DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus, suatu penyakit kronik yang ditandai dengan kekurangan insulin baik

relative maupun absolute yang mengakibatkan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein

terganggu. Diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit yang paling banyak dan paling

sering dijumpai pada manusia, dimana sebagian dari penderita tersebut tidak sadar maupun tidak

terdiagnosa bahwa telah menderita penyakit tersebut hingga muncul gejala-gejala yang lebih

spesifik.

Klasifikasi diabetes mellitus yang dianjurkan oleh PERKENI (Perkumpulan

Endokrinologi Indonesia) adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM menurut American

Diabetes Association (ADA) 1997 adalah sebagai berikut.

1) Diabetes melitus tipe I

Tipe ini, tubuh tidak dapat memproduksi insulin, sehingga tergantung pada insulin.

diabetes mellitus tipe 1 ini dapat muncul pada masa kanak-kanak dan remaja. Tipe ini dapat

muncul pada umur yang lebih tua yang disebabkan karena kerusakan pankreas oleh karena

alcohol, penyakit, operasi pankreas atau kegagalan progresif dari sel beta pankreas.

2) Diabetes Melitus tipe II

Dikenal dengan nama Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), yang

disebabkan oleh kombinasi dari pada insufisiensi sel β pankreas dan resistensi insulin dalam

jaringan, terutama didalam otot skeletal dan sel-sel hepar.

3) Diabetes Melitus tipe lain

Ada beberapa tipe diabetes yang lain seperti defek genetik fungsi sel beta, defek

genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, karena obat atau zat kimia,

infeksi, sebab imunologi yang jarang dan sindroma genetik lain yang berkaitan dengan

diabetes mellitus. Diabetes Melitus Gestasional

Tipe ini timbul pada wanita hamil yang kemudian gejala menghilang setelah

melahirkan bayi biasanya dengan berat badan yang lebih besar dibanding dengan bayi lain

pada umumnya. Wanita yang telah menderita Gestasional Diabetes Mellitus meningkatkan

faktor resiko untuk terjadinya diabetes mellitus tipe II.

KOMPLIKASI DIABETES MELLITUS

Komplikasi diabetes mellitus berhubungan dengan terjadinya hiperglikemia dan

perubahan patologis pada sistem pembuluh darah dan sistem saraf perifer. Perubahan patologis

pada sistem pembuluh darah dan sistem saraf perifer, dapat berupa microangiopathy dan

macroangiopathy. Kedua kelainan pada pembuluh darah ini merupakan salah satu penyebab

yang paling sering dijumpai dalam komplikasi diabetes mellitus.

1) Komplikasi Akut

a. Hipoglikemia

Dimana kadar gula darah < 60 mg/ dl dan merupakan komplikasi yang

biasa dari diabetes yang menggunakan insulin. Hipoglikemia dapat disebabkan

oleh perasaan lapar yang tinggi, diikuti dengan iritabilitia, takikardia, palpitasi,

keringat dingin, pengurangan kemampuan mental dan diikuti dengan kegelisahan

dan koma jika tidak dirawat.

b. Diabetik Ketoasidosis

Simtom meliputi demam, malaise, sakit kepala, mulut kering, poliuria,

polidipsia, nausea, vomitus, sakit perut dan lesu.

c. Hipersomolar hiperglikemia non ketotik sindrom

Kondisi akut dari hiperglikemia (lebih cair 600 mg/dl) dengan tidak

adanya keton ditemukan pada diabetes mellitus tipe II, penderita memerlukan

terapi insulin dan cairan untuk menyempurnakan perawatan.

2) Komplikasi Kronis

a. Diabetik retinopati

Rusaknya pembuluh darah pada retina yang merupakan jaringan sensitif

cahaya di belakang mata yaitu berperan mengartikan cahaya kedalam impuls

elektrik yang diinterpretasikan sebagai penglihatan oleh otak.

b. Katarak

Katarak adalah kristalisasi lensa yang opak sebagai hasil dari pengaburan

penglihatan normal. Penderita diabetes dua kali lebih besar terkena katarak

dibandingkan dengan yang non diabetes. Katarak cenderung berkembang pada

usia pertengahan.

c. Glaucoma

Penyakit ini timbul ketika terjadi peningkatan tekanan cairan didalam

mata yang memicu terjadinya kerusakan saraf mata secara progresif. Penderita

orang dengan diabetes 2 kali lebih besar keyakinan terkena glaucoma

dibandingkan dengan yang non diabetes.

d. Diabetic neuropati

Kerusakan saraf dengan karakteristik sakit dan kelemahan pada kaki

sehingga kehilangan atau penurunan sensasi di kaki, dan pada beberapa kasus

terjadi pada tangan. Tanda awal dari penyakit ini adalah kekakuan, sakit, atau

perasaan geli pada kaki dan tangan.

e. Diabetik nefropati

Merupakan stadium akhir dari penyakit ginjal. Setelah mengidap diabetes

selama 15 tahun, satu sampai tiga orang penderita tipe 1 diabetes mellitus

berkembang menjadi penyakit ginjal. Diabetes merusak pembuluh darah kecil di

ginjal sehingga mengurangi kemampuannya untuk menyaring kotoran yang

kemudian diekresikan melalu urin. Penderita dengan gangguan ginjal harus

melakukan transplantasi ginjal atau cuci darah.

f. Stroke

Tekanan darah tinggi adalah faktor resiko utama, merokok, dan tingginya

tingkat kolesterol LDL yang tinggi adalah sebagai penyebab lainnya.

g. Penyakit kardiovaskular

Penyakit kardiovaskular adalah komplikasi yang biasa terlihat pada

penderita diabetes. Arterosklerosis adalah terpenting dari semua komplikasi

kronis karena merupakan 80 % dari penyebab kematian penderita diabetes.

Beberapa diantaranya adalah :

h. Penyakit jantung koroner .

Merupakan perkembangan dari arterosklerosis di dalam arteri jantung

yang merupakan hasil dari obstruksi aliran darah ke otot jantung. Pengurangan

dari hiperlipidemia oleh kontrol glikemik yang baik membatasi komplikasi.

i. Akut miokardial infarksi

Diabetes meningkatkan resiko infarksi berulang sebanyak 100% dan

penyebab kematian jantung tiba-tiba 100-200%. Penderita yang selamat akan

mengalami kehilangan masa otot yang besar, sehingga dapat menyebabkan

Congestive Heart Failure (CHF) kronik, insiden meningkat 600% pada pria dan

950% pada wanita dengan diabetes dibandingkan dengan yang non diabetes.

j. Penyakit vaskular perifer

Penyakit ini 4 kali lebih besar dibanding yang non diabetes. Disebabkan

oleh ulser yang tidak dirawat, sakit, dan amputasi pada orang dengan atau tanpa

diabetes. Faktor resiko meliputi hipertensi, merokok, hiperlipidemia, obesitas, dan

riwayat keluarga.

k. Komplikasi dental

Dihubungkan dengan kontrol glikemik yang buruk. Beberapa diantaranya

adalah penyakit periodontal, xerostomia dan infeksi.

1) DIABETES MELLITUS TIPE II

a) Definisi

Diabetes mellitus tipe-II dikenal sebagai diabetes mellitus pada orang dewasa,

biasanya muncul setelah umur diatas 35 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi karena

adanya perubahan pada sel pankreas dalam menghasilkan insulin yang disertai adanya

perubahan struktur molekuler pada membran reseptor insulin, sehingga insulin tidak

dapat bekerja dengan baik. Insulin adalah hormon yang dihasilkan oleh sel-sel khusus

(sel beta) dari pankreas, selain membantu glukosa memasuki sel-sel, insulin juga

penting dalam mengatur peningkatan glukosa dalam darah. Setelah makan, kadar

glukosa darah akan meningkat dan untuk mengatasi peningkatan kadar glukosa,

biasanya pankreas melepaskan lebih banyak insulin ke dalam aliran darah untuk

membantu glukosa memasuki sel-sel dan menurunkan kadar glukosa darah setelah

makan. Ketika kadar glukosa darah diturunkan, maka pelepasan insulin dari pankreas

dihentikan. Ini dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia).

b) Etiopatogenesis

Diabetes mellitus tipe II juga disebut sebagai Non-Insulin Dependent Diabetes

Mellitus (NIDDM), atau orang dewasa diabetes mellitus (AODM). Pada diabetes

mellitus tipe II, insulin diproduksi, tetapi tidak dapat digunakannya secara adekuat,

terutama pada pasien yang mengalami resistensi insulin. Pada beberapa kasus,

biasanya insulin diproduksi cukup banyak, hanya kemudian menjadi masalah ketika

sel-sel tubuh seperti sel lemak dan sel otot kurang peka terhadap insulin.

Diabetes mellitus tipe II dapat disebabkan berkurangnya insulin yang

dihasilkan dari beta sel dan merupakan faktor utama diabetes mellitus tipe II yang

pada akhirnya memerlukan terapi insulin. Hati pada pasien diabetes mellitus akan

terus memproduksi glukosa melalui proses yang disebut glukoneogenesis meskipun

kadar glukosa sudah meningkat.

Pada keadaan diabetes mellitus tipe II, jumlah insulin bisa normal, bahkan

lebih banyak, tetapi jumlah reseptor insulin dipermukaan sel kurang. Pada diabetes

mellitus tipe II juga bisa ditemukan jumlah insulin cukup atau lebih tetapi kualitasnya

kurang baik, sehingga gagal membawa glukosa masuk ke dalam sel. Di samping

penyebab di atas, diabetes mellitus juga bisa terjadi akibat gangguan transport

glukosa di dalam sel sehingga gagal digunakan sebagai bahan bakar untuk

metabolisme energi.

c) Tanda dan Gejala Umum

Adanya penyakit diabetes ini pada awalnya seringkali tidak dirasakan dan

tidak disadari oleh penderita. Beberapa keluhan dan gejala yang perlu mendapat

perhatian ialah:

i) Keluhan Klasik :

(1) Penurunan berat badan (BB)

Penurunan BB yang berlangsung dalam waktu relatif singkat harus

menimbulkan kecurigaan. Hal ini disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat

masuk ke dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk

menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup, sumber tenaga terpaksa

diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot. Akibatnya penderita

kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi kurus.

(2) Poliuria

Poliuria adalah volume urin yang banyak dalam periode tertentu

karena, kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak kencing.

Kencing yang sering dan dalam jumlah banyak akan sangat mengganggu

penderita, terutama pada waktu malam hari.

(3) Polidipsia

Rasa haus amat sering dialami oleh penderita karena banyaknya cairan

yang keluar melalui kencing. Keadaan ini justru sering disalahtafsirkan

dengan menyebabkan rasa haus karena udara yang panas atau beban kerja

yang berat sehingga untuk menghilangkan rasa haus itu penderita banyak

minum.

(4) Polifagia

Kalori dari makanan yang dimakan, setelah dimetabolisasikan menjadi

glukosa dalam darah tidak seluruhnya dapat dimanfaatkan, penderita selalu

merasa lapar.

ii) Keluhan lain

(1) Gangguan saraf tepi / kesemutan

Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada kaki di

waktu malam, sehingga menganggu tidur.

(2) Gangguan penglihatan

Pada fase awal penyakit diabetes sering dijumpai gangguan

penglihatan yang mendorong penderita untuk mengganti kacamatanya

berulang kali agar ia tetap dapat melihat dengan baik.

(3) Gatal / Bisul

Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah kemaluan atau

daerah lipatan kulit seperti ketiak dan dibawah payudarah. Sering pula

dikeluhkan timbulnya bisul dan luka lama sembuhnya. Luka ini dapat timbul

akibat hal yang sepele seperti luka lecet karena sepatu atau tertusuk peniti.

(4) Gangguan Ereksi

Gangguan ereksi ini menjadi masalah tersembunyi karena sering tidak

secara terus terang dikemukakan penderitanya. Hal ini terkait dengan budaya

masyarakat yang masih merasa tabu membicarakan masalah seks, apalagi

manyangkut kemampuan atau kejantanan seseorang.

(5) Keputihan

Pada wanita, keputihan dan gatal merupakan keluhan yang sering

ditemukan dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan.

d) Diagnosa

Diagnosis diabetes mellitus dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika

keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200mg/dL

sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes mellitus. Kedua, dengan

pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh

pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis diabetes

mellitus.

Pada penderita diabetes melitus yang tidak terkontrol, atau penderita yang

tidak mau berkerjasama akan timbul manifestasi oral yang berupa xerostomia,

sindroma mulut terbakar, meningkatnya insidensi dan keparahan penyakit

periodontal, perubahan flora rongga mulut yang didominasi oleh jamur kandida

albikans dan luka bekas pencabutan gigi yang tidak sembuh-sembuh.

e) Perawatan

Diabetes mellitus bukan merupakan penyakit yang dapat disembuhkan, dan

terapi yang dilakukan adalah dengan tujuan untuk menormalkan kadar gula darah,

untuk mencegah terjadinya komplikasi dari penyakit diabetes mellitus tersebut.

Pengelolaan diabetes mellitus tipe II ini dimulai dengan:

i) Pengaturan makan (diet) dan latihan jasmani

Pengaturan makan (diet) dan latihan jasmani selama beberapa waktu(2-4

minggu) tujuannya untuk mengendalikan kadar glukosa dalam darah. Setiap

makanan yang mengandung karbohidrat(khususnya gula) merupakan hal yang

paling beresiko meningkatkan kadar gula darah.

ii) Intervensi farmakologis

Apabila kadar glukosa darah belum mencapai batas normal, dilakukan

intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan

insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau

langsung kombinasi, sesuai indikasi. Intervensi farmakologis ditambahkan jika

sasaran glukosa darah belum tercapai dengan pengaturan makan dan latihan

jasmani dan terbagi atas tiga yaitu:

(1) Obat hipoglikemik oral (OHO)

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan : Pemicu

sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid, penambahan

sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion, penghambat

glukoneogenesis (metformin), penghambat absorpsi glukosa : penghambat

glukosidase alfa.

(2) Terapi insulin

Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial.

Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang fisiologis.

Terapi insulin dapat diberikan secara tunggal (satu macam) berupa :

insulin kerja cepat (rapid insulin), kerja pendek (short acting), kerja

menengah (intermediate acting), kerja panjang (long acting) atau insulin

campuran tetap (premixed insulin).

Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan

pasien dan respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah harian.

(3) Terapi Kombinasi.

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah,

untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar

glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila

diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO

sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi, harus dipilih dua macam obat dari

kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar

glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO dari

kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien

yang disertai dengan alasan klinik di mana insulin tidak memungkinkan untuk

dipakai dipilih, terapi dengan kombinasi tiga OHO. Untuk kombinasi OHO

dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin

basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada

malam hari menjelang tidur.

Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh

kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis

awal insulin kerja menengah adalah 6-10 unit yang diberikan sekitar jam

22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar

glukosa darah puasa keesokan harinya. Bila dengan cara seperti di atas kadar

glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka obat hipoglikemik

oral dihentikan dan diberikan insulin saja.

iii) Pengetahuan tentang pemantauan mandiri

Pengetahuan tentang pemantauan mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia

dan cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien, sedangkan pemantauan

kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan

khusus.

Diabetes mellitus tipe II umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan

perilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdaya penyandang diabetes

memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan

mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapai

keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprenhensif dan

upaya peningkatan motivasi.

iv) Terapi Gizi Medis (TGM)

Terapi Gizi Medis (TGM) merupakan bagian dari penatalaksanaan

diabetes secara total. Kunci keberhasilan TGM adalah keterlibatan secara

menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain dan

pasien itu sendiri). Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TGM sesuai

dengan kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi. Prinsip pengaturan makan

pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat

umum yaitu makanan seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi

masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya

keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan.

v) Kegiatan jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali

seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam

pengelolaan diabetes mellitus tipe II. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke

pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani

selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan

memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa

darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat

aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan

jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Untuk

mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara

yang sudah mendapat komplikasi diabetes mellitus dapat dikurangi. Hindarkan

kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan.

Manifestasi Oral Penyakit Diabetes Mellitus Tipe II

Pada penderita diabetes mellitus dapat dilihat adanya manifestasi dalam rongga mulut

penderita, misalnya ginggivits dan periodontitis, disfungsi kelenjar saliva dan xerostomia, infeksi

kandidiasis, sindroma mulut terbakar serta terjadinya infeksi oral akut.

1) Gingivitis dan periodontitis

Gingivitis merupakan inflamasi pada gusi yang mudah untuk disembuhkan,

dimana pada jaringan ginggiva terlihat kemerah-merahan disertai pembengkakan dan bila

disikat dengan sikat gigi akan berdarah. Gingivitis akan menimbulkan terbentuknya

periodontal pocket disertai adanya resorpsi tulang, sehingga gigi goyang dan akhirnya

tanggal.

2) Xerostomia dan disfungsi kelenjar saliva

Hiperglikemia mengakibatkan meningginya jumlah urin sehingga cairan dalam

tubuh berkurang dan sekresi saliva juga berkurang. Dengan berkurangnya saliva, dapat

mengakibatkan terjadinya xerostomia. Dalam rongga mulut yang sehat, saliva

mengandung enzim-enzim antimikroba, misalnya : Lactoferin, perioxidase, lysozyme dan

histidine yang berinteraksi dengan mukosa oral dan dapat mencegah pertumbuhan

kandida yang berlebihan.Pada keadaan dimana terjadinya perubahan pada rongga mulut

yang disebabkan berkurangnya aliran saliva, sehingga enzim-enzim antimikroba dalam

saliva tidak berfungsi dengan baik, maka rongga mulut menjadi rentan terhadap keadaan

mukosa yang buruk dan menimbulkan lesi-lesi yang menimbulkan rasa sakit. Pasien

diabetes mellitus yang mengalami disfungsi kelenjar saliva juga dapat mengalami

kesulitan dalam mengunyah dan menelan sehingga mengakibatkan nafsu makan

berkurang dan terjadinya malnutrisi.

3) Infeksi kandidiasis

Kandidiasis oral merupakan infeksi bakteri oportunistik yang terjadi dalam

keadaan hiperglikemia karena keadaan tersebut dapat menyebabkan terjadinya disfungsi

aliran saliva karena adanya kehilangan cairan dari tubuh dalam jumlah yang banyak,

sehingga aliran saliva juga berkurang. Selain itu, juga menyebabkan komplikasi berupa

microangiopathy yang paling sering muncul pada penderita diabetes mellitus terkontrol

atau tidak terkontrol. Oleh itu, Kandidiasis dapat ditemukan pada penderita diabetes

mellitus bila didukung berbagai faktor yang ada pada penderita diabetes mellitus, seperti

terjadinya defisiensi imun, berkurangnya aliran saliva, keadaan malnutrisi dan pemakaian

gigi tiruan dengan oral hygiene yang buruk.

4) Sindroma mulut terbakar

Pasien dengan sindroma mulut terbakar biasanya muncul tanpa tanda-tanda klinis,

walaupun rasa sakit dan terbakar sangat kuat. Pada pasien dengan diabetes mellitus tidak

terkontrol, faktor yang menyebabkan terjadinya sindroma mulut terbakar yaitu berupa

disfungsi kelenjar saliva, kandidiasis dan kelainan pada saraf. Adanya kelainan pada saraf

akan mendukung terjadinya gejala-gejala paraesthesias dan tingling, rasa sakit / terbakar

yang disebabkan adanya perubahan patologis pada saraf-saraf dalam rongga mulut.

5) Infeksi oral akut

Pada penderita diabetes mellitus dapat menyebabkan banyak komplikasi lain yang

masih belum dijumpai, hal ini memungkinkan terjadinya mekanisme patogen yang

berhubungan dengan infeksi-infeksi periodontal yang berperan penting dalam

perkembangan infeksi.