STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

I. IDENTITASNama : Ny.AJenis Kelamin : PerempuanUmur : 44 tahunPekerjaan : IRTPendidikan : SMPAgama : IslamStatus Pernikahan : MenikahSuku bangsa : SundaAlamat : Sukasari-TangerangNo.RM : 670569Tanggal Masuk RS : 23 Desember 2010

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Muntah-muntah sejak + 3 hari SMRS

B. Keluhan Tambahan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak + 3 hari SMRS. Muntah

sebanyak kira-kira ½ botol aqua, berisi cairan dan makanan, serta tidak bercampur

dengan darah. Pasien sering telat makan. Pasien lebih suka makan yang pedas.

Perut dirasakan lebih enak bila ada makanan. BAB lancer, tidak diare dan tidak

sulit. BAK tidak ada keluhan. Pasien sering merasa cepat haus, lapar dan banyak

BAK. Pasien menggunakan obat glibenklamid sejak 8 tahun terakhir

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+), Diabetes Melitus (+), Penyakit Jantung (-), Riwayat maag (+).

1

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Penyakit Jantung (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4M6V5 = 15

Sikap : Berbaring

Koperasi : Kooperatif

BB :

TB :

IMT :

Keadaan Gizi :

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 110 x/menit

Suhu : 36,8 0C

Pernapasan : 20 x/menit

B. Keadaan Lokal

Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)

Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor ϕ3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga : Normotia +/+, membran tympani intak +/+, serumen -/-

Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/-

Mulut : Pucat (-), sianosis (-)

Lidah : Jejas (-), kotor (-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang.

Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid.

Pemeriksaan jantung

2

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi : batas kanan: ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : pergerakan naik-turun dada simetris kanan kiri

Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada benjolan

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : jejas (-), perut buncit

Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan umbilikus, hepar/lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, CRT <2”

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, CRT<2”

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI

Hemoglobin : 12,7 g/dl

Hematokrit : 38,5 %

Leukosit : 10,8 ribu/ul

LED : 70

Trombosit : 509 ribu/ul

Eritrosit : 4,93

GDS : 287

Tes widal (+) S. Parathypi AH 1/1280 & BO 1/640

3

V. RESUME

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan Laboratorium:

.

VI. MASALAH

Obs. Dispepsia DD/ Gastrits akut

DM tipe II

HT grade I

VII. RENCANA PEMERIKSAAN

o Darah Lengkap

o Urine Lengkap

o Rontgen Thorax

IX. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 30 tpm

Captopril 3x25

Ceftriaxon 1x1 gr drip NaCl 100 cc

Ranitidin 2x1 amp iv

Insulin R 5 U ½ jam sebelum makan

TA 1x1

Domperidon 3x1

X. PROGNOSA

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

4