclonal terhadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama IgG dan C3d.bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG dan C3d bmaka akan terjadi aglutinasi. Indirect antiglobulin test (indirect Coombs test)Untuk memdeteksi autoantibody yang terdapat pada serum. Serum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen. Immunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel-sel reagen,dan dapat dideteksi dengan antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.

Klasifikasi Hemolitik Autoimun1. Anemia Hemolitik Autoimun tipe hangat :a. Gejala dan tanda :Sekitar 70 persen kasus AIHA memiliki tipe hangat,dimana autoantibodi bereaksi secara optimal pada suhu 37 derajat. Kurang lebih 50 persen pasien AIHA tipe hangat disertai pemyakit lain. Onset penyakit tersamar,gejala anemia terjadi perlahan-lahan,ikterik,dan demam Pada beberapa kasus dijumpai perjalanan penyakit mendadak, disertai nyeri abdomen,dan anemia berat. Urin berwarna gelap karena terjadi hemoglobinuria Pada AIHA idiopatik terjadi spenomegali,limfadenopati. Pada pemeriksaan Coomb direct biasanya positif Hemoglobin sering dijumpai di bawah 7 g/dl.a. Terapi : Kortikosteroid 1-1,5 mg/kgBB/hari,bila ada tanda respon terhadap steroid dosis diturunkan tiap minggu sampai mencapai dosis 10-20 mg/hari. Splenektomi.splenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran sel darah merah. Imunosupresi. Azathioprin 50-200 mg/hari (80 mg/m2),siklofosfamid 50-200 mg/hari (60 mg/m2)Terapi lain : Danazol 600-800 mg/hari,biasanya digunakan bersama steroid,apabila terjadi perbaikan,steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danazol diturunkan menjadi 200-400 mg/hari. Terapi transfuse.dilakukan pada kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb