6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan telah melakukan perekaman KTPelektronik dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (dibuat rangkap 2).

5. Fotokopi Ijazah SO, SMP dan SMA (dibuat rangkap 2).

d. Bagi pelamar lulusan dari perguruan tinggi luar negeri menyertakan surat penetapanpenyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian Riset, Teknologi danPendidikan Tinggi (dibuat rangkap 2 dan dilegalisir).

c. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai Pasca Sarjana (S.2)/Profesi dilegalisir oleh Rektor,Dekan, Pembantu Dekan Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I Bidang Akademik.

b. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai Sarjana (S.1) atau Diploma IV (D.IV) dilegalisir olehRektor, Dekan, Pembantu Dekan Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I BidangAkademik.

a. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai Diploma III (D.III) dilegalisir oleh Direktur Program!Dekan!Ketua.

4. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai dari perguruan tinggi yang telah dilegalisir basah (asli)oleh pejabat berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang dilamar(dibuat rangkap 2). Pejabat yang berwenang melegalisir adalah :

b. Untuk formasi Eks Tenaga Honorer Kategori II : tanggal surat lamaran yangdicantumkan adalah tanggal 1 Agustus 2018.

a. Untuk formasi lulusan terbaik, formasi umum dan formasi disabilitas : tanggal suratlamaran sesuai dengan tanggal yang bersangkutan mengunggah dokumen pada saatpendaftaran awal di SSCN.

3. Surat lamaran dibuat di kertas folio bergaris, ditutis tangan dengan tinta hitam (bukandiketik) dan ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas meterai Rp6.000,OO(enam riburupiah) yang ditujukankepada Bapak GubernurProvinsi DK! Jakarta sebagaimanaFormat 1terlampir (dibuat rangkap 2 asli), dengan tanggal surat lamaran sebagai berikut :

2. Peserta wajib membawa seluruh dokumen asli dari dokumen yang dipersyaratkan;

1. Apabila terdapat peserta seleksi tahap akhir yang telah dinyatakan lulus namun tidakmelengkapi berkas pada tanggal yang ditentukan, maka yang bersangkutan dianggapmengundurkan diri.

Peserta yang telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi CPNS Tahun 2018 diLingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta wajib hadir pada saat pemberkasan sesuaidengan jadwal yang telah ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran II Pengumumanini dan tidak dapat diwakilkan, membawa dokumen atau berkas sesuai ketentuan sebagaiberikut:

PERSYARATAN ADMINISTRASI YANG HARUS DIPENUHI DALAM RANGKAPENGANGKATAN CPNS BAGI PESERTAYANG DINYATAKAN LULUS PADA TAHAPAKHIR SELEKSI CPNS DI LlNGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

TAHUN 2018

Nomor 2 TAHUN 2019Tanggal 15 Januari 2019

Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah KhususIbukota Jakarta

Lampiran I

Warna biru untuk rumpun jabatan tenaga kesehatan.Warna merah untuk rumpun jabatan tenaga teknisWarna hijau untuk rumpun jabatan guru.Warna kuning untuk rumpun jabatan Eks tenaga honorer kategori II.

a. Warna Map:

18. Seluruh dokumen/berkas lamaran di buat rangkap 2 dan dimasukkan ke dalam stopmap,sesuai dengan rumpun formasi pada pengumuman Sekretaris Daerah Nomor 5 tahun 2018,dengan ketentuan :

17. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 dengan latar belakang warna merah sebanyak 8 (delapan)lembar dengan menuliskan nama dan tanggal lahir yang bersangkutan di balik pas fototersebut.

16. Fotokopi sertifikat sebagai lulusan terbaik dengan predikat "Dengan Pujian" (cumlaude) dariPerguruan Tinggi apabila predikat dengan pujian (cumlaude) tidak tercantum dalamijazah/transkrip nilai.

15. Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas dari Rumah SakitPemerintah yang dikeluarkan pada bulan Januari 2019 (1 Asli dan 1 fotokopi), khusus untukpelamar formasi disabilitas.

14.Surat Keterangan tidak mengonsumsilmenggunakan narkotika, psikotropika, prekursor,dan zat adiktif lainnya beserta hasil laboratorium dari Rumah Sakit Pemerintah yangdikeluarkan pada bulan Januari 2019 (1 Asli dan 1 fotokopi),

13. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah yangdikeluarkan pada bulan Januari 2019 (1 Asli dan 1 fotokopi).

12. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Rumah Sakit Pemerintah yang dikeluarkanpada bulan Januari 2019 (1 AsH dan 1 fotokopi).

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh POLRES setempat yangdikeluarkan pada bulan Januari 2019 (1 Ash dan 1 fotokopi legalisir basah).

10. Fotokopi Kartu peserta ujian (dibuat rangkap 2).

9. Daftar Riwayat Hidup sesuai anak lampiran 3 Peraturan Badan Kepegawaian NegaraNomor 14 tahun 2018 sebagaimana Format 4 terlampir Pengumuman ini, ditulis tangandengan huruf kapitaJ dan tinta hitam serta ditandatangani di atas meterai Rp6.000,OO (enamribu rupiah) dan ditempel pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang merah terbarudengan ukuran 4 x 6. Tanggal Daftar Riwayat Hidup sama dengan tanggal surat lamaran(dibuat rangkap 2 asli).

8. Surat Pernyataan 9 poin sebagaimana Format 3 terlampir pengumuman ini, ditandatanganidi atas meterai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) diisi menggunakan tinta hitam (dibuatrangkap 2 asli). TanggalSurat Pernyataan sama dengan tanggal surat lamaran.

7. Surat Pernyataan 5 poin sebagaimana Format 2 terlampir pengumuman ini, ditandatanganidi atas meterai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) diisi menggunakan tinta hitam (dibuat rangkap2 asli). Tanggal Surat Pernyataan sama dengan tanggal surat lamaran.

2

Soefullah... ~'196402111984031002

Sekretaris Oaerah Provinsi O(larah KhususIbukota Jakarta

SalakuKetua TIm Pangadaan Calon PegawaiNegari Sipil Pemerintah Provinsi Oaerah

Khusus Ibukota Jakartashun 2018.

Jakarta, IS Januari 2019

Oemlklan pengumuman Inl dlsampalkan untuk dlketahul.

21. Kcputusan Ketu~ Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi OKI Jakarta tahun 2018bersifat final dan tidak dapat diganggu gugal.

20. Peserta, keluarga dan plhak lair dllarang membenkan sesuatu dalam bentuk apapun yangd,larang deism peraturen ~erundang-undan9an terkail pstaxsanaan seleksi CPNSPemerlntah Provinsl OKI Jakarta, apablla torbuktl molakukan perbuatan sobagalmanadimaksud, maka akan diproscs sesuai dongsn hukum yang b<lrtaku dan peserta akandiguguri<an kalulusannya.

, Peserta waJib untuk solau memanlau pengumuman yang lerdapal dalam lamanht1ps:llbkddkl.jakarta go.1d1 kolalalan psserta clalam mombaca dan momahamlpengumuman monladi tangglong jowab posene sondln.

19.Apablla dlkemudlan har! seletah adenya pengumuman kelulusan ekhlr dltemukan/diketahulmemberiken data/bukll yang tldak benar dan/atau tldek 8esual dengan persyaratanlkelontuan pada waktu rnelemaraahapan seleksl/pembet1<asan CPNS, Pemerintah ProvinslOKI Jakarta berhak membatalkan kelulusan dan/atau memberhentlkan status yangbersangkutan sebagol CPNSiPNS sesual dengon peraturen perundang-undangan.

d. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administras. yang dapat diusulkandan d'proses penetapan 140'llor Induk Kepegawaian (NIP) serta memperoleh SuratKeputusan tentang Pengangkatan sebagal CaJon pagawal Nager! S,pl1:

e. Proses reglstrasl dan pembet1<asanpengangkatan CPNS t1dakdipungU1 blaya apapun:dan

C. Seluruh dokumen persyaralan adminislrasi menjadi milik panitia dan tidak dapatdikembahkan;

b. Peserta yang tidak melakuksn registrasi dan pember1<asan pada I.8nggal, waktu dantempat yang lelah d~etapkcn, dinyatakan mengundurkan dirt sebaga, CPNS PemerintahProvinsl OKI Jakarta TahunA'lggaran 2018;

3

(Nama Lengkap)

Rp.6.000,-

Materai

Hormat saya,2018

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Oemikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang sayasampaikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusansaya pada se!eksi CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi OKI Jakarta TahunAnggaran 2018.

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau fotokopi Surat Keterangan TelahMelakukan Perekaman Kependudukan yang dikeluarkan oleh Oinas Kependudukandan Pencatatan Sipil;

2. Surat Pernyataan 5 poin yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,-3. Surat Pernyataan 9 poin yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,-4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang

sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang dilamar dan suratpenyetaraan ijazah yang telah dilegalisir yang dikeluarkan oleh Kemenristekdiktiapabila ijazah dikeluarkan dari Universitas Luar Negeri;

5. Fotokopi ijazah/STTB pendidikan SO sampai dengan SMA;6. Oaftar Riwayat Hidup;7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);8. Surat Keterangan Sehat Jasmani;9. Surat Keterangan Sehat Rohani;10. Surat Keterangan Bebas Narkoba/Napza atau zat yang sejenis;11. Surat Keterangan dokter yang menyatakan penyandang disabilitas dengan

keterangan tingkat disabilitas (khusus untuk formasi disabilitas); *12. Fotokopi sertifikat sebagai lulusan terbaik dengan predikat "Oengan Pujian"

(cumlaude) dari Perguruan Tinggi apabila predikat dengan pujian (cum/aude) tidaktercantum dalam ijazah/transkrip nilai; *

13. Pas foto berwarna terbaru latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 8 lembar.

Umum I Cumlaude I Oisabilitas lEks THK-2

Laki-Iaki I Perempuan

NamaTempat, Tanggal LahirJenis KelaminNIKPendidikanJenis FormasiJabatan yang dilamarAgamaAlamat Sesuai KTPNomor HP

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti SeleksiPenerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi OKIJakarta Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini sayalampirkan dokumen sebagai berikut :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Oengan hormat,

Jakartadi

KepadaYth. Gubernur Provinsi OKI Jakarta

SURAT LAMARAN CPNS

Format 1

Materai Rp 6.000,-

Yang Membuat Pernyataan,

Jakarta, , .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan

pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat

sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan

Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diarnbil oleh Instansi Pemerintah,

apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Agama

Alamat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Surat Pernyataan

Format 2

(Nama Lengkap)

Rp.6.000,-

Materai

(kota), (tanggaf)Yang membuat pernyataan,

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

formasi jabatan;4. Sehat jasmani dan rohani;5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau

sejenisnya;6. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi OKI Jakarta, dan tidak mengajukan pindah

dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TerhitungMulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS);

7. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh unit perangkat daerah serta seluruh wilayahNegara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi OKI Jakarta;

8. Bersedia menerima sanksi dinyatakan mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipildan/atau Pegawai Negeri Sipil, apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung MulaiTanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil tetap mengajukan pindah;

9. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya,apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi CalonPegawai Negeri Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran dirisebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Oemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hariditemukan data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai persyaratan pada saatmelamar/pada saat pemberkasan Caton Pegawai Negeri Sipil/telah diangkat menjadi CalonPegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, maka saya menerima keputusan panitia/PemerintahProvinsi OKI Jakarta untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CalonPegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi OKI Jakarta Tahun Anggaran 2018atau memberhentikan saya sebagai Calon Pegawai Negeri SipillPegawai Negeri Sipil.

Umum / Cumfaude I Disabilitas

Laki-Iaki / Perempuan

NamaTempat, Tanggal LahirJenis KelaminNIKPendidikanJenis FormasiJabatan yang dilamarAgamaAlamat Oomisili Saat IniAlamat Sesuai KTP

Oengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat

kepada Pancasila, UUO 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;2. Tidak teribat organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;3. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan

Yang bertanda tangan di bawah ini,

SURAT PERNYATAAN

Format 3

) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok clan tmta hitam

,

3. I Kabupatenj Kota Tempat Lahir !l!

I *) ,

14i iI !Tanggal Lahir i

I i

*) I5. Jenis Kelamin ;

1, ,6. Agamaj Aliran Kepercayaan

,,i

,7. Status Perkawinan ,

8. E-mail II,

9. Nomor Teleponj Handphone ~

Ii

I ;a. Jalan jb. KelurahanjDesa t

i

10_1 Alamat c. Kecamatan II_.._-:

d. Kabupaterr/Kota i,I e. Provinsi !

I-i

a. Tinggi (cm) iI,I

I I I:·'Berat Badan (kg)

Rambut I;1

11. 1 Keterangan ' d Bentuk Muka I !Badan ., , Ii e. Warna Kulit 1

I: iCiri Khas i

iCacat Tubuh to· ,

12. Kegemaran (Hobby) ,t

* 0'

, ~

, ._~'_Na_m_a 41_*~) ~il! I. i

Nomor lnduk Kependudukan(NIK)

1. KETERANGAN PERORANGAN

Foto 4x6DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Format 4

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat STTB/ IJAZAH Gelar

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/ Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Masa Kerja

Gaji Pokok Surat Keputusan

Tanggal Mulai

Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat

Penandatangan

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/ Posisi Jabatan

Perusahaan/ Institusi

Status Perkawinan

Akte Nikah/ Akte Cerai

Tanggal Menikah/

Cerai/ Meninggal

Status Hidup

2. Anak

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan/ Posisi Jabatan

Perusahaan/ Institusi

Status Hidup

3. Orangtua Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan/ Posisi Jabatan

Perusahaan/ Institusi

Status Hidup

4. Saudara Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan/ Posisi Jabatan

Perusahaan/ Institusi

Status Perkawinan

Status Hidup

5. Bapak/ Ibu Mertua

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan/ Posisi Jabatan

Perusahaan/ Institusi

Status Perkawinan

Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Masa Kerja Tempat PEMIMPIN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah. Jakarta, .............................

Yang membuat

(……………………………………….)

PERHATIAN : 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS. 3. Tidak boleh ada coretan / tip-ex 4. Kolom yang kosong diberi tanda : “–“ 5. Formulir ini dapat di unduh, terkait besar-kecil kolom bisa disesuaikan dengan tulisan tangan masing-masing 6. Setelah diunduh, untuk kalimat di ”PERHATIAN” ini segera dihapus, yang di cetak tanpa tulisan ini

Materai Rp. 6000,-

Format 5

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS TAHUN 2018

Nama/No. Peserta : Tempat/Tgl. Lahir : Jenis Formasi : (Umum/Cumlaude/Disabilitas/Eks-THK2)** Rumpun Jabatan : (Kesehatan/Teknis/Guru/Eks-THK2)** Jabatan/Pendidikan : No. HP/Email :

NO. NAMA BERKAS ADA ( √ )

TIDAK ( × )

1. Surat lamaran ditulis tangan di kertas folio bergaris dengan tinta hitam dan ditandatangani di atas meterai Rp 6000,-

2. Fotokopi Kartu Peserta

3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman Kependudukan

4. Surat Pernyataan 5 poin ditandatangani di atas meterai Rp.6000,-

5. Surat Pernyataan 9 poin ditandatangani di atas meterai Rp.6000,-

6. Fotokopi Ijazah & Transkrip Nilai sesuai kualifikasi pendidikan formasi jabatan, dilegalisir basah (asli) oleh pejabat berwenang

7. Fotokopi ijazah/STTB pendidikan SD, SMP, dan SMA

8.

Form Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditulis tangan dengan tinta hitam memakai huruf balok/kapital, ditandatangani di atas meterai Rp.6000,-, lengkap dengan pas foto berwarna (latar merah) ukuran 4 x 6

9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES setempat

10. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter pada RS Pemerintah

11 Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari dokter Unit Psikiatri pada RS Pemerintah

12. Surat Keterangan Bebas Narkoba/Napza atau sejenisnya berikut dengan lampiran hasil pemeriksaan laboratorium dari RS Pemerintah atau Badan Narkotika Nasional/Provinsi

13. Surat Keterangan sebagai Disabilitas dari RS Pemerintah atau Fotokopi Sertifikat Lulusan Terbaik (Cumlaude) dari Kampus** (persyaratan khusus)

14. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 8 (delapan) lembar, dibelakang pas foto diberi nama dan tanggal lahir peserta

Berkas rangkap 2

Jakarta, ……………………………2019

PETUGAS,

(………………………………………..)

* Coret yang tidak perlu