26

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002

Gambaran Klinis dan Laboratoris Diabetes MellitusGambaran Klinis dan Laboratoris Diabetes MellitusGambaran Klinis dan Laboratoris Diabetes MellitusGambaran Klinis dan Laboratoris Diabetes MellitusGambaran Klinis dan Laboratoris Diabetes Mellitustipe-1 pada Anak tipe-1 pada Anak tipe-1 pada Anak tipe-1 pada Anak tipe-1 pada Anak Saat Pertama Kali Datang ke BagianSaat Pertama Kali Datang ke BagianSaat Pertama Kali Datang ke BagianSaat Pertama Kali Datang ke BagianSaat Pertama Kali Datang ke BagianIKA-RSCM JakartaIKA-RSCM JakartaIKA-RSCM JakartaIKA-RSCM JakartaIKA-RSCM Jakarta

Aman B Pulungan, Riza Mansyoer, Jose RL Batubara, Bambang Tridjaja AAP

Diabetes Mellitus tipe-1 merupakan salah satu penyakit kronis yang sampai saat inibelum dapat disembuhkan. Walaupun demikian, berkat kemajuan teknologi kedokterankualitas hidup pasien DM tipe-1 dapat terpelihara. Sebagian besar kasus DM pada anaktermasuk di dalam DM tipe-1, namun sedikit sekali tulisan di Indonesia mengenaikarakteristik klinis dan laboratorium DM tipe-1. Hal ini mengakibatkan banyak tenagamedis yang tidak mengetahuinya sehingga sering sekali salah dalam mendiagnosis pasienDM tipe-1. Pasien DM tipe-1 sebagian besar mempunyai riwayat perjalanan klinis,dengan poliuria, polidipsia, polifagia, dan berat badan yang cepat menurun. Untukmengurangi keterlambatan diagnosis maka kewaspadaan terhadap DM tipe-1 merupakankata kunci. Telah dilakukan penelitian deskriptif retrospektif pada semua pasien DMtipe-1 yang berobat ke Bagian IKA-RSCM antara tahun 1989-1999. Seluruh subyekpenelitian diambil dari catatan medis dan didapat 41 kasus dengan DM tipe-1 dengansebagian besar anak perempuan. Usia terbanyak saat datang pertama kali ke BagianIKA-RSCM pada usia 5-10 tahun (56%). Dari 41 kasus DM tipe-1, hanya 31% yangmempunyai keturunan keluarga DM. Saat datang ke Bagian IKA-RSCM 66% dengankatoasidasis diabetik, 71% menderita gizi kurang dan seluruh pasien datang dengankeluhan poliuria, polidipsia, polifagia dan adanya penurunan berat badan yang progresif.Gangguan kesadaran juga menyertai pasien dengan KAD. Kadar gula darah pasien DMtipe-1 terbanyak antara 300-500 mg/dl (51%). Semua pasien pada saat awal diagnosiskadar HbA1c di atas normal dan C-peptida di bawah normal.

Kata kunci: DM tipe-1, poliuria, polidipsia, polifagia, ketoasidosis diabetik.

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002: 26 - 30

Alamat korespondensi:Dr. Aman B Pulungan, Sp.A(K).Staf Subbagian Endokrinologi. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Jl. Salemba no. 6, Jakarta 10430.Telepon: 021-3100669. Fax.021-390 7743.

D iabetes mellitus (DM) adalah kelainan yangbersifat kronis ditandai dengan gangguanmetabolisme karbohidrat, protein dan lemakyang disebabkan defisiensi insulin baik absolut

dan atau relatif.1 Defisiensi insulin absolut biasanyadidapatkan pada pasien diabetes mellitus tipe-1. Hal inidisebabkan adanya kerusakan sel b pankreas yang progresifsehingga insulin tidak dapat disintesis oleh kelenjarpankreas. Defisiensi insulin relatif ditemukan pada pasien

DM tipe-2 oleh karena pemakaian insulin di dalam tubuhkurang efektif.2 Sebagian besar kasus DM pada anaktermasuk dalam DM tipe-1, yang terjadi akibat suatuproses autoimun yang merusak sel b pankreas sehinggaproduksi insulin berkurang bahkan berhenti. Oleh karenaitu pasien sangat tergantung pada insulin untukkelangsungan hidupnya. Diabetes mellitus tipe-1 inidisebut juga DM tergantung insulin (DMTI).

Klasifikasi DM berdasarkan etiologi mempunyai 4bentuk klinis yaitu DM tipe-1, DM tipe 2, DM tipelain dan gestational diabetes mellitus. DM tipe-1merupakan tipe DM terbanyak pada anak dandidapatkan di berbagai negara termasuk Indonesia.Karakteristik DM tipe-1 mempunyai kadar insulinendogen yang rendah sehingga pasien sangat tergantung

sonyHighlight

sonyHighlight

sonyHighlight

27

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002

pada insulin eksogen.1 Data dari Bagian Ilmu KesehatanAnak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSCipto Mangunkusumo (IKA FKUI-RSCM) dari tahun1973-1988 didapatkan 28 pasien DM tipe-1 denganusia terbanyak 6-10 tahun, anak perempuan mempunyaiproporsi 3 kali lebih banyak dari anak lelaki.3

Sampai saat ini melalui penelusuran kepustakaansedikit sekali tulisan di Indonesia mengenai karakteristikklinis dan laboratorium DM tipe-1. Hal ini meng-akibatkan banyak tenaga medis yang tidak me-ngetahuinya sehingga sering sekali salah dalammendiagnosis pasien DM tipe-1. Gambaran klinis yangkhas pada DM tipe-1 berupa poliuria, polidipsi, polifagiadan adanya penurunan berat badan yang progresif seringterlupakan. Dengan demikian tindakan yang diberikanpada pasien tersebut tidak adekuat, sehingga pasientersebut mengalami hiperglikemi kronis dan akhirnyajatuh dalam komplikasi yang berat seperti ketoasidosisdiabetik (KAD), gangguan pertumbuhan dan kom-plikasi kronis lainnya berupa retinopati diebetika,nefropati diabetika, neuropati diabetika dan se-bagainya.4,5 Selain itu masyarakat masih banyak yangkurang percaya ada DM pada anak, barulah setelahanaknya dirawat dengan komplikasi akut seperti KADmereka menyadarinya. Gambaran klinis yang tidak khasperlu diperhatikan dan ditelusuri lebih lanjut untuk lebihmenajamkan diagnosis seperti cepat lelah, kesemutanatau kejang otot kaki. Gangguan kesadaran dan asidosismetabolik selalu bermanifestasi bila pasien datangdengan komplikasi KAD.4Pemeriksaan laboratoriumdarah perlu dikerjakan untuk menegakkan diagnosispasti DM tipe-1. Pemeriksaan kadar gula darah, darahperifer lengkap, HbA1c, C-peptida, dan bila pasienmenderita KAD diperiksa juga analisis gas darah, ureumdan kreatinin, serta elektrolit darah.4

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahuigambaran klinis dan laboratorium DM tipe-1 padaanak saat pertama kali datang ke Bagian IKA-RSCM.Dengan penelitian ini data yang tersajikan dapatdipakai oleh tenaga medis yang bekerja di klinikterdepan pelayanan kesehatan dalam mendiagnosis danmenatalaksana DM tipe-1 dengan baik.

Metoda Penelitian

Penelitian ini bersifat deskriptif retrospektif. Subyekadalah semua pasien DM tipe-1 yang berobat ke BagianIKA-RSCM antara tahun 1989-1999.

Hasil Penelitian

Seluruh subyek penelitian antara tahun 1989-1999berjumlah 41 catatan medis pasien DM tipe-1 dengan16 anak lelaki dan 25 anak perempuan. Saat diagnosisDM tipe-1 ditegakkan (saat datang ke Bagian IKA-RSCM) terbanyak pada kelompok usia 5-10 tahunyaitu 23 kasus (56%) (gambar 1)

Dari 41 kasus DM tipe-1, 31% mempunyairiwayat keturunan keluarga DM dan 69% tidakmempunyai riwayat keturunan keluarga DM. Saatdatang ke Bagian IKA-RSCM 66% dengan KAD, 20%pasca KAD (pasien menderita KAD bukan di RSCM),dan 14% tidak menderita KAD. Tujuh puluh satupersen menderita gizi kurang dan 29% dengan gizibaik (Gambar 1, 2, 3 dan 4).

05

1015

20

2530

3540

45

Kasus

0-10th Total

Usia

Lelaki

Perempuan

Total

Gambar 1. Sebaran umur pasien saat diagnosis DMTI

DM keluarga (-) (69%)

DM keluarga (+) 31%

DM keluarga (+)

DM keluarga (-)

Gambar 2. Sebaran adanya riwayat DM dalam keluarga pada41 pasien DM tipe-1

Sebaran pasien

66%14%

20%

KAD

Non KAD

Pasca KAD

Gambar 3. Sebaran keadaan 41 pasien saat datang ke bagianIKA-RSCM

sonyHighlight

sonyHighlight

sonyHighlight

sonyHighlight

28

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002

Seluruh pasien DM tipe-1 datang dengan keluhanpoliuria, polidipsi, polifagia dan adanya penurunanberat badan progresif. Gangguan kesadaran dan asidosismetabolik menyertai pasien dengan KAD. Sedangkansebagian kecil disertai dengan cepat lelah/lemah(Gambar 5)

Kadar gula darah pasien DM tipe-1 saat datangpertama kali ke Bagian IKA-RSCM (Gambar 6)terbanyak antara 300-500mg/dl (51 kasus), lebih dari500 mg/dl (37 kasus), antara 200-300 mg/dl sebanyak12 kasus. Terhadap kadar kolesterol, HbA1c dan C-peptida dipergunakan kadar median karena distribusike-5 variabel ini tidak normal. Tabel 1 memperlihatkanrentang dan median pemeriksaan kadar kolesterol,HbA1c dan C-peptida.

Pembahasan

Penelitian ini menggunakan desain deskriptif

retrospektif untuk mengetahui gambaran klinis danlaboratorium DM tipe-1 pada anak saat datangpertama kali ke Bagian IKA-RSCM. Dengan desainseperti ini kami menyadari adanya keterbatasan yaitutidak dapat diambil kesimpulan yang pasti adanyahubungan variabel yang diteliti dengan terjadinya DMtipe-1.

Riwayat DM keluarga, umur dan jeniskelamin

Dalam kurun waktu antara tahun 1989-1999 terdapat41 pasien DM tipe-1 yang terdiri dari 16 anak lelaki(39%) dan 25 anak perempuan (61%) dengan 6pasien berusia kurang dari 5 tahun, 23 pasien usia 5-10 tahun dan 12 pasien usia lebih dari 10 tahun.Proporsi anak perempuan hampir 2 kali lebih banyakdari anak lelaki dan usia terbanyak terdapat antara 5-10 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian Assin dkkbahwa anak perempuan lebih banyak dari anak lelakidengan usia terbanyak 6-10 tahun.3 Di AmerikaSerikat angka kejadian terbanyak pada rentang usia9-12 tahun dan anak perempuan dua kali lebihbanyak dari anak lelaki.6 Pada penelitian ini didapatriwayat DM keluarga pada 31% pasien. Faktorgenetik dan lingkungan sangat berperan padaterjadinya DM tipe-1. Dari kepustakaan di-kemukakan walaupun hampir 80% kasus DM tipe-1 baru tidak mempunyai riwayat keluarga denganpenyakit serupa, faktor genetik diakui berperan dalampatogenesis DM tipe-1. Faktor genetik dikaitkandengan pola HLA tertentu, tetapi sistem HLA bukanmerupakan satu-satunya faktor susceptibility geneatau faktor kerentanan. Diperlukan suatu faktor yangberasal dari lingkungan seperti infeksi virus, toksin,untuk memicu gejala klinis DM tipe-1 yang rentan.Namun didapatkan bahwa gen HLA yang berkaitandengan kejadian DM lebih sering ditemukan padapasien yang terdiagnosis saat dewasa.7,8

Tabel 1. Sebaran median kadar kolesterol,HbA1c dan C-peptida pasien DM tipe-1

Serum Median Rentang

Kolesterol (mg/dl) 186 115-253HbA1c (%) 10,6 7,0-17,0C-pept (ng/ml)

29

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002

Gambaran klinis dan laboratoris

Gambaran klinis

Dari gambaran klinis terlihat bahwa poliuria, polidipsi,polifagia dan penurunan berat badan terjadi padaseluruh pasien DM tipe-1. Hal ini sesuai dengankepustakaan bahwa ke empat gejala klinis ini hampirterjadi pada seluruh pasien DM tipe-1.4,6 Gejala klinislain cepat lelah pada 30 (75,6%) kasus. Dibandingdewasa, DM pada anak mempunyai gambaran klinisyang lebih akut, lebih berat dan tergantung insulin.

Defisiensi insulin pada DM tipe-1 akan mengu-rangi ambilan glukosa oleh otot, jaringan lunak,jaringan splanikus dan akan terjadi peningkatanglikogenolisis dan glukoneogenesis. Kadar gula darahakan meningkat dan mengakibatkan peningkatanosmolalitas cairan ekstra selular. Peningkatanosmolalitas yang melebihi ambang batas ginjal akanmenyebabkan glukosa dikeluarkan melalui urin.Glukosa yang ada akan menarik air dan elektrolit lainsehingga pasien mengeluh sering kencing ataupoliuria. Dengan demikian tubuh akan selalu dalamkeadaan haus dan mengakibatkan banyak minum(polidipsia).4,6 Polifagia disebabkan glukosa di dalamdarah tidak dapat dipakai pada jaringan-jaringanperifer sehingga tubuh akan kekurangan glukosa(proses kelaparan starvation) yang menyebabkanpasien banyak makan. Selain itu defisiensi insulinpada pasien DM tipe-1 juga mengakibatkanberkurangnya ambilan asam amino dan sintesisprotein, sehingga pemenuhan nitrogen otot kurang.Katabolisme protein juga meningkat, sehingga secaraklinis massa otot dijaringan perifer berkurangmengakibatkan penurunan berat badan. Glukosayang tidak terpakai di sel atau jaringan perifermengakibatkan tubuh akan lemah dan kurangaktivitas.4 Pada keadaan seluruh kasus KAD 27 kasusmempunyai gejala sesak nafas dan penurunankesadaran. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwapada keadaan KAD selalu bermanisfestasi adanyapenurunan kesadaran dan asidosis metabolik. Pasienpada umumnya datang dengan ketoasidosis karenaketerlambatan diagnosis.

Gambaran laboratoris

Hiperglikemia dijumpai pada seluruh pasien DMtipe-1. Kadar glukosa darah terbanyak dijumpai

antara 300-500 mg/dl pada 21 kasus (51,2%), lebihdari 500 mg/dl pada 15 (36,5%) kasus dan antara200-300 mg/dl pada 5 (12,3%) kasus. DiagnosisDM sudah dapat ditegakkan bila memenuhi salahsatu kriteria, yaitu bila ditemukan gejala klinispoliuria, polidipsia, polifagia, berat badan menurun,dan kadar glukosa darah sewaktu lebih dari 200 mg/dl; atau bila asimptomatis, maka kadar glukosa darahsewaktu harus lebih 200 mg/dl atau kadar guladarah puasa lebih tinggi dari normal atau dengantes toleransi glukosa kadar glukosa darah puasa>140mg/dl.9 Untuk menilai sebaran kadar,kolesterol, HbA1c, dan C-peptida dipergunakankadar median karena distribusi ketiga variable initidak normal.

Kadar hemoglobin glikosilat (HbA1c) pasien DMtipe-1 yang diperiksa hanya 24 pasien dengan semuakasus di atas nilai normal (normal 4,5-6,3), rentangpenelitian ini 7,0-17,0 %. Hasil ini sesuai denganperjalanan DM tipe-1 yang mana pada awal diagnosiskadar HbA1c seharusnya di atas normal.6-8 HbA1cakan meningkat bila telah terjadi proses glikosilasi nonenzimatik dari hemoglobin. Proses ini mempunyaidua fase yaitu fase awal dan fase lanjut. Pada fase awalglukosa bereaksi dengan protein membentuk basa yangkemudian membentuk aldimin. Reaksi ini bersifatreversibel. Pada fase lanjut glikosilasi non enzim terjadipada tingkat jaringan. Reaksi ini bersifat ireversibelsehingga nilai tidak berkurang meskipun kadar glukosadarah menjadi normal.6,9.10.

Sebaran median kadar kolesterol pada penelitianini adalah 186 mg/dl (rentang 115-253 mg/dl). Nilainormal kadar kolesteol adalah < 200 mg/dl. Padapasien DM tipe-1 dilaporkan adanya perbedaankadar kolesterol pada pasien pubertas dan pasienprapubertas. Kadar kolesterol biasanya lebih tinggipada pasien DM tipe-1 selama masa pubertas.9 Padapenelitian ini walaupun kelompok umur pasienterbanyak pada kelompok umur 5-10 tahun, namunhasil kadar kolesterol ini tidak dapat dihubungkandengan umur, karena tidak semua pasien diperiksakadar kolesterolnya pada awal diagnosis.

Sebaran median kadar C-peptida adalah

30

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002

Kesimpulan

Semua pasien DM tipe-1 anak yang datang pertamakali ke Bagian IKA-RSCM mempunyai gejala klinispoliuria, polidipsi, polifagia dan penurunan beratbadan. Usia terbanyak terdapat antara 5-10 tahun danproporsi anak perempuan lebih banyak dari pada anaklaki-laki. Kurang dari separuhnya mempunyai riwayatDM dalam keluarga. Hampir dua pertiga pasien datangdengan KAD, gizi kurang dan kadar gula darah lebihdari 300 mg/dl. Semua pasien kadar HbA1c di atasnilai normal dan C-peptida di bawah nilai normal.

Daftar Pustaka

1. World Health Organization. Prevention of diabetesmillitus. WHO Tech Rep Ser, Geneva:1994.

2. Andi Wijaya. Pemeriksaan laboratorium untuk diagno-sis dan pengelolaan diabetes militus. Prodia DiagnosticEducational Services 1997; 1:1-16.

3. Sutan Assin M, Rukman Y, Batubara JR.Childhood on-set of diabetes mellitus report on hospital cases. PediatrikIndonesia 1990; 30:209-12.

4. Arslanian S, Becker D, Drash A. Diabetes mellitus inthe child and adolescents. Dalam: Kappy MS. BlizzardRM, Migeon CJ, penyunting.The diagnosis and treat-ment of endocrine disorders in childhood and adoles-cence; edisi ke-4. Illinois:Charles C.Thomas,1994; 961-1024.

5. Hershman JM. Dalam: Alexander Mandle, PriscilaWhate, Penyunting. Diabetes mellitus. Joslin S Endo-crine pathophysiology a patient oriented approach. Phila-delphia: Lea and Febiger,1977; 207-43.

6. Travis LB, Brouhard BH,Schreneir BJ. The Clinical Dis-ease. Dalam: Travis LB, Brouhard BH,Schreneir BJ.Penyunting. Diabetes mellitus in children and adoles-cents. Philadelphia: WB Saunders Company,1987; 18-72.

7. Tridjaya B, Batubara J.R., penyunting. Konsensusnasional pengelolaan diabetes mellitus tipe-1 di Indone-sia. UKK Endokrinologi IDAI. Jakarta 2000.

8. Komulainen J, Kulmala P, Savola K. Clinical autoim-mune, and genetic characteristic of very young childrenwith type 1 diabetes. Diabetes care 1999; 22:1950-4.

9. Goldstein DE, Parker M, England JD dkk.Clinical ap-plication of glycosilated hemoglobon measurements.Diabetes 1982; 31:70-8.

10. Nathan DM, MC Kitrick C, Larkin M dkk. Gltcemiccontrol in diabetes mellitus: have changes in therapymade a difference. Am J Med 1996; 100:157-63.