KEMENTERIAN LUAR NEGERIREPUBLIK INDONESIA

PASPOTO 3x4

FORMULIR LAMARANPENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

TINGKAT SARJANA (GOLONGAN III)TAHUN ANGGARAN 2010

*101103897*BAGIAN A (DIISI PELAMAR) KODE : PDK No. Reg. 10.1.1.03897

1. DATA PELAMAR Nama Lengkap IKHTIAR ABDILLLAH Jenis Kelamin LAKI-LAKI PEREMPUAN Tempat / Tanggal Lahir PERANCIS / 23 APRIL 1988 Alamat PERUM BUKIT SEJAHTERA BLOK EE-10 RT 078 RW 023 KEL. BUKIT LAMA KEC. ILIR BARAT I KAB/KOTA : KOTA PALEMBANG PROP : SUMATERA SELATAN KODEPOS : 30139 No. KTP / PASPOR 167042304880010 No. Telepon / HP 0711441352 / 081933346132 Alamat E-mail ABDILLAHTIAR@GMAIL.COM2. PENDIDIKAN Perguruan Tinggi UNIV. SRIWIJAYA (UNSRI), PALEMBANG Jurusan ILMU HUKUM Jenjang D3 S1 S2 Tahun Lulus 2009 No. Ijazah Terakhir 072195-02-2009 IPK 3.423. BAHASA ASING (bahasa asing yang paling dikuasai untuk diuji pada ujian Kemampuan/Penguasaan Bahasa Asing)

Kemampuan Bahasa ARAB CHINA JEPANG INGGRIS PERANCIS RUSIA SPANYOL JERMAN

BAGIAN B (DIISI PANITIA)

1. PERSYARATAN Ya Tidak

A. Usia

B. IPK

C. Jurusan

2. KELENGKAPAN DOKUMEN Ada Tidak

A. Surat Pernyataan Menyetujui Ketentuan dan Syarat yang telah dicetak dan dibubuhi materai Rp. 6.000

B. Fotokopi KTP yang masih berlaku/Paspor bagi pelamar dari luar negeri

C. Daftar Riwayat Hidup (CV) terakhir sesuai format

D. Fotokopi Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir asli oleh Dekan/Direktur Program *

E. Fotokopi Transkrip Nilai yang telah dilegalisir asli oleh Dekan/Direktur Program

F. Fotokopi Surat Tanda Registrasi **

G. Fotokopi Ijazah Profesi Dokter berikut transkrip nilai yang dilegalisir asli**

H. Surat Pernyataan tidak sedang mengikuti PPDS/PPDGS dan dibubuhi materai Rp. 6.000**

I. Fotokopi Sertifikat Keteladanan dari pemerintah (bila ada) **

J. Fotokopi Akte Kelahiran

K. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah(terbaru)

L. Fotokopi kartu tanda pencari kerja (kartu kuning) yang masih berlaku

M. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku

(*) Ijazah Sarjana Kedokteran bagi pelamar formasi Dokter Umum atau Dokter Gigi

(**) khusus bagi pelamar formasi Dokter Umum atau Dokter Gigi

Catatan (L/TL) Tgl, Paraf & Nama Pemeriksa Tgl, Paraf & Nama Verifikator Tgl, Paraf & Nama Petugas Entry

Alasan Tidak Lulus:

PDKNo. Reg. 10.1.1.03897

PERNYATAAN MENYETUJUI KETENTUAN DAN SYARAT

I. PERSYARATAN UMUM PELAMARa. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan

Republik Indonesia.

b. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap

c. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri maupun

sebagai pegawai swasta.

d. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain.

e. Tidak bersuami/beristri seorang yang berkewarganegaraan asing atau tanpa kewarganegaraan.

f. Sehat jasmani dan rohani.

g. Bersedia menjalani ikatan dinas selama 5 (lima) tahun dan ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain

yang ditentukan oleh Pemerintah.

II. PERSYARATAN KHUSUS PDKa. Berijazah Sarjana (S1), Magister (S2):

• Ilmu Sosial dan Ilmu Politik ( Jurusan Ilmu Politik, Hubungan Internasional, Studi Kawasan, Ilmu Komunikasi/Hubungan

Masyarakat, Sosiologi, Ilmu Pemerintahan dan Administrasi Negara ).

• Ilmu Hukum (Hukum Perdata, Hukum Pidana, Hukum Internasional, Hukum Bisnis, Hukum Administrasi Negara).

• Ilmu Ekonomi (Jurusan Manajemen Pemasaran, Studi Pembangunan).

• Sastra/Ilmu Pengetahuan Budaya (Arab, China, Inggris, Jepang, Perancis, Rusia, Jerman dan Spanyol).

b. Lulusan Perguruan Tinggi Negeri, Perguruan Tinggi Swasta atau Perguruan Tinggi Luar Negeri yang program studinya terakreditasi Badan

Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi pada saat tanggal kelulusan, dengan persyaratan IPK:

• Sarjana (S-1) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima) dan

• Magister (S-2) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).

c. Menguasai bahasa Inggris dengan baik (lisan dan tulisan) dan/atau bahasa PBB/asing lainnya (Arab, China, Jepang, Perancis, Rusia,

Jerman dan Spanyol).

d. Berusia maksimum:

• 28 tahun pada tanggal 1 Desember 2010 (lahir setelah 30 November 1982) untuk tingkat Sarjana (S1).

• 32 tahun pada tanggal 1 Desember 2010 (lahir setelah 30 November 1978) untuk tingkat Magister (S2).

III. LAIN-LAINa. Melakukan registrasi online melalui http://e-cpns.deplu.go.id dan mencetak formulir registrasi beserta pernyataan menyetujui ketentuan dan syarat.

b. Setiap Pelamar hanya diperkenankan melakukan registrasi untuk satu kategori seleksi PDK atau BPKRT atau PK atau DU atau DG.

c. Lamaran harus dilengkapi dengan lampiran:

i. Surat Pernyataan Menyetujui Ketentuan dan Syarat yang telah dicetak dan dibubuhi materai Rp.6.000.

ii. Fotokopi KTP yang masih berlaku/Fotokopi Paspor bagi pelamar dari luar negeri.

iii. Daftar Riwayat Hidup terakhir sesuai dengan format yang telah disediakan.

iv. Satu lembar fotokopi ijazah (D3, S1 atau S2) berikut transkrip nilai yang sudah dilegalisir (cap basah dan tanda tangan asli)

oleh Dekan/Direktur Program atau Ditjen Dikti Depdiknas bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri

(Surat Keterangan Kelulusan/Ijazah Sementara dapat diterima, dengan syarat Pelamar dapat menyertakan Surat Pernyataan

dari Pimpinan Universitas yang menyatakan bahwa pihak Universitas sudah dapat mengeluarkan Ijazah Asli sebelum

tanggal 15 Oktober 2010. Bagi Pelamar yang tidak dapat menunjukkan Ijazah Asli, maka yang bersangkutan dinyatakan gugur

dan tidak dapat mengikuti Ujian Tahap Akhir)

Catatan: bagi lulusan luar negeri yang memiliki transkrip nilai tidak berskala 4.0 harap melampirkan konversi transkrip nilai dengan

skala 4.0 .

Bagi Pelamar untuk mengisi formasi Dokter / Dokter Gigi agar melampirkan:

- Fotokopi Ijazah Sarjana Kedokteran berikut transkrip nilai yang telah dilegalisir (cap basah dan tanda tangan asli)

oleh Dekan/Direktur Program atau Ditjen Dikti Depdiknas bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeriskala 4.0 .

- Fotokopi Ijazah Profesi dokter berikut transkrip nilai yang telah dilegalisir (cap basah dan tanda tangan asli)

oleh Dekan/Direktur Program .

- Fotokopi STR yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia .

- Fotokopi Sertifikat Keteladanan dari pemerintah (bila ada) .

- Surat Pernyataan tidak sedang mengikuti PPDS/PPDGS yang telah dicetak dan dibubuhi materai Rp 6000,- .

v. Fotokopi Akte Kelahiran.

vi. Asli Surat Keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh Dokter Puskesmas / RSUD / RSUP / RS TNI / Polri (diterbitkan paling lambat

bulan Juni 2010).

vii. Fotokopi tanda pencari kerja (kartu kuning Depnaker) yang masih berlaku.

ix. Asli Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku.

x. Pas foto terakhir ukuran 4x6 cm (berwarna), sesuai dengan kriteria foto sebanyak 3 lembar, 1 lembar foto ditempel di formulir

lamaran dan 2 lembar lainnya ditulisi nama Pelamar di bagian belakang foto.

PDKNo. Reg. 10.1.1.03897

CATATAN : Bagi pelamar yang bertempat tinggal di luar negeri persyaratan pada butir vi sampai dengan viii harus dapat dipenuhi

pada saat daftar ulang apabila dinyatakan lulus pada ujian seleksi tahap terakhir.

d. Lamaran beserta lampiran tersebut pada butir (c) disusun rapi sesuai urutan di atas, dalam map kertas jepit berlubang dengan warna:

i. Biru untuk Pelamar PDK berijazah S-1;

ii. Kuning untuk Pelamar PDK berijazah S-2;

iii. Hijau untuk Pelamar BPKRT;

iv. Merah untuk Pelamar PK; dan

v. Putih untuk Pelamar Dokter.

e. Map lamaran beserta lampiran dimasukkan dalam amplop warna coklat dan ditulis pada pojok kiri atas, kode lamaran PDK atau BPKRT

atau PK atau Dokter.

f. Pelamar diminta untuk tidak melampirkan dokumen-dokumen lain selain yang tersebut pada butir c.

g. Berkas lamaran yang tidak memenuhi persyaratan tersebut di atas tidak akan diproses.

h. Berkas lamaran yang diterima Panitia menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali oleh Pelamar.

i. Mengirimkan formulir registrasi bersama-sama berkas lampirannya melalui Pos Tercatat, ditujukan kepada:

Ketua Panitia Penerimaan CPNS Kemlu TA 2010PO BOX 2902

JKP 10029

j. Registrasi online ini baru akan diproses setelah Panitia menerima berkas lamaran yang disampaikan melalui PO BOX tersebut di atas

sebelum tanggal 24 Agustus 2010 (CAP POS) dan sudah diterima Panitia selambat-lambatnya tanggal 27 Agustus 2010.

k. Panitia hanya menerima berkas lamaran yang disampaikan melalui PO BOX tersebut diatas dan tidak menerima format penyampaian

lamaran lainnya

l. Bagi mereka yang telah dinyatakan lulus hingga tahapan terakhir seleksi tetapi mengundurkan diri diwajibkan mengganti biaya

yang telah dikeluarkan panitia sebesar Rp 15.000.000,00

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan menyetujui syarat dan ketentuan di atas.

Jakarta, ....... ................................. 2010

Meterai

Rp. 6000

(...........................................................)

Nama jelas dan tanda tangan