DEMAM BERDARAH DENGUE

DEMAM BERDARAH DENGUEdr. Widodo Darmowandowo, SpA (K)

Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak

FK Unair RSUD Dr. Soetomo

PENDAHULUAN

Sampai saat ini penyakit Demam Berdarah Dengue masih menjadi masalah kesehatan masyarakat Indonesia

Hal ini tampak pada data-data berikut.

Sejak ditemukan kasus Demam Berdarah Dengue pada tahun 1968 di Surabaya dan Jakarta, angka kejadian penyakit Demam Berdarah Dengue meningkat dan menyebar ke seluruh daerah kabupaten di wilayah Republik Indonesia, bahkan sudah mencapai propinsi termuda Indonesia yaitu Timor Timur.

Pada pengamatan selama kurun waktu 20-25 tahun sejak awal ditemukan kasus Demam Berdarah Dengue, angka kejadian luar biasa penyakit Demam Berdarah Dengue yang diestimasikan setiap 5 tahun terus meningkat, dengan angka kematian tertinggi pada tahun 1968, saat awal ditemukannya kasus Demam Berdarah Dengue. Sedang angka kejadian penyakit Demam Berdarah Dengue tertinggi pada tahun 1988.

Berdasar kenyataan diatas, maka penyakit Demam Berdarah Dengue harus selalu diwaspadai dan merupakan satu keharusan bagi setiap tenaga medis untuk mampu mengantisipasinya.

PATHOGENESIS

Pathogenesis Demam Berdarah Dengue belum diketahui secara pasti. Dari penelitian-penelitian yang dilakukan baik pada binatang percobaan maupun pengamatan pada penderita kemudian timbul hipotesa. Sampai sekarang hipotesa yang banyak dianut adalah the secondary heterologous infection atau sequential infection, yang pengertiannya adalah Demam Berdarah Dengue dapat terjadi apabila seseorang telah mendapat infeksi virus Dengue yang pertama, lalu 6 bulan sampai 5 tahun kemudian mendapat infeksi yang kedua oleh virus Dengue serotipe yang lain.

Dalam perkembangan penelitian selanjutnya didapatkan bahwa walaupun mendapatkan infeksi yang kedua dengan virus Dengue yang serotipenya berbeda, ternyata tidak semua penderita akan jatuh pada Dengue Shock Syndrome.

Lalu muncul hipotesa berikut yaitu enhanced infection, yang pada prinsipnya sebagai berikut :

Derajat severitas suatu penyakit virus sistemik ditentukan oleh jumlah cel host yang terinfeksi (dalam hal Demam Berdarah Dengue adalah mononuclear phagocyte).

Adanya antibodi dari jenis enhancing atau neutralizing akan menentukan jumlah mononuclear phagocyte yang terkena saat infeksi dengan virus Dengue yang kedua. Apabila neutralizing antibodi yang dipunyai maka virus akan segera dinetralisir, sebaliknya apabila enhancing antibodi yang ada, maka bersama virus akan membentuk complex dan dengan mudah memasuki mononuclear phagocyte (enhanced infection).

Monoclear Phagocyte yang mengandung virus akan berinteraksi dengan T cel, komplemen dan sistem humoral lainnya dan akan dihasilkan mediator-mediator yang akan menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler, aktifasi sistem komplemen dan sistem koagulasi.

Gambar : Antibody Enhanced Infection (lihat lampiran)

PATHO PHYSIOLOGI

Melalui pathogenesis seperti diatas, maka pada DHF-DSS secara simultan akan terjadi aktifasi sistem komplemen dan sistem hemostatik serta peningkatan permeabilitas vascular.

Aktifasi sistem komplemen melalui kedua jalur classic dan alternatif. Sedangkan gangguan hemostatik berupa thrombocytopenia, bleeding time memanjang, clotting time memanjang, prothrombin time meningkat, penurunan kadar faktor II, V,VII dan X, hypofibrinogenemia serta meningkatnya fibrin degradation product.

Permeabilitas vascular yang meningkat ditandai dengan peningkatan hematocrit, penurunan kadar protein karena keluarnya albumin dari intra vascular, serta didapatnya pleural effusion dan ascites sebagai akibat keluarnya cairan dari intra vascular ke rongga interstitial.

Pada kasus yang berat, dimana didapatkan shock akan timbul hypoxia, metabolic acidosis dan azotemia.

MANIFESTASI KLINIS

Membicarakan manifestasi klinis Demam Berdarah Dengue sebaiknya dibicarakan sekaligus manifestasi klinis infeksi virus Dengue.

DIAGRAM

Dengue Virus Infection

Asymptomatic

Symptomatic

Undifferentiated FeverDengue Fever Dengue Hemorrhagic

(Viral Sydrome)

Fever

Without Hemorrhagic With UnusualNo ShockDengue Shock

Hemorrhagic

Syndrome

Undifferientiated Fever

Pada bayi dan anak-anak dengan infeksi virus Dengue yang pertama kali (primary dengue infection), dengan gejala kilnis berupa demam disertai rash maculopapular yang timbulnya saat awal panas atau saat defervescence.

Dengue Fever

Biasanya terjadi pada anak besar dan orang dewasa. Ditandai oleh panas tinggi (390 C - 400 C) yang timbul mendadak dan berlangsung kurang lebih 6 hari, seringkali bersifat biphasic. Disertai nyeri pada otot dan persendian, yang kadang-kadang dirasa sangat mengganggu.

Timbul rash yang bersifat diffuse flushing atau erupsi pin point yang timbul pada waktu awal panas pada daerah muka, leher dan dada. Dapat juga timbul rash yang bersifat maculopapular, kadang-kadang scarlatiniform yang timbul pada hari ketiga atau keempat panas, dimulai pada daerah dada dan menyebar ke seluruh tubuh juga disertai timbulnya rasa gatal.

Pada saat defervescence timbul kelompok petechiae (clusters of petechiae) di daerah kaki, tangan dan lengan.

Dapat dijumpai adanya pembesaran kelenjar limfe (generalized enlargement of the lymphnode).

Walaupun jarang dapat juga dijumpai manifestasi perdarahan yaitu berupa perdarahan kulit, epistaxis maupun perdarahan gusi.

Yang membedakan dengue fever dari dengue hemorrhagic fever adalah tidak adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah.

Diagnosis dengue fever ditegakkan dengan ditemukannya antibodi atau isolasi virus.

Dengue Hemorrhagic Fever

Suatu penyakit akut yang seringkali menyerang anak-anak dan ditandai oleh panas yang tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali dan gangguan circulasi.

Penyakit ini dimulai dengan timbulnya panas tinggi dan mendadak, dapat mencapai 400 C atau lebih, kadang-kadang disertai kejang demam. Sakit kepala, anorexia, vomitting, epigastric discomfort, nyeri pada perut bagian atas kanan atau pada seluruh bagian perut.

Tidak seperti dengue fever, pada dengue hemorrhagic fever jarang disertai timbulnya rash maculopapular atau rash seperti rubella.

Manifestasi perdarahan dapat hanya berupa tourniquet test positif atau dapat juga berupa perdarahan spontan mulai dari petechiae di daerah extremitas, tubuh, muka sampai dengan epistaxis, perdarahan gusi. Sedangkan perdarahan gastrointestinal yang massive biasanya dapat terjadi pada kasus-kasus dengan shock yang berkepanjangan.

Periode kritis akan timbul pada saat panas turun mendadak yang biasanya terjadi pada hari ke III sampai hari ke VII sakit, yaitu berupa gangguan circulasi. Anak berkeringat banyak, gelisah disertai tangan dan kaki dingin.

Pada kasus yang tidak terlalu berat, perubahan tanda vital minimal dan hanya berlangsung sebentar, segera sembuh dengan terapi yang diberikan. Pada kasus yang lebih berat, kondisi pasien cepat memburuk dan akan disusul dengan shock. Pasien gelisah, circum oral cyanosis, kulit dingin, nadi cepat dan lemah, adanya penyempitan pulse pressure ((20 mmHg) akan timbul pada fase awal shock. Apabila tidak segera mendapat pertolongan akan cepat masuk kedalam profound shock, dimana nadi menjadi tidak teraba dan tensi tak terukur, yang seringkali akan berakhir dengan kematian apabila tidak memperoleh pengobatan yang benar.

Kasus-kasus yang mengalami shock berkepanjangan seringkali disertai metabolic acidosis dan perdarahan yang massive, hal ini memberikan indikasi prognosis yang buruk. Akan tetapi apabila mendapatkan terapi yang benar, dan tidak sampai jatuh pada irreversible shock, biasanya masih dapat diselamatkan.

Pada kasus-kasus dengan shock apalagi profound shock, biasanya didapatkan tanda klinis pleural effusion dan ascites, yang kadang-kadang dapat memperburuk keadaan yang sudah jelek.

Tanda-tanda encephalitis/encephalopati sebagai akibat perdarahan intra cranial, gangguan metabolic dan elektrolit jarang dijumpai, dan apabila ada merupakan indikator prognosis yang buruk.

Walaupun sangat jarang, dapat juga dijumpai adanya gangguan fungsi hepar dan fungsi ginjal.

Periode convalescence pada dengue hemorrhagic fever yang berat biasanya berlangsung singkat dan dramatis, ditandai dengan sinus bradycardia dan kadang-kadang disertai timbulnya kelompok petechiae (clusters of petechiae) seperti pada dengue fever.

MANIFESTASI LABORATORIS

Pada awal sakit leukosit dapat normal atau leukopenia dengan gambaran hitung jenis neutrophil yang dominan. Pada saat mendekati hilangnya panas, didapat gambaran relatif limphocitosis dimana seringkali didapat atypical limphocytes (dapat sampai ( 15%).

Adanya peningkatan persentase yang tinggi (antara 20% - 50%) dari atypycal lymphocyte pada buffy coat penderita Demam Berdarah Dengue merupakan suatu hal yang khas karena persentasenya sangat berbeda dengan yang ditemukan pada infeksi virus lain, yaitu hanya 0 - 10%.

Thrombocytopenia dan hemoconcentrasi selalu didapatkan pada penderita DHF.

Penurunan jumlah thrombocyt terjadi sebentar sebelum atau bersamaan dengan peningkatan hematocrit. Kedua kejadian ini timbul sebelum terjadinya penurunan panas dan shock.

Gangguan beku darah sering terjadi dan berhubungan dengan derajat severitas penyakit.

Hypoproteinaemia khususnya hypoalbuminaemia sering timbul, pada kasus-kasus yang berat bisa didapatkan hyponatraemia. Serum alanine aminotransferase (Alt) sedikit meningkat.

DIAGNOSIS

Diagnosis DHF dapat dibuat secara klinis dengan memenuhi kriteria klinis dan laboratoris tertentu (WHO 1975).

Kriteria Klinis1. Demam tingi yang timbul mendadak, terus menerus selama 2-7 hari.

2. Manifestasi perdarahan, paling tidak test tourniquet positip sampai didapatnya perdarahan spontan, yang dapat berupa petechiae, echimosis, epistaxis, perdarahan gusi dan hematemesis melena.

3. Pembesaran hepar.

4. Shock yang ditandai oleh nadi cepat dan lemah disertai penyempitan tekanan nadi (( 20 mmHg) atau adanya hypotensi dengan disertai adanya kulit yang teraba dingin dan lembab, penderita menjadi gelisah.

Kriteria Laboratoris1. Thrombocytopenia (( 100.000).

2. Hemoconcentrasi, hematocrite meningkat ( 20% dari harga normal.

Ditemukannya dua atau tiga kriteria klinis pertama disertai thrombocytopenia dan hemoconcentrasi sudah cukup untuk secara klinis membuat diagnosis DHF.

Ternyata pembuatan diagnosis atas dasar cara ini mempunyai ketepatan sampai 90% apabila dibandingkan dengan diagnosis berdasar serologis.

Derajat Severitas DHF

Bedasarkan gejala perdarahan dan shock, dibagi atas 4 klasifikasi.

Grade IDemam disertai gejala tidak khas, satu-satunya manifestasi perdarahan adalah test tourniquet positip.

Grade IIGrade I disertai perdarahan spontan, biasanya perdarahan di kulit, tapi dapat juga di tempat lain.

Grade IIIDitemukan kegagalan circulasi dengan manifestasi klinis nadi yang cepat dan lemah, penyempitan tekanan nadi (( 20 mmHg) atau hypotensi disertai kulit yang dingin dan lembab serta penderita yang gelisah.

Grade IVShock berat dengan tensi tak terukur dan nadi tak teraba.

WHO system for classifying dengue syndromes (modified)SYNDROMECLINICALHEMORRHAGELABORATORY

Undifferentiated feverFever, mild respiratory or GI symtomsT.T. + or - ; bleeding signs + or -plt NL

hct NL

Dengue feverFever, headache, myalgia, leukopenia, usually rashT.T. + or - ; bleeding signs + or -plt ( or NL

hct NL

Dengue hemorrhagic fever

Grade I

IIFever, mild respiratory or GI symptoms

Fever, mild respiratory or GI symptomsT.T. + ; bleeding signs -

T.T. + ; bleeding signs +plt (hct (plt (hct (

Dengue Shock Syn-

drome

III

IVAs in grade I or II. Cool, clammy skin, enlarged liver, hypo -

tension or narrow pulse pressure

As in grade III. Blood pressure unobtainableT.T. + or - ; bleeding signs + or -

T.T. usually - ; bleeding signs + or -plt (hct (plt (hct (

*T.T.= tourniquet test, performed using blood pressure cuff inflated midway between

systolic and diastolic for 5 min.

plt = platelet count. Abnormal value = ( 100.000 platelets per cubic milimeter.

hct= hematocrit. Abnormal value = 20 percent higher than recovery value.

Narrow pulse pressure= systolic-diastolic ( 20 mmHg.

Sumber : Waren, K.S. and Mahmoud, A.A.F.

DIAGNOSIS SEROLOGIS

Diagnosis etiologi dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan serologi sepasang pada saat akut dan convalescent.

Apabila memakai metode deteksi IGM dapat dengan pemeriksaan serologi sekali yang dilakukan saat 3 minggu awal sakit.

Pemeriksaan serologi sepasang dengan memakai metode hemaglutination inhibition (HI), complement fixation (CF), enzyme linked immunosorbent assay (ELISA), fluorescent antibody (FA) atau neutralization test (N).

Untuk membedakan infeksi primer dengan infeksi sekunder dapat dipakai metode HI, CF, N maupun deteksi IGM.

Untuk HI test, infeksi primer pada pemeriksaan pertama yang dilakukan sebelum hari ke V sakit, titernya < 1/20, sedang pemeriksaan kedua yang dilakukan ( 2 minggu kemudian titernya < 1/1280. Pada infeksi sekunder, pemeriksaan pertama yang dilakukan sebelum hari ke V sakit, titernya > 1/20, dan pemeriksaan kedua yang dilakukan beberapa waktu kemudian dari pemeriksaan pertama titernya ( 1/2560.

Apabila kita memakai ratio IGM dan IGG untuk deteksi infeksi primer atau sekunder, maka jika IGM/IGG ratio > 1, interpretasinya adalah infeksi akut dari jenis primer. Sedang kalau IGM/IGG ratio < 1, interpretasinya adalah infeksi akut dari jenis sekunder.

DIAGNOSIS VIROLOGY

Pada infeksi dengan virus Dengue didapatkan stadium viremia, sehingga kita dapat menangkap virus dengan cara inoculasi specimen serum atau buffy coat kedalam kultur cel atau spesies nyamuk tertentu.

Pengambilan darah dilakukan pada saat penderita masih panas dan sebaiknya sebelum hari ke V sakit.

TATA LAKSANA

Dengue Fever

Pengobatan pada Dengue Fever bersifat supportive. Antipiretica dan kompres dingin diberikan agar temperatur tidak terlalu tinggi. Hindari pemakaian obat-obatan dari golongan salicylate sebab semua penyakit akibat infeksi dengan virus dengue dapat timbul komplikasi perdarahan.

Obat-obat analgetica dan sedative ringan kadang diperlukan untuk mengatasi nyeri yang mengganggu. Terapi cairan dan elektrolit kadang diperlukan untuk mengatasi defisit, sebagai akibat timbulnya keringat yang banyak, tidak mau makan/minum, tumpah dan diare. Jangan lupa bed rest pada saat penderita dalam periode panas.

Dengue Hemorrhagic Fever

Seperti kita ketahui bersama bahwa permasalahan mendasar pada DHF adalah keluarnya cairan plasma dari pembuluh darah yang disertai thrombocytopenia dan coagulopati.

Semakin terlambat penanganan kita terhadap akibat keluarnya plasma dari pembuluh darah, semakin memperburuk fenomena coagulopatinya dan pada gilirannya akan timbul shock irreversible disertai perdarahan massive yang biasanya berasal dari gastrointestinal.

Oleh karena itu, penatalaksanaan DHF meliputi deteksi dini kasus (khususnya grade III dan IV), pemberian terapi cairan yang dini dan adekwat, serta monitoring yang ketat. Hal ini biasanya dapat mencegah penderita jatuh kedalam shock yang fatal.

Deteksi dini kasus DHF (grade III dan IV)1. Anamnese dimensi waktu sakit yang cermat, sebab biasanya gangguan circulasi terjadi pada hari ke III sampai ke VII sakit.

2. Mencari gejala klinis/laboratoris tertentu :

Nyeri perut yang prominent.

Perubahan kesadaran.

Perdarahan spontan selain perdarahan kulit.

Hipotensi yang ditandai gelisah, kulit dingin dan lembab, nadi kecil dan cepat, tensi menurun.

Pleural effusion dan ascites.

Peningkatan hematocrit (( 20%).

Penurunan thrombocyt (< 100.000).

Terapi cairan dan monitoring

Prinsip terapi cairan pada DHF yang pertama adalah pemberian cairan dalam jumlah yang minimal tetapi cukup efektif untuk menopang circulasi darah pada saat periode leakage plasma (24-48 jam).

Apabila terapi cairan berlebih dapat menimbulkan respiratory distress yang disebabkan oleh pleural effusion dan ascites yang massive serta konggesti dan oedema paru.

Prinsip terapi cairan pada DHF yang kedua adalah kebutuhan cairan pada grade I/II dianggap sama dengan kasus diare yang disertai dehidrasi isotonik derajat sedang (6%-10%).

Prinsip terapi cairan pada DHF yang ketiga adalah harus disertai monitoring klinis dan laboratoris yang ketat, dimana untuk DHF tanpa shock tiap 4-6 jam dilakukan pemeriksaan hematocrit, sedangkan DHF dengan shock tiap 1/2 - 1 jam.

Monitoring tanda vital baik untuk DHF tanpa shock, apalagi pada DHF yang disertai shock dilakukan sesering mungkin. Kegiatan monitoring ini harus tercatat secara rinci dan rapi.

Fluids for moderate dehydration

(Intravenous - ml per kg)

Weight on admission7 kg7-11 kg11-18 kg18 kg

First day22016513288

Second day1651328888

Third day132888888

Sumber :Monograph on Dengue Hemorrhagic Fever, WHO, Regional Office for South-East Asia.

ContohPemberian terapi cairan pada anak laki-laki 2 tahun dengan berat badan 10 kg yang didiagnosis sebagai DHF grade II.

Kebutuhan cairan (6%-10%)= 1650 ml/hari

= 70 ml/jam

= 7 ml/kg/jam

(cara pemberian cairan dan monitoring ( lihat diagram berikut )

Diagram I

INFUS

RL 7 ml/kg BB/jam

Follow Up

PCV

Tanda Vital

MAJU

BURUK

PCV (

PCV (

Tensi/Nadi stabil

Nadi (/p.p ( 20 mmHg

DIURESIS (

DIURESIS (

INFUS

MAJU

INFUS

RL 5 ml/kg BB/jam

RL 10 ml/kg BB/jam

INFUS

INFUS

RL 3 ml/kg BB/jam

RL 15 ml/kg BB/jam

TETAP MAJU

BURUK

24-48 jam

PCV (

PCV ( PCV, Tanda Vital Stabil

INFUS

INFUS

DIURESIS BAGUS

Colloid/PlasmaTransfusi darah

STOP

MAJU

Untuk penderita DHF grade III/IV, cara pemberian cairan dan monitoring adalah sebagai berikut :

Diagram II

INFUS RL 10-20 ml/kg BB

Grade III

Grade IV

1 jam

BOLUS

Follow Up

Tanda Vital

PCV

MAJU

BURUK

PCV (

PCV (

PCV (

Tensi/Nadi stabil Tensi/Nadi buruk Tensi/Nadi buruk

DIURESIS +

DIURESIS -

DIURESIS -

INFUS

INFUS

INFUS

RL 5ml/kg BB/jam

Transfusi Darah Colloid/plasma

10-20 ml/kg BB/jam

dst

MAJU

BURUK

(Diagram I)

Ingat :

Pasang CVP

Urine Catheter

Obat Inotropik

Catatan :

Dalam penatalaksanaan DHF grade III/IV, jangan lupa melakukan koreksi gas darah dan elektrolit. KEPUSTAKAAN

1. Halstead S.B. Dengue in : Warren K.S, Mahmoud A.A.F., Tropical and Geographical Medicine 2nd ed, New York, Mc Graw Hill Information Services Company; 1990 : 675-685.

2. Suchitra Nimmanitya. Clinical Manifestation of Dengeu Hemorrhagic Fever in : Monograph on Dengue/Dengue Hemorrhagic Fever, WHO Regional Publication Searo, New Delhi, No. 22, 1993.

3. Suchitra Nimmanitya. Management of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever in : Monograph on Dengue/Dengue Hemorrhagic Fever, WHO Regional Publication Searo, New Delhi, No. 22, 1993.

4. Suroso. Perkembangan Demam Berdarah Dengue di Indonesia - Prosiding Seminar Nasional Demam Berdarah Dengue, Kelompok Kerja Demam Berdarah Dengue, 1991; 1-10.

5. YIP WCL Dengue Hemorrhagic Fever in : YIP WCL, Tay JSH, A Practical Manual on Acute Paediatric, Singapore PG Publishing; 1989 : 329-338.

PAGE 17