departemen ilmu kesehatan mata fakultas...

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO

BANDUNG

Laporan Kasus : PACK-CXL Sebagai Tatalaksana Alternatif Pada Ulkus

Kornea

Penyaji : Pradistya Syifa Yudiasari

Pembimbing : Angga Fajriansyah., dr., Sp.M

Telah Diperiksa dan Disetujui oleh

Pembimbing

Angga Fajriansyah, dr., Sp.M

Kamis, 2 Januari 2020

07.30 WIB

1

PACK-CXL As Alternative Treatment For Corneal Ulcer

Introduction: Corneal ulcer is a leading cause of blindness worldwide. Many of

these patients did not respond to conventional treatment with topical agents.

PACK-CXL has been suggested to treat corneal ulcer that did not respond to

antimicrobial agents.

Subjects and methods: Four eyes with corneal ulcer underwent PACK-CXL with

ultraviolet-A rays and transepithelial riboflavin according to Dresden procedure.

Preoperatively and postoperatively slit lamp examination of cornea and visual

acuity recording was done. Postoperative outcome include objective signs like

improvement in epithelialization, corneal scarring and vascularization.

Results: Three eyes healed completely with scarring at 1 months follow-up. One of

the patients developed desmatocele on 12 days. Epithelial defect completely healed

over time but one underwent amonitic membrane transplant. All the cases who

responded to treatment were define by epithelialization and scarring fromation.

Conclusion: The corneal cross-linking has a beneficial role as an adjuvant therapy

for ulcus cornea. It helps in relief of pain and healing of ulcer. Larger randomized

control trails with longer follow-up are required for a definite conclusion.

Keywords: corneal cross-linking, corneal ulcer, clinical outcome

I. Pendahuluan

Ulkus kornea merupakan salah satu penyakit mata yang sering terjadi dan

menimbulkan morbiditas terutama pada negara berkembang. Ulkus kornea juga

merupakan salah satu penyebab utama dari kebutaan diseluruh dunia. Ulkus kornea

dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, protozoa dan parasit. Faktor risiko

terjadinya ulkus kornea adalah trauma, pemakaian lensa kontak, riwayat operasi,

riwayat penyakit permukaan okular, mata kering, kelainan bentuk kelopak mata,

gangguan sensasi kornea, penggunaan steroid topikal kronis dan pasien

imunokompromais.1,2

Pengobatan ulkus kornea saat ini adalah pemberian antibiotik secara topikal.

Diagnosis dan inisiasi pengobatan antimikroba yang tertunda pada ulkus kornea

2

menyebabkan menurunnya angka keberhasilan terapi. Munculnya bakteri yang

resistan terhadap beberapa obat adalah salah satu alasan yang memperumit

perawatan dan penyembuhan keratitis infeksius.1,3

Corneal cross-linking (CXL) merupakan suatu alternatif pengobatan baru

menggunakan sinar ultraviolet A (UV-A) dan riboflavin (Vit. B2) untuk

meningkatan ikatan biomekanis pada stroma kornea. Photoactivated chromophore

for infectious keratitis - corneal cross-linking (PACK-CXL) merupakan suatu

perkembangan terapi untuk ulkus kornea. PACK-CXL dianggap memiliki banyak

mekanisme aksi yaitu salah satunya adalah inaktivasi patogen dengan merusak

secara langsung asam nukleat bakteri. Keuntungan lain dari PACK-CXL adalah

efek toksiknya pada sel-sel inflamasi yang dapat membatasi respon inflamasi pada

organisme yang infeksius. Serial kasus ini akan membahas PACK-CXL sebagai

salah satu alternatif terapi pada ulkus kornea.4,5

II. Laporan Kasus Serial

Kasus pertama adalah seorang perempuan, Nn. T, berusia 22 tahun datang ke

poli Infeksi dan Imunologi Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo pada

tanggal 23 Oktober 2019 dengan keluhan mata kiri terdapat bintik putih sejak 1

bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan kotoran mata keluar di pagi hari, buram dan

rasa mengganjal pada mata, sedangkan rasa nyeri disangkal oleh pasien. Awalnya

pasien mengeluhkan mata merah berulang sejak 8 bulan yang lalu memakai obat

herbal yang di teteskan pada mata kemudian keluhan dirasa bertambah hingga saat

ini. Riwayat pemakaian kontak lensa, trauma disangkal. Pasien berobat ke dokter

spesialis mata di Jakarta, kemudian dilakukan scrapping dengan hasil

staphylococcal epidermidis. Riwayat operasi disangkal oleh pasien. Pasien

diberikan obat levofloksasin 1 gtt/jam mata kiri dan tetes mata buatan 1 gtt/jam

mata kiri di Jakarta kemudian langsung dirujuk ke RS Cicendo.

Status generalis dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan oftalmologis

didapatkan tajam penglihatan mata kanan 1.0 dan mata kiri 1/300. Pemeriksaan

segmen anterior pada mata kanan didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan

segmen anterior pada mata kiri didapatkan injeksi siliar pada konjungtiva. Kornea

3

terdapat ulkus dengan ukuran 5 x 6 x 2 mm dan tes sensibilitas normal. Pada bilik

mata depan didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell tidak ada, pupil bulat,

refleks cahaya +/+ dan lensa jernih.

Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil mild vitreous

opacity ec fibrosis vitreous dd/ sel radang pada mata kiri dan pemeriksaan anterior

optical coherence tomography mata kiri dengan hasil central corneal thickness 618

𝜇m, angle to angle distance 11.57 mm dan anterior chamber depth 1.81 mm. Pasien

didiagnosis ulkus kornea ec staphylococcus mata kiri. Pasien diberikan terapi

moksifloksasin 1 tetes per jam mata kiri, siklopentolate 1% 3x1 tetes mata kiri, tetes

mata buatan 6x1 tetes mata kiri. Pasien kemudian direncanakan untuk dilakukan

tindakan PACK-CXL mata kiri pada tanggal 25 Oktober 2019 .

Pasien dilakukan tindakan septik dan antiseptik terlebih dahulu, kemudian

pasien diberikan anestesi topikal menggunakan pantokain 0,5% dan pilokarpin.

Wire speculum digunakan pada mata pasien. Dilakukan penetesan riboflavin setiap

2 menit selama 15 menit menggunakan riboflavin natrium fosfat 1 mg. Kemudian

dilakukan pemeriksaan di slitlamp untuk melihat apakah riboflavin ada di bilik

mata depan atau tidak. Dilakukan penyinaran riboflavin oleh UV-A setiap 3 menit

selama 30 menit. Prosedur akhir pasien diberikan antibiotik topikal salep dan

dilakukan pemasangan lensa kontak. Pasien kemudian diminta untuk datang kontrol

3 hari yang akan datang.

Pasien kontrol 3 hari kemudian setelah tindakan PACK-CXL 28 Oktober 2019.

Saat pemeriksaan pasien tidak ada keluhan nyeri, kotoran pada mata, namun masih

ada rasa mengganjal pada mata. Pada pemeriksaan umum diketahui status generalis

baik dan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan

tajam penglihatan mata kanan 1.0 dan mata kiri close to face finger counting

(CFFC). Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan didapatkan dalam batas

normal. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kiri didapatkan injeksi siliar pada

konjungtiva. Kornea terdapat sikatriksasi pada lokasi ulkus, bilik mata depan

didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell tidak ada, pupil bulat, refleks

cahaya +/+ dan lensa jernih. Pasien didiagnosis ulkus kornea ec staphylococcus.

Pasien diberikan terapi moxifloxacin 8x1 tetes mata kiri, siklopentolat 1% 3x1 tetes

4

mata kiri, tetes mata buatan 6x1 tetes mata kiri dan prednisolon asetat 6x1 tetes

mata kiri.

Pasien kontrol 1 minggu kemudian setelah tindakan PACK-CXL 6 November

2019, saat pemeriksaan pasien tidak ada keluhan dan dirasakan penglihatan makin

membaik. Status generalis dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan

oftalmologis didapatkan tajam penglihatan mata kanan 1.0 dan mata kiri 1/60.

Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan didapatkan dalam batas normal.

Pemeriksaan segmen anterior pada mata kiri didapatkan injeksi siliar pada

konjungtiva. Kornea terdapat sikatrik dan neovaskularisasi, bilik mata depan

didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell tidak ada, pupil bulat, refleks

cahaya +/+ dan lensa jernih. Pasien didiagnosis sikatrik kornea mata kiri (Post

PACK-CXL a.i. ulkus kornea ec staphylococcus mata kiri). Pasien diberikan terapi

moksifloksasin 8x1 tetes mata kiri, siklopentolat 1% 3x1 tetes mata kiri, tetes mata

buatan 6x1 tetes mata kiri dan prednisolon asetat 5x1 tetes mata kiri.

Gambar 2.1 Gambar lampu celah pada kasus pertama sebelum dan sesudah

tindakan PACK-CXL. Gambar A merupakan gambar preoperatif. Gambar B merupakan gambar post tindakan PACK-CXL 1 minggu.

Pasien kontrol 2 minggu setelah tindakan PACK-CXL 20 November 2019, saat

pemeriksaan pasien tidak ada keluhan. Status generalis dan tanda vital dalam batas

normal. Pemeriksaan oftalmologis didapatkan tajam penglihatan mata kanan 1.0

dan mata kiri 0.16F2. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan didapatkan

dalam batas normal. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kiri tidak didapatkan

B A

5

injeksi dan pada kornea terdapat sikatrik. Pada bilik mata depan didapatkan Van

Herrick Grade III, flare dan cell tidak ada, pupil bulat, refleks cahaya +/+ dan lensa

jernih. Pasien didiagnosis sikatrik kornea mata kiri (Post PACK-CXL a.i. ulkus

kornea ec staphylococcus mata kiri). Pasien diberikan terapi levofloksasin 6x1 tetes

mata kiri, tetes mata buatan 6x1 tetes mata kiri dan prednisolon asetat 4x1 tetes

mata kiri dan pasien di rujuk kembali ke RSUD di Jakarta.

Kasus kedua seorang perempuan, Ny. K, berusia 50 tahun datang ke poli Infeksi

dan Imunologi Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo pada tanggal 21

Oktober 2019 dengan keluhan mata kanan merah, gatal dan buram yang bertambah

sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan nyeri, silau dan belekan pada mata disangkal oleh

pasien. Riwayat pemakain kontak lensa, trauma, kegiatan berkebun disangkal.

pasien memiliki penyakit sistemik yaitu diabetes melitus dan rutin meminum

metformin 3x500 mg. Pasien berobat ke spesialis mata di Ciamis lalu diberikan

itrakonazole dan natacen kemudian dirujuk ke RS Cicendo.


didapatkan tajam penglihatan mata kanan 1/300 dan mata kiri 0.5F. Pemeriksaan

tekanan bola mata menggunakan Non-Contact Tonometry (NCT) pada mata kanan

sulit sedangkan pada mata kiri 13. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan

didapatkan ptosis protektif, dan injeksi siliar pada konjungtiva didapatkan. Kornea

terdapat ulkus dengan ukuran 6x5x2 mm, bilik mata depan didapatkan Van Herrick

Grade III, flare dan cell +4/+4 dan terdapat hipopion setinggi 2 mm, pupil bulat,

refleks cahaya +/+ dan lensa jernih. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kiri

dalam batas normal.

Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan scrapping kornea dengan hasil gram

(+) coccobacill susunan dua-dua 2-6 LPB. Jumlah leukosit 10-15/LPB. Jumlah

epitel 5-7/LPB, tidak ditemukan acanthamoeba dan jamur. Pasien kemudian

didiagnosis ulkus kornea cum hipopion mata kanan ec gram (+) coccobacill.

Kemudian pasien direncanakan untuk dilakukan tindakan PACK CXL mata kanan

pada tanggal 22 Oktober 2019.

Pasien kontrol 3 hari kemudian setelah tindakan PACK-CXL 25 Oktober 2019,

saat pemeriksaan pasien mengeluhkan mata berair dan nyeri yang dirasa berkurang.

6

Status generalis baik dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan oftalmologis

didapatkan tajam penglihatan mata kanan hand movement dan mata kiri 0,8.

Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan didapatkan blefarospasm, injeksi

siliar pada konjungtiva. Kornea terdapat edema, ulkus dengan ukuran 4,8 x 4 mm,

bilik mata depan didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell +3/+3, hipopion

(-), pupil bulat, refleks cahaya +/+ dan lensa agak keruh. Pemeriksaan segmen

anterior pada mata kiri didapatkan dalam batas normal. Pasien didiagnosis ulkus

kornea ec gram (+) coccus. Pasien diberikan terapi moksifloksasin 1 tetes per jam

mata kanan, siklopentolat 1% 3x1 tetes mata kanan, tetes mata buatan 6x1 tetes

mata kanan.

Gambar 2.2 Gambar lampu celah pada kasus kedua sebelum dan sesudah tindakan PACK-CXL. Gambar A merupakan gambar preoperatif. Gambar B merupakan gambar follow up 3 hari post tindakan PACK-CXL. Gambar C merupakan gambar follow up 1

minggu post tindakan PACK-CXL.

Pasien kontrol 1 minggu setelah tindakan PACK-CXL 31 Oktober 2019, saat

pemeriksaan pasien mengeluhkan mata berair dan namun tidak ada nyeri yang

dirasa. Status generalis dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan

oftalmologis didapatkan tajam penglihatan mata kanan 0,08 ph 0,25 dan mata kiri

0,8 ph tetap. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan didapatkan

blefarospasm, injeksi siliar pada konjungtiva. Kornea terdapat sikatrik, fluorescein

test (FT) positif didaptkan ulkus dengan ukuran 1 x 1,5 mm, keratitis pungtata

superficialis (KPS) positif dan keratik presipitat (KP), bilik mata depan didapatkan

Van Herrick Grade III, flare dan cell +1/+1, pupil bulat, refleks cahaya +/+ dan

lensa agak keruh. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kiri didapatkan dalam

B C A

7

batas normal. Pasien didiagnosis ulkus kornea ec gram (+) coccus. Pasien diberikan

terapi moksiflosasin 8x1 tetes mata kanan, siklopentolat 1% 3x1 tetes mata kanan,

tetes mata buatan 1 tetes per jam mata kanan.


pemeriksaan pasien mengeluhkan mata berair. Status generalis dan tanda vital

dalam batas normal. Pemeriksaan oftalmologis didapatkan tajam penglihatan mata

kanan 0,1 ph 0,32 dan mata kiri 0,63 ph 0,8f1. Pemeriksaan segmen anterior pada

mata kanan didapatkan blefarospasm, injeksi siliar minimal pada konjungtiva.

Kornea terdapat sikatrik, FT (+) didapatkan KPS (+), KP (+), dan pooling. Bilik

mata depan didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell -/-, pupil bulat, refleks

cahaya +/+ dan lensa agak keruh. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kiri

didapatkan dalam batas normal. Pasien didiagnosis ulkus kornea ec gram (+)

coccus. Pasien diberikan terapi moksiflosasin 8x1 tetes mata kanan, siklopentolat 1

% 3x1 tetes mata kanan, tetes mata buatan 1 tetes per jam mata kanan dan pasien

di rujuk kembali ke RSUD di Ciamis.

Kasus ketiga seorang laki-laki, Tn. T, berusia 66 tahun datang ke poli Infeksi


November 2019 dengan keluhan mata kiri merah dan terdapat bintik putih pada

bagian tengah mata pasien sejak 4 bulan yang lalu, saat ini mengeluhkan nyeri,

berair dan rasa mengganjal pada mata kiri. Pasien memiliki riwayat terkena rumput

pada mata kirinya. Riwayat penggunaan kontak lensa dan trauma disangkal. Pasien

sudah berobat ke dokter spesialis mata di RS As-Syifa Bengkulu dan diberikan obat

levoflokasin 1 tetes per jam mata kiri, natamicin 1 tetes per jam mata kiri dan

siklopentolat 1% 3x1 tetes mata kiri.


didapatkan tajam penglihatan mata kanan 0,4 ph tetap dan mata kiri CFFC.

Pemeriksaan tekanan bola mata palpasi dalam batas normal. Pemeriksaan segmen

anterior pada mata kanan didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan segmen

anterior pada mata kiri didapatkan injeksi siliar pada konjungtiva. Kornea terdapat

edema, infiltrat dan FT (+) ulkus berukuran 5 x 3,7 mm. Bilik mata depan

didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell tidak ada, pupil bulat, sinekia

A

8

negatif, refleks cahaya +/+ dan lensa agak keruh. Pasien dilakukan pemeriksaan

scrapping dengan hasil ditemukan gram (+) coccus susunan satu-satu 0-1/LPB,

jumlah leukosit <5/LPB, jumlah epitel 0-1/LPB, ditemukan hifa jamur ramping,

bersepta dan berspora dan tidak ditemukan acanthamoeba.

Pasien didiagnosis ulkus kornea OS ec. mixed infection (gram (+) coccus dan

jamur). Pasien diberikan terapi moksiflosasin 1 tetes per jam mata kiri,

siklopentolat 1% 3x1 tetes mata kiri, tetes mata buatan 6x1 tetes mata kiri,

natamicin satu tetes per jam mata kiri dan ketokonazole 2x300mg per oral.

Kemudian pasien direncanakan untuk dilakukan tindakan PACK CXL mata kiri

pada tanggal 8 November 2019.

Pasien kontrol 3 hari kemudian setelah tindakan PACK-CXL 11 November

2019. Saat pemeriksaan pasien mengeluhkan nyeri pada mata kiri. Status generalis

dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan oftalmologis didapatkan tajam

penglihatan mata kanan 0,4 dan mata kiri 1/60. Pemeriksaan segmen anterior pada

mata kanan didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan segmen anterior pada

mata kiri didapatkan injeksi siliar pada konjungtiva. Kornea terdapat ulkus dengan

ukuran 3,4 x 2,1 mm. Bilik mata depan didapatkan Van Herrick Grade III, flare

dan cell +2/+2, pupil bulat, sinekia negatif, refleks cahaya +/+ dan lensa agak keruh.

Pasien didiagnosis ulkus kornea OS ec mixed infection. Pasien diberikan terapi

moksiflosasin satu tetes per jam mata kiri, natamicin satu tetes per jam mata kiri,

siklopentolate 1 % 3 x 1 tetes mata kiri, tetes mata buatan 6x1 tetes mata kiri dan

ketokonazol 2 x 300 mg per oral.

Pasien kontrol 1 minggu setelah tindakan PACK-CXL 19 November 2019. Saat

pemeriksaan pasien mengeluhkan nyeri, silau, gatal dan rasa mengganjal pada mata

kiri. Status generalis dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan oftalmologis

didapatkan tajam penglihatan mata kanan 0,4 ph tetap dan mata kiri 1/60.

Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan didapatkan dalam batas normal.

Pemeriksaan segmen anterior pada mata kiri didapatkan injeksi siliar pada

konjungtiva. Kornea terdapat ulkus dengan ukuran 2 x 2 mm, sikatrik, edema dan

lipat descemet. Bilik mata depan didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell

-/-, pupil bulat, sinekia negatif, refleks cahaya +/+ dan lensa agak keruh. Pasien

9

didiagnosis ulkus kornea OS ec mixed infection (perbaikan). Pasien diberikan terapi

moksiflosasin satu tetes per jam mata kiri, natamicin satu tetes per jam mata kiri,

siklopentolat 1% 3x1 tetes mata kiri, tetes mata buatan 6x1 tetes mata kiri dan

ketokonazol 2 x 300 mg per oral.

Gambar 2.3 Gambar lampu celah sesbelum dan sesudah tindakan PACK-CXL pada kasus ketiga. Gambar A merupakan gambar preoperatif. Gambar B merupakan gambar

follow up 1 minggu post tindakan PACK-CXL.

Pasien kontrol 2 minggu setelah tindakan PACK-CXL 27 November 2019. Saat

pemeriksaan pasien tidak memiliki keluhan. Pada pemeriksaan umum diketahui

status generalis baik dan tensi 190/110. Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan

tajam penglihatan mata kanan 0,32 dan mata kiri CFFC. Pemeriksaan segmen

anterior pada mata kanan didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan segmen

anterior pada mata kiri didapatkan injeksi siliar pada konjungtiva. Kornea terdapat

ulkus dengan ukuran 3,2 x 2 mm, sikatrik dan edema. Bilik mata depan didapatkan

Van Herrick Grade III, flare dan cell -/-, pupil bulat, sinekia negatif, refleks cahaya

+/+ dan lensa agak keruh. Pasien didiagnosis ulkus kornea OS ec mixed infection

(perbaikan) + hipertensi. Pasien diberikan terapi levofloksasin stu tetes per jam

mata kiri, natamicin satu teter per jam mata kiri, siklopentolat 1% 3x1 tetes mata

kiri, artificial tears 6x1 tetes mata kiri, ketokonazol 2 x 300 mg per oral, dan pasien

dikonsulkan ke IPD untuk penatalaksanaan hipertensi.

Kasus keempat seorang laki-laki, Tn. B, berusia 44 tahun datang ke poli Infeksi


Oktober 2019 dengan keluhan riwayat kelilipan dua bulan lalu, saat ini pasien

A B

10

mengeluhkan nyeri dan merah pada mata kanan. Pasien berobat ke dokter spesialis

mata di RSUD Garut dan diberikan pengobatan anti jamur dan antibiotik. Pasien

tidak memiliki riwayat pemakaian lensa kontak, terkena tanaman, trauma mapun

penyakit sistemik seperti hipertensi dan diabetes melitus. diagnosis ulkus kornea

cum hipopion OD.

Pada pemeriksaan umum diketahui status generalis baik dan tanda vital dalam

batas normal. Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan tajam penglihatan mata

kanan hand movement dan mata kiri 0,8 ph 1.0 . Pemeriksaan segmen anterior pada

mata kanan didapatkan ptosis protektif pada palpebra. Kornea terdapat ulkus

berukuran 8x5 mm. Bilik mata depan didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan

cell sulit dinilai, hipopion setinggi 2 mm, pupil, iris dan lensa sulit dinilai.

Pemeriksaan segmen anterior pada mata kiri didapatkan dalam batas normal. Pasien

dilakukan pemeriksaan scrapping dengan hasil ditemukan gram (+) coccus susunan

satu-satu 0-1/LPB, jumlah leukosit <5/LPB, jumlah epitel 0-1/LPB, ditemukan hifa

jamur lonjong bersepta dan tidak ditemukan acanthamoeba, pemeriksaan USG

dengan hasil mild vitreus opacity ec fibrosis vitreus dd/ sel radang dan pemeriksaan

anterior optical coherence tomography dengan hasil didapatkan central corneal

thickness 357 𝜇m, angle to angle distance 9.99 mm dan anterior chamber depth

0.91 mm. Pasien kemudian didiagnosis ulkus kornea cum hipopion ec mixed

infection (gram (+) positif coccus dan jamur) OD. Pasien diberikan terapi

moksifloksasin satu tetes per jam mata kanan, siklopentolate1% 3 x 1 tetes mata

kanan, tetes mata buatan 6x1 tetes mata kanan, natamicin satu tetes mata kanan dan

ketokonazole 2x300mg per oral. Kemudian pasien direncanakan untuk dilakukan

tindakan PACK CXL OD pada tanggal 2 November 2019.

Pasien kontrol 3 hari kemudian setelah tindakan PACK-CXL 6 November 2019,

saat pemeriksaan pasien mengeluhkan rasa mengganjal dan silau pada mata kanan.


didapatkan tajam penglihatan mata kanan CFFC dan mata kiri 0,8 f2 ph 1.0f2.

Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan didapatkan injeksi siliar pada

konjungtiva. Kornea terdapat ulkus berukuran 6,7x4 mm. Bilik mata depan

didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell sulit dinilai, hipopion setinggi 1

11

mm, pupil bulat, iris dan lensa sulit dinilai. Pemeriksaan segmen anterior pada mata

kiri didapatkan dalam batas normal. Pasien didiagnosis ulkus kornea cum hipopion

OS ec mixed infection. Pasien diberikan terapi moksiflosasin satu tetes per jam mata

kanan, natamicin satu tetes per jam mata kanan, siklopentolat 1% 3 x 1 tetes mata

kanan, tetes mata buatan 6x1 mata kanan dan ketokonazol 2 x 300 mg per oral.


pemeriksaan pasien mengeluhkan nyeri sudah berkurang namun penglihatan makin

buram. Status generalis dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan

oftalmologis didapatkan tajam penglihatan mata kanan 1/300 dan mata kiri 0,7 ph

1.0. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan didapatkan ptosis protektif,

injeksi siliar pada konjungtiva. Kornea terdapat ulkus berukuran 6x4 mm. Bilik

mata depan didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell sulit dinilai, terdapat

plak hipopion, pupil bulat, iris dan lensa sulit dinilai. Pemeriksaan segmen anterior

pada mata kiri didapatkan dalam batas normal. Pasien didiagnosis ulkus kornea cum

hipopion mata kanan ec mixed infection. Pasien diberikan terapi levofloksasin satu

tetes per jam mata kanan, natamicin satu tetes per jam mata kanan , siklopentolat

1% 3 x 1 tetes mata kanan, tetes mata buatan 6x1 tetes mata kanan dan ketokonazol

2 x 300 mg. Pasien direncanakan untuk dilakukan debridement + washout COA +

single layer AMT + injeksi fluconazole intracamera + intrastromal OD.

Pasien dilakukan tindakan debridement + washout COA + single layer AMT +

injeksi fluconazole intracamera + intrastromal OD pada tanggal 18 November

2019. Kemudian pasien kontrol post operasi 1 minggu kemudian pada tanggal 26

November 2019, saat pemeriksaan pasien mengeluhkan nyeri sudah berkurang

namun penglihatan makin buram. Status generalis dan tanda vital dalam batas

normal. Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan tajam penglihatan mata kanan

CFFC dan mata kiri 0,5 f1 ph 0,8. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan

didapatkan blefarospasm, injeksi siliar pada konjungtiva. Kornea terdapat hecting

dan graft yang intak. Pada COA didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell -

/-, pupil bulat, sinekia negatif dan lensa keruh. Pemeriksaan segmen anterior pada

mata kiri didapatkan dalam batas normal. Pasien didiagnosis Post debridement +

washout COA + single layer AMT + injeksi fluconazole intracamera + intrastromal

12

OD atas indikasi ulkus kornea cum hipopion OS ec mixed infection. Pasien

diberikan terapi levofloksasin satu tetes per jam mata kanan, natamicin satu tetes

per jam mata kanan, siklopentolate 1 % 3 x 1 tetes mata kiri, tetes mata buatan 6x1

tetes mata kanan dan ketokonazol 2 x 300 mg.

Gambar 2.4 Gambar lampu celah sesbelum dan sesudah tindakan PACK-CXL

pada kasus keempat. A merupakan gambar preoperatif. B merupakan gambar follow up 3 hari post tindakan PACK-CXL. C merupakan gambar follow up 1 minggu post

tindakan PACK-CXL+ Post debridement + washout COA + single layer AMT + injeksi fluconazole intracamera + intrastromal OD.

Pasien kontrol 2 minggu post operasi pada tanggal 3 Desember 2019, saat

pemeriksaan pasien mengeluhkan nyeri sudah berkurang. Pada pemeriksaan umum

diketahui status generalis baik dan tanda vital dalam batas normal. Pada

pemeriksaan oftalmologis didapatkan tajam penglihatan mata kanan CFFC dan

mata kiri 0,8f1. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan didapatkan injeksi

siliar minimal pada konjungtiva. Kornea terdapat hecting dan graft yang intak. Pada

COA didapatkan Van Herrick Grade III, flare dan cell -/-, pupil bulat, sinekia

negatif dan lensa keruh. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kiri didapatkan

dalam batas normal. Pasien didiagnosis Post PACK-CXL + debridement +

washout COA + single layer AMT + injeksi fluconazole intracamera + intrastromal

OD ec. fungi + gram (+) cocci. Pasien diberikan terapi levofloksasin 8x1 tetes mata

kanan, natamicin 8x1 tetes mata kanan, siklopentolat 1 % 3 x 1 tetes mata kanan,

tetes mata buatan 6x1 tetes mata kanan dan ketokonazol 2 x 300 mg pasien

kemudian pasien dirujuk kembali ke RSUD Garut.

A C B

13

IV. Diskusi

Ulkus kornea merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya infiltrat

pada kornea dan kerusakan pada lapisan kornea sehingga dapat mengancam

penglihatan. Ulkus kornea membuat integritas dan ikatan pada stroma kornea

berkurang. Pengobatan konvensional dari ulkus kornea didasari dengan pemberian

topikal antibiotik, jamur maupun mikroba. Pemberian pengobatan topikal memiliki

banyak limitasi seperti banyaknya variasi obat, penetrasi dari obat pada ulkus

kurang memadai dan dipengaruhi oleh kepatuhan pasien dalam pemakain obat.

Oleh karena itu dibutuhkan tata laksana mapun pengobatan alternatif lainnya.6,7

Tabel 4.1 Data pasien dan karakteristik ulkus saat pertama kali datang

No. Usia/Jenis

Kelamin

Durasi

(bulan)

Mata VA (hari

pertama)

Luas ulkus

(mm X

mm)

Gram's KOH

1. 22/P 8 OS 1/300 5x6 GPC -

2. 50/P 1 OD 1/300 6x5 GPC -

3. 66/L 4 OS 0,5/60 5x3,7 GPC +

4. 44/L 2 OD 1/300 8x5 GPC +

L : laki-laki, P : perempuan, OS : oculi sinistra, OD : oculi dextra, VA : visual

acuity, GPC : Gram Positive Cocci, + = ditemukan, - = tidak ditemukan

Identitas pasien dan karakteristik ulkus yang dijelaskan di dalam tabel 1,

menunjukkan bahwa dari 4 pasien, memiliki rerata usia pasien 45,5 tahun dengan

rentang usia berkisar 20-70 tahun. Durasi waktu dari awal muncul gejala hingga

saat pasien datang ke RS Cicendo adalah 3,75 bulan. Grading ulkus pada pasien

menggunakan Jones Criteria adalah moderate - severe, dilihat dari besar ulkus

lebih dari 6 mm diameter, kedalaman ulkus pada 1/3 dalam lapisan kornea dan

perkembangan penyakit yang cepat. Tajam penglihatan pasien saat datang berkisar

dari 1/300 - CFFC. Hasil scrapping pada pasien menunjukkan penyebab terjadinya

ulkus oleh gram (+) cocus dan jamur.8,9

14

Photoactivated chromophore for infectious keratitis-corneal cross-linking

(PACK-CXL) merupakan suatu perkembangan terapi untuk ulkus kornea. PACK-

CXL dianggap memiliki banyak mekanisme aksi yaitu salah satunya adalah

inaktivasi patogen dengan merusak secara langsung asam deoksiribonukleat

bakteri. Seperti yang terlihat pada tabel 2, pada kasus serial ini pasien dengan

pewarnaan gram positif saja mengalami perkembangan luka yang lebih baik.

Penelitian lainnya menunjukkan hasil yang baik pada keratitis bakteri namun pada

jenis keratitis lainnya memilki hasil yang beragam.10,11

Tabel 4.2 Tajam penglihatan setelah PACK-CXL

No. Pre-Op VA Kontrol

hari ke-3

Kontrol 1

minggu

Kontrol 2

minggu

Clinical

outcome

1. 1/300 CFFC 1/60 0,16f2 Healed (+)

Scarring

2. 1/300 1/300 0,08 ph

0,25

0,1 ph 0,32 Healed (+)

Scarring

3. 0,5/60 1/60 1/60 0,5/60 Healed (+)

Scarring

4. 1/300 1/300 0,5/60 0,5/60 Ulkus (+)

Pre-op VA: Visual Acuity sebelum tindakan PACK CXL,

Clinical outcome : Manifestasi klinis

Dua pasien pada kasus serial ini mengalami peningkatan visual acuity (VA) dan

2 pasien tidak mengalami peningkatan VA. Penelitian oleh Cecilia dkk juga tidak

menemukan korelasi antara peningkatan VA pada kasus PACK-CXL. Namun pada

pasien yang didiagnosis ulkus kornea fungal memiliki penurunan tajam

penglihatan, sesuai dengan kasus 3 dan 4 pada serial kasus ini.12,13

Fungsi dari PACK-CXL untuk pengobatan pada fungal keratitis masih

diperdebatkan. Vadim et al menyebutkan bahwa penggunaan PACK-CXL pada

keratitis fungal dapat mengurangi progresi melting pada kornea sehingga dapat

dilakukan tindakan selanjutnya yaitu keratoplasti. Kombinasi PACK-CXL dan

15

keratoplasti bertujuan untuk mempertahankan bentuk bola mata dan fungsi visual

pada pasien. Hal ini sesuai dengan kasus nomor empat dimana pasien memiliki

ulkus kornea dengan pewarnaan gram dan KOH (+), sehingga pasien dilakukan

tindakan PACK-CXL. Satu minggu post tindakan PACK-CXL ulkus kembali

ditemukan sehingga dilaksanakan tindakan Amniotic Membrane Graft (AMG).

Satu minggu follow up post tindakan AMG ulkus menutup dengan peningkatan

visus pada pasien.14,15

IV. Simpulan

PACK-CXL merupakan salah satu alternatif pilihan apabila ulkus kornea tidak

dapat diobati menggunakan pengobatan topikal. Ulkus kornea dengan penyebab

bakteri memberikan hasil yang lebih baik dari segi penyembuhan jaringan dan

peningkatan tajam penglihatan. Ulkus kornea dengan penyebab jamur masih

membutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai respon PACK-CXL terhadap

penyembuhan jaringan dan tajam penglihatan. PACK-CXL dapat digunakan

sebagai terapi ajuvan pada ulkus kornea dengan penyebab fungal sebelum

dilakukan tindakan lain.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Alio JL, Abbouda A, Valle DD, del Castillo JMB, Fernandez JAG. Corneal

cross linking and infectious keratitis: A systematic review with a meta-analysis of reported cases. JOII. 2013. hlm :1–7.

2. World Health Organization. Guidelines for the Management of Corneal Ulcer at Primary, Secondary & Tertiary Care health facilities in the South-East Asia Region. WHO. 2004. hlm:1–36.

3. Agrawal N, Singh SK. Collagen cross-linking in recalcitrant corneal ulcers: A case series. NJO. 2016. hlm:47–53.

4. Papaioannou L, Miligkos M, Papathanassiou M. Corneal Collagen Cross-Linking for Infectious Keratitis : A Systematic Review and Meta-Analysis. JCED. 2015. hlm : 65–71.

5. Lin A, Rhee MK, Akpek EK, Amescua G, Farid M, Garcia-Ferrer FJ. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2019. hlm : 1–55.

6. Sorkhabi R, Sedgipoor M, Mahdavifard A. Collagen cross-linking for resistant corneal ulcer. IO. 2013. hlm : 61–6.

7. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. CER. 2004. hlm:35–40.

8. Agrawal V, Biswas J, Madhavan HN, Mangat G, Reddy MK, Saini JS, u.c. Current perspectives in infectious keratitis. IJO. 1994. hlm:171–92.

9. Farjo AA, Brumm M V, Soong HK, Hood CT. Corneal Anatomy, Physiology, and Wound Healing. Edisi ke-5. Elsevier Inc. 2019.hlm: 155-159.

10. Panda A, Krishna SN, Kumar S. Photo-activated riboflavin therapy of refractory corneal ulcers. Cornea. 2012. hlm:1210–3.

11. Hovakimyan M, Guthoff RF, Stachs O. Collagen cross-linking: Current status and future directions. JO. 2012. hlm : 1-6

12. Cecilia E, Ribeiro E, Jorge P, Leite E, Brandt C. Theraputic effect of corneal crosslinking on infectious keratitis. Brazil. RBO. 2013. hlm: 7.

13. Price MO, Price FW. Corneal cross-linking in the treatment of corneal ulcers. COO. 2016. hlm:250–5.

14. Igal V, Pikkel Igal YS, Pikkel YY. Corneal Cross-Linking as a Treatment for Fungal Keratitis Associated with Corneal Melting.CRO. 2017. hlm:148–51.

15. Özdemir HB, Kalkancı A, Bilgihan K, Göçün PU, Öğüt B, Karakurt F, u.c. Comparison of corneal collagen cross-linking (PACK-CXL) and voriconazole treatments in experimental fungal keratitis. AO. 2019. hlm :1–6.

departemen ilmu kesehatan mata fakultas...

Documents