Demam Berdarah Dengue EDY (406067122)

BAB IPENDAHULUANDemam dengue (DF) dan demam berdarah dengue (DBD/DHF) adalah penyakit infeksi oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) ataupun penumpukan cairan di rongga tubuh. Manifestasi klinis infeksi virus Dengue termasuk didalamnya Demam Berdarah Dengue sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik, demam ringan yang tidak spesifik, Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue, hingga yang paling berat yaitu Dengue Shock Syndrome (DSS).(2) Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah yang ditandai dengan oleh renjatan / syok.(1) penularan infeksi virus dengue melalui vektor nyamuk genus Aedes( terutama A. aegypti dan A. albopictus).EPIDEMIOLOGI

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah asia tenggara, pasifik barat dan Karibia. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 -1995) dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998. Sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2 % pada tahun 1999.(1)Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke -18, seperti yang dilaporkan oleh David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari (vijfdaagse koorts) kadang-kadang disebut juga sebagai demam sendi (knokkel koorts). Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam lima hari, disertai dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala. Pada masa itu infeksi virus dengue di Asia Tenggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah menimbulkan kematian.Tetapi sejak tahun 1952 infeksi virus dengue menimbulkan penyakit dengan manifestasi klinis berat, yaitu DBD yang ditemukan di Manila, Filipina. Kemudian ini menyebar ke negara lain seperti Thailand, Vietnam, Malaysia, dan Indonesia. Pada tahun 1968 penyakit DBD dilaporkan di Surabaya dan Jakarta dengan jumlah kematian yang sangat tinggi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks, yaitu :(2,3)1. Pertumbuhan penduduk yang tinggi2. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali

3. Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis.

4. Peningkatan sarana transportasi.Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat. Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama.(3) Di Indonesia Penyakit DBD pertama kali ditemukan pada tahun 1968 di Surabaya dan sekarang menyebar keseluruh propinsi di Indonesia. Timbulnya penyakit DBD ditenggarai adanya korelasi antara strain dan genetik, tetapi akhir-akhir ini ada tendensi agen penyebab DBD disetiap daerah berbeda. Hal ini kemungkinan adanya faktor geografik, selain faktor genetik dari hospesnya. Selain itu berdasarkan macam manifestasi klinik yang timbul dan tatalaksana DBD secara konvensional sudah berubah.(3)Laporan yang ada sampai saat ini penyakit demam berdarah dengue sudah menjadi masalah yang endemis pada 122 daerah tingkat II, 605 daerah kecamatan dan 1800 desa/kelurahan di Indonesia. Sehingga tidaklah aneh apabila kita sering kali membaca di media cetak tentang adanya berita berjangkitnya penyakit demam berdarah dengue di berbagai wilayah Indonesia hampir di sepanjang waktu dalam satu tahun. Walaupun angka kesakitan penyakit ini cenderung meningkat dari tahun ke tahun, sebaliknya angka kematian cenderung menurun, dimana pada akhir tahun 60-an/awal tahun 70-an sebesar 41,3% menjadi berkisar antara 3-5% pada saat sekarang.

Hal-hal yang mempengaruhi tingkat penurunan dari angka kematian ini adalah semakin dininya penderita mendapat penanganan oleh aparat-aparat kesehatan yang ada di daerah-daerah. Dalam tulisan singkat ini akan saya bahas perihal penyakit demam berdarah dengue, apa dan bagaimana terjadinya pada manusia, kemudian bagaimana penampilan klinisnya, serta hal-hal yang patut diketahui oleh ibu-ibu/awam didalam mengantisipasinya.(4)BAB II

ISIA. DEFENISIDemam dengue (DF) dan demam berdarah dengue (DBD/DHF) adalah penyakit infeksi oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik.(1) Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Virus mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda tergantung dari serotipe virus dengue. Morbiditas penyakit DBD menyebar di negara-negara tropis dan sub tropis. Disetiap negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda.(1,3,5,6) B. VIRUS DENGUE

Virus Dengue merupakan virus RNA untai tunggal, genus flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, 2, 3 dan 4. Struktur antigen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing-masing serotipe tidak dapat saling memberikan perlindungan silang.. Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak hanya menyangkut antar serotipe, tetapi juga didalam serotipe itu sendiri tergantung waktu dan daerah penyebarannya. Pada masing-masing segmen codon, variasi diantara serotipe dapat mencapai 2,6 - 11 % pada tingkat nukleotida dan 1,3% - 7,7 % untuk tingkat protein (Fu et al, 1992). Perbedaan urutan nukleotida ini ternyata menyebabkan variasi dalam sifat biologis dan antigenitasnya.

Virus Dengue yang genomnya mempunyai berat molekul 11 Kb tersusun dari protein struktural dan non-struktural. Protein struktural yang terdiri dari protein envelope (E), protein pre-membran (prM) dan protein core (C) merupakan 25% dari total protein, sedangkan protein non-struktural merupakan bagian yang terbesar (75%) terdiri dari NS-1 - NS-5. Dalam merangsang pembentukan antibodi diantara protein struktural, urutan imunogenitas tertinggi adalah protein E, kemudian diikuti protein prM dan C. Sedangkan pada protein non-struktural yang paling berperan adalah protein NS-1.Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.(3,5)C. PENULARAN

Terdapat 3 faktor yang sangat penting pada penularan virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara ( Aedes aegypti ). Nyamuk aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8 10 hari ( extrinsic incubation period ) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak di dalam tubuh nyamuk, maka nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 3 14 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit.(5) Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.(3)

Ciri-ciri nyamuk penyebab penyakit demam berdarah :(6) Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih Hidup di dalam dan di sekitar rumah Menggigit/menghisap darah pada siang hari Senang hinggap pada pakaian yang bergantungan dalam kamar Bersarang dan bertelur di genangan air jernih di dalam dan di sekitar rumah bukan di got/comberan Di dalam rumah: bak mandi, tampayan, vas bunga, tempat minum burung, perangkap semut dan lain-lain. Di luar rumah: drum, tangki penampungan air, kaleng bekas, ban bekas, botol pecah, potongan bamboo, tempurung kelapa, dan lain-lain.1. Virus dengue dalam tubuh nyamuk(5,6)Nyamuk mendapatkan virus ini pada saat melakukan gigitan pada manusia yang pada saat itu sedang mengandung virus dengue di dalam darahnya (viremia). Bila terinfeksi, nyamuk tetap terinfeksi sepanjang hidupnya dan juga dapat menurunkan virus ke generasi nyamuk dengan penular transovarian, tetapi jarang terjadi. Virus yang sampai ke dalam lambung nyamuk akan mengalami replikasi (memecah diri/kembang biak), kemudian akan migrasi yang akhirnya akan sampai di kelenjar ludah. Virus yang berada di lokasi ini setiap saat siap untuk dimasukkan ke dalam kulit tubuh manusia melalui gigitan nyamuk.

2. Virus dengue dalam tubuh manusia(6)Virus memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang menembus kulit. Setelah itu disusul oleh periode tenang selama kurang lebih 4 hari, di mana virus melakukan replikasi secara cepat dalam tubuh manusia. Apabila jumlah virus sudah cukup maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viremia), dan pada saat ini manusia yang terinfeksi akan mengalami gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh manusia. Maka tubuh akan memberi reaksi. Bentuk reaksi tubuh terhadap virus ini antara manusia yang satu dengan manusia yang lain dapat berbeda, di mana perbedaan reaksi ini akan memanifestasikan perbedaan penampilan gejala klinis dan perjalanan penyakit.

D. PATOGENESIS(1,2,3)Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom syok dengue) masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah :

1. Hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat.

2. Antibodi dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.Virus yang masuk ke dalam tubuh sebagai infeksi pertama kali akan menimbulkan reaksi antibodi dan mungkin timbul sebagai demam dengue. Namun, saat terjadi infeksi kedua dari strain yang berbeda akan terjadi reaksi anamnestik antibodi dengan kompleks antigen antibodi yang tinggi sesuai dengan keadaan hipersensitivitas imun (the secondary heterologous infection/the sequential infection hypothesis). Adanya kompleks virus-antibodi ini dalam sirkulasi darah akan mengakibatkan :1. Aktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan kebocoran plasma.

2. Agregasi trombosit dengan akibat peningkatan destruksi trombosit oleh RES, gangguan trombopoesis dan gangguan fungsi trombosit.

3. Kerusakan endotel akan mengaktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat lanjut terjadinya Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Dalam proses ini plasminogen akan menjadi plasmin yang merubah fibrin menjadi Fibrinogen Degradation Product (FDP), sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan darah. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) mempunyai peranan penting akan terjadinya perdarahan masif dan kematian pada syok yang berat.Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal. Oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD.Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (DIC/KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

E. MANIFESTASI KLINISPerjalanan penyakit infeksi virus pada manusia bervariasi, tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor yang mempengaruhi virulensi virus. Infeksi virus dengue memperlihatkan spektrum klinis bervariasi mulai dari yang paling ringan asimptomatik/ silent dengue infection, demam ringan tanpa penyebab yang jelas (undifferentiated febrile illness), Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue (DBD), hingga yang paling berat yaitu Dengue Syok Sindrom (DSS). Infeksi dengue ringan akan sembuh dengan sendiri tanpa pengobatan (self limiting). DD dan DBD memerlukan pemantauan dan pengobatan yang baik, oleh karena pada DD dapat disertai perdarahan dan DBD dapat disertai syok dan perdarahan. Perjalanan penyakit DD/DBD sulit diramalkan. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini, pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai resiko untuk terjadinya DBD/DSS yang dapat berakibat fatal jika tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat.Masa inkubasi dengue berkisar 3-14 hari, dengan rata-rata 5-8 hari. Berat ringannya penyakit tergantung dari beberapa faktor seperti daya tahan tubuh, cepat lambatnya penanggulangan medis, perdarahan organ yang terjadi, tingkat virulensi virus.(1,3)

1. DEMAM DENGUE(1,3,5)Demam Dengue adalah penyakit demam akut selama 2-7 hari ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis : nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, mual, muntah, ruam kulit, ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari), menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari 6-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil darah menunjukkan leukopenia, kadang-kadang trombositopenia. DD yang disertai dengan perdarahan harus dibedakan dengan DBD. Pada penderita DD tidak dijumpai kebocoran plasma. Pada penderita DBD dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleura efusi, ascites.2. DEMAM BERDARAH DENGUE(1,2,3,5)Gejala klinis DBD diawali dengan demam tinggi (> 39 derajat C) mendadak 2-7 hari, disertai muka kemerahan dan gejala klinis lain yang sering ditemukan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri pada belakang bola mata terutama pada pergerakan mata atau bila mata ditekan, fotofobia, nyeri pada otot, sendi dan tulang (break bone fever), nyeri tenggorokan, mual, muntah, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri epigastrium dan nyeri dibawah lengkung iga kanan. Kurva demam yang bersifat bifasik (saddle back fever) tidak selalu ditemukan. Demam biasanya berlangsung 2-7 hari dan bila tidak disertai syok maka panas akan turun dan penderita akan sembuh sendiri.Bentuk perdarahan paling sering adalah uji tourniquet (Rumple Leede) positif , yaitu bila ditemukan 10 bintik perdarahan ( petekie) dengan luas diameter 2,8 cm2 pada pembendungan aliran darah selama 5 menit, terdapat di lengan bawah bagian volar dan fossa cubiti. Gejala perdarahan biasanya mulai pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, hematemesis, melena.Selain itu dapat juga ditemukan pembesaran hati terutama pada penderita yang mengalami syok, namun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit. Pada dasarnya terdapat empat gejala utama pada DBD, yaitu demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali dan kegagalan sirkulasi.Manifestasi klinis DBD dibagi menjadi 4 derajat menurut WHO (1997), yaitu:

Derajat I

( demam disertai gejala tidak khas dan manifestasi perdarahan spontan satu-satunya ialah uji tourniquet positif.

Derajat II

( gejala seperti derajat I, disertai perdarahan spontan dikulit atau manifestasi perdarahan lain.

Derajat III

( didapatkan tanda-tanda dini renjatan / kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun / 1 ml/kgBB/jam. Pada keadaan syok berat sering dijumpai acute tubular necrosis, ditandai penurunan jumlah urin, dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin. (3) Udema paru

Merupakan komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat pemberian cairan yang berlebihan (overload). Pada waktu terjadi perembesan plasma, pemberian cairan sesuai kebutuhan tidak akan menyebabkan udem paru, tetapi bila cairan masih diberikan padahal sudah terjadi reabsorpsi plasma dari ruang ekstravaskuler ke ruang intravaskuler, pasien akan mengalami distres pernapasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan ditunjang dengan gambaran udem paru pada foto rontgen. (3,5)BAB IV

PENATALAKSANAAN(1,2)

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utamanya adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan harus tetap dijaga terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui Intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi yang bermakna.

Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan divisi Penyakit Tropik dan infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik FKUI, telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa, berdasarkan kriteria:

Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi. Praktis dalam pelaksanaannya. Mempertimbangkan cost effectiveness.Protokol ini terbagi dalam 5 kategori:

Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok.

Protokol 2: Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat.

Protokol 3: Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%.

Protokol 4: Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa.

Protokol 5:Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada dewasa.

A. Protokol 1. Penanganan tersangka (probable) DBD Dewasa tanpa syok.

Protokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD, dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan idikasi rawat.

Seseorang yang tersangka DBD, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit, bila:

Hb,Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya ( untuk dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk, segera kembali ke Instalasi Gawat Darurat.

Hb,Ht normal tetapi trombosit 20%.

Meningkatnya Ht menandakan tubuh telah mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal adalah dengan pemberian cairan infus ktristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Kemudian pasien dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan tersebut. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan penurunan Ht, frekuensi nadi, tekanan darah stabil, [produksi uri yang meningkat, maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian, dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik, maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48jam kemudian.

Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam, keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan Ht meningkat, tekanan nadi menurun