BAB I

PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan kasus yang sering ditemui pada praktik dokter

umum maupun di unit gawat darurat. Infeksi virus dengue memiliki beberapa manifestasi dari

asimtomatik hingga kasus yang berat seperti syok yang dapat berakibat fatal.1,2 Indonesia

merupakan salah satu negara endemis DBD dengan angka pelaporan kasus paling tinggi

dibandingkan negara-negara lain di Asia Tenggara.3 Indonesia dimasukkan dalam kategori “A”

dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan

tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Data

Departemen Kesehatan RI menunjukkan bahwa pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005)

terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini,

dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007).4

Seperti penyakit tropik infeksi lainnya, penyakit DBD dipengaruhi oleh faktor host

(manusia), agent (virus dengue), dan lingkungan. Keterkaitan antara hal-hal ini sangat kompleks

sehingga DBD sangat sulit diberantas walaupun kasus DBD telah ada sejak abad ke-18 dan

pemerintah Indonesia telah mengusahakan pengendalian vektor nyamuk.5-8

Pasien DBD yang datang ke unit gawat darurat bervariasi dari infeksi ringan hingga berat

disertai tanda-tanda perdarahan spontan masif dan syok. Diagnosis harus ditetapkan secara cepat

dan pentalaksanaan pada keadaan ini tentu harus dilakukan sesegera mungkin. Hingga saat ini

penatalaksanaan DBD belum ada yang spesifik dan hanya dilakukan teapi suportif yaitu dengan

penggantian cairan. Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis dan

pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan

efisien.4-6

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Overview Infeksi Dengue

2.1.1. Virus Dengue

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus

dengue yang sekarang lebih dikenal sebagai genus Flavivirus. Virus ini memiliki empat jenis

serotipe yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Antibodi yang terbentuk dari infeksi salah

satu jenis serotipe tidak memberikan perlindungan yang memadai untuk serotipe lain. Serotipe

DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan paling banyak menimbulkan manifestasi klinis

yang berat.1,2,5,8

Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti.

Nyamuk aedes dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang

mengalami viremia, yakni dua hari sebelum panas hingga 5 hari setelah demam timbul. Virus

yang terdapat pada kelenjar liur kemudian berkembang biak dalam waktu 8-10 hari dan

selanjutnya dapat ditularkan kepada manusia lain melalui gigitan. Sekali virus masuk dan

berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut dapat menularkan virus (infektif)

sepanjang hidupnya.2,8

2.1.2. Patogenesis

Patogenesis DBD masih kontroversial. Dua teori yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi

sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement.

Menurut hipotesis infeksi sekunder, akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda,

respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu dan menyebabkan kenaikan titer tinggi IgG

antidengue. Replikasi virus dengue mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang

selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan

permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini

terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit (Ht), penurunan natrium (Na) dan terdapatnya

cairan dalam rongga serosa. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang

sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam dan bila tidak ditangani secara

adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia yang dapat berakibat fatal.1,2

2

Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak langsung bahwa

mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar

untuk menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain

kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari

membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi

mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah,

sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.1,2

2.1.3. Perjalanan Penyakit

Setelah masa inkubasi, penyakit ini diikuti oleh tiga fase, yaitu febris, kritis, dan recovery

(penyembuhan) (gambar-1).5

Gambar-1. Perjalanan Penyakit DBD.5

Fase Febris

Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi

hingga 40oC dan tidak membaik dengan obat penurun panas. Fase ini biasanya akan bertahan

selama 2-7 hari dan diikuti dengan muka kemerahan, eritema, nyeri seluruh tubuh, mialgia,

artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien mungkin juga mengeluhkan nyeri tenggorokan atau

3

mata merah (injeksi konjungtiva). Sulit untuk membedakan dengue dengan penyakit lainnya

secara klinis pada fase awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini meningkatkan

kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat dijadikan parameter untuk

membedakan antara kasus dengue yang gawat dan tidak gawat. Oleh karena itu, memperhatikan

tanda-tanda peringatan (warning signs) dan parameter lain sangat penting untuk mengenali

progresi ke arah fase kritis.2,5,10 Warning signs meliputi:5

Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan mukosa,

pembesaran hati >2 cm

Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.

Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran mukosa (hidung

dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul pada hari-hari pertama demam, namun dapat juga

dijumpai pada hari ke-3 hingga hari ke-5 demam. Perdarahan vagina masif pada wanita usia

subur dan perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi walau lebih

jarang.2,5,10 Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet positif, menandakan adanya

peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal perjalanan penyakit 70,2% kasus DBD mempunyai

hasil positif.2

Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari demam. Pembesaran hati

pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat

diraba hingga 2-4 cm di bawah arcus costae. Pada sebagian kecil dapat ditemukan ikterus.

Penemuan laboratorium yang paling awal ditemui adalah penurunan progresif leukosit, yang

dapat meningkatkan kecurigaan ke arah dengue.2,5

Fase Kritis

Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam mulai cenderung turun

dan pasien tampak seakan-akan sembuh, maka hal ini harus diwaspadai sebagai awal kejadian

syok. Saat demam mulai turun hingga dibawah 37,5-38oC yang biasanya terjadi pada hari ke 3-7,

peningkatan permeabilitas kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding lurus dengan

peningkatan hematokrit. Periode kebocoran plasma yang signifikan secara klinis biasanya terjadi

selama 24-48 jam.2,5

Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat merupakan tanda

kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi. Temuan efusi pleura dan asites

4

secara klinis bergantung pada derajat kebocoran plasma dan volume terapi cairan. Derajat

peningkatan hematokrit sebanding dengan tingkat keparahan kebocoran plasma.2,5

Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka kritis akibat kebocoran

plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs. Terdapat tanda kegagalan sirkulasi: kulit

teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien

menjadi gelisah, nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba.Saat terjadi syok berkepanjangan,

organ yang mengalami hipoperfusi akan mengalami gangguan fungsi (impairment), asidosis

metabolik, dan koagulasi intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan perdarahan hebat

sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat. 1,2,5

Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat dikatakan menderita

dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien dapat berkembang menjadi fase kritis kebocoran

plasma tanpa penurunan demam sehingga pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium

untuk mengetahui adanya kebocoran plasma.5

Fase Penyembuhan ( Recovery )

Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi gradual cairan

ekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan umum pasien membaik, nafsu makan

kembali, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik meningkat, dan diuresis normal.

Beberapa pasien akan mengalami ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan disekitarnya

dan pruritus generalisata. Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi juga sering ditemukan

pada fase ini. Hematokrit akan stabil atau lebih rendah karena efek dilusi yang disebabkan

reabsorpsi cairan. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat segera setelah demam turun, namun

trombosit akan meningkat kemudian. Pemberian cairan pada fase ini perlu diperhatikan karena

bila berlebihan akan menimbulkan edema paru atau gagal jantung kongestif.5

2.2. Manajemen Kasus DBD

Manajemen kasus DBD meliputi beberapa tahap yakni:5

1. Penilaian:

Riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan lalu, dan riwayat keluarga

Pemeriksaan fisik, termasuk fisik umum dan mental

Investigasi, termasuk laboratorium rutin dan spesifik-dengue

5

2. Diagnosis, penilaian fase penyakit, dan keparahan

3. Manajemen: menetapkan tatalaksana berdasarkan manifestasi klinis dan hal-hal terkait

lainnya:

Rawat jalan (kelompok A)

Rawat inap (kelompok B)

Membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi (kelompok C)

2.2.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis harus meliputi:5 (1) Onset demam/penyakit, (2) Jumlah intake oral, (3) Warning

signs, (4) Diare, (5) Perubahan status mental/kejang/ketidaksadaran, (6) Urin output (frekuensi,

volume, dan waktu terakhir kencing), (7) Riwayat keluarga atau tetangga yang mengalami DBD,

riwayat bepergian ke daerah endemis, kondisi penyerta (bayi, kehamilan, obesitas, diabetes

mellitus, hipertensi), bepergian ke hutan dan berenang di air terjun (mengarahkan leptospirosis,

tipus, malaria), riwayat penggunaan narkoba dan seks bebas (HIV serokonversi akut).

Sedangkan pemeriksaan fisik harus meliputi:5 (1) Status mental, (2) Status hidrasi, (3)

Status hemodinamik, (4) Takipnoe/pernapasan asidosis/efusi pleura, (5) Nyeri abdomen/

hepatomegali/asites, (6) Ruam dan manifestasi perdarahan, (7) Uji torniquet.

2.2.2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin (Hb), kadar hematokrit (Ht), jumlah

trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran

limfosit plasma biru (sejak hari ke-3).1

Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel neutrofil. Pada

akhir demam, jumlah leukosit, dan sel neutrofil bersama-sama menurun sehingga jumlah sel

limfosit secara relatif meningkat.1,2,10

Penurunan jumlah trombosit menjadi <100.000/µl. Pada umumnya trombosit terjadi

sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu turun. Jumlah trombosit

<100.000/µl biasanya ditemukan antara hari sakit 3-7. Pemeriksaan trombosit perlu diulang

sampai terbukti bahwa jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun.1,2

Peningkatan kadar hematokrit (>20%) yang menggambarkan hemokonsentrasi selalu

dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka akan terjadinya perembesan plasma

6

sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Nilai hematokrit juga

dipengaruhi oleh penggantian cairan dan perdarahan.1,2

Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan

koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau

FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/

kreatinin.1,2,5

2.2.3. Pemeriksaan Radiologi

Pada foto toraks (DBD derajat III/IV dan sebagian besar derajat II) didapatkan efusi pleura,

terutama di hemitoraks sebelah kanan. Pemeriksaan foto toraks sebaiknya dilakukan dalam posisi

lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.1

2.2.4. Pemeriksaan Antigen dan Antibodi Virus

Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi

virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang

dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan

tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 1–2 minggu), serta biaya yang relatif

mahal. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan

mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue.1,11

Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari kelima seelah onset

penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang. Kadar IgM meningkat dengan cepat

dan mencapai puncaknya dalam 2 minggu dan menurun hingga tak terdeteksi lagi setelah 2-3

bulan. Antibodi IgG muncul beberapa hari setelah IgM dan pada infeksi primer, produksi IgG

lebih rendah dibandingkan IgM, namun dapat bertahan beberapa tahun dalam sirkulasi, bahkan

seumur hidup.11 Sedangkan pada infeksi sekunder, kadar IgG meningkat lebih banyak

dibandingkan IgM dan muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM. IgG merupakan antibodi

predominan pada infeksi sekunder.11

Salah satu metode pemeriksaan terbaru adalah pemeriksaan antigen spesifik virus

dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat

terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer

dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder dengue. Pemeriksaan ini juga dikatakan

7

memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena itu, WHO

menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer.

2.2.5. Diagnosis

Diagnosis DBD dapat ditegakkan secara klinis dan laboratoris. Berdasarkan kriteria WHO 1997,

diagnosis DBD secara klinis dapat ditegakkan bila semua hal di bawah ini terpenuhi:1,9

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie,

ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis, dan melena.

3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).

4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut:

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan

nilai hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, dan

hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:1,9

• Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan

adalah uji torniquet.

• Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain.

• Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi

menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin

dan lembab, tampak gelisah.

• Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

Sedangkan menurut WHO 2009, berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik

dan/atau darah lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD ditegakkan dengan melihat fase penyakit

(febris, kritis, atau penyembuhan), menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan status

hemodinamik pasien, serta apakah pasien memerlukan rawat.5

Kriteria sugestif untuk mengetahui kasus tersangka DBD adalah pasien tinggal atau baru

bepergian dari daerah endemis dengue, adanya riwayat demam lebih dari tiga hari, jumlah

leukosit rendah atau menurun, dan/atau trombositopenia ± uji torniquet positif.

8

2.2.6. Penatalaksanaan

Tidak ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip terapi utama adalah terapi suportif.

Pemeliharaan cairan sirkulasi merupakan hal terpenting dalam penanganan kasus DBD. Asupan

cairan, terutama melalui oral, harus dipertahankan. Jika tidak bisa, maka diperlukan suplemen

cairan melalui jalur intravena.1,4 Menurut WHO 2009, berdasarkan manifestasi klinis dan kondisi

lainnya, pasien dapat dibagi tiga kategori: rawat jalan (kelompok A), membutuhkan penanganan

di rumah sakit/rawat inap (kelompok B), dan membutuhkan penanganan emergensi atau urgensi

(kelompok C).5

Kelompok-A 5

Pasien yang termasuk dalam kelompok ini adalah yang dapat dimotivasi untuk minum

secara adekuat, masih dapat berkemih setidaknya sekali tiap enam jam, dan tidak mempunyai

warning signs, khususnya saat demam mereda.

Pasien rawat jalan harus diobservasi setiap hari untuk mencegah progresi hingga

melewati periode kritis. Pasien dengan Ht stabil dapat dipulangkan setelah dirawat dan diberikan

edukasi untuk segera kembali ke rumah sakit apabila warning signs muncul. Apabila warning

signs muncul maka tindakan selanjutnya adalah:

Memotivasi minum oral rehydration solution (ORS), jus buah, dan cairan lain yang

mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti cairan yang hilang akibat demam.

Memberikan parasetamol bila pasien merasa tidak nyaman akibat demam. Interval

pemberian parasetamol sebaiknya tidak kurang dari enam jam.

Petugas kesehatan harus setiap hari memantau temperatur, asupan dan keluaran cairan,

urin output (volume dan frekuensi), warning signs, tanda perembesan plasma atau

perdarahan, hematokrit, jumlah leukosit, dan trombosit (kelompok-B).

Kelompok-B 5

Pasien harus dirawat inap untuk observasi ketat, khususnya pada fase kritis. Kriteria

rawat pasien DBD adalah:5

1. Adanya warning signs

2. Terdapat tanda dan gejala hipotensi: dehidrasi, tidak dapat minum, hipotensi postural,

berkeringat sedikit, pingsan, ekstremitas dingin.

9

3. Perdarahan

4. Gangguan organ: ginjal, hepar (hati membesar dan nyeri walaupun tidak syok),

neurologis, kardiak (nyeri dada, gangguan napas, sianosis).

5. Adanya peningkatan Ht, efusi pleura, atau asites

6. Kondisi penyerta: hamil, DM, hipertensi, ulus peptikum, anemia hemolitik, overweight/

obese, bayi, dan usia tua

7. Kondisi sosial: tinggal sendiri, jauh dari pelayanan kesehatan tanpa transpor memadai.

Apabila pasien memiliki warning signs maka hal yang harus dilakukan adalah:

Periksa Ht sebelum pemberian cairan. Berikan larutan isotonik seperti normosalin 0,9%,

RL. Mulai dari 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, lalu kurangi menjadi 3-5 ml/kg/jam

selama 2-4 jam, dan kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kg/jam atau kurang sesuai respon klinis.

Nilai kembali status klinis, ulangi Ht. Bila Ht sama atau meningkat sedikit, lanjutkan

dengan jumlah sama (2-3 ml/kg/jam) selama 2-4 jam. Bila tanda vital memburuk dan Ht

meningkat drastis, tingkatkan pemberian cairan 5–10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Nilai

kembali status klinis, ulang Ht, dan periksa kecepatan cairan infus berkala.

Berikan volume intravena minimum untuk menjaga perfusi dan urin output 0,5 ml/kg/jam

selama 24-48 jam. Kurangi jumlah cairan infus berkala saat kebocoran plasma berkurang,

yakni saat akhir fase kritis. Hal ini bisa diketahui dari urin output dan/atau asupan minum

cukup dan Ht menurun.

Pasien dengan warning signs harus diobservasi hingga fase kritis lewat. Parameter yang

harus dimonitor adalah tanda vital dan perfusi perifer (tiap 1-4 jam hingga lewat fase

kritis), urin output (tiap 4-6 jam), Ht (sebelum dan setelah pemberian cairan, selanjutnya

tiap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ sesuai indikasi.

Pada pasien tanpa warning signs, hal berikut harus dilakukan:

Motivasi minum. Jika tidak bisa, mulai infus intravena dengan NS 0,9% atau RL dengan

atau tanpa dekstrosa dengan dosis pemeliharaan. Untuk pasien obese atau overweight

digunakan dosis sesuai berat ideal. Berikan volume minimum untuk memelihara perfusi

dan urine output selama 24-48 jam.

Pasien harus dimonitor: temperatur, asupan dan keluaran cairan, urin output (volume dan

frekuensi), warning signs, hematokrit, leukosit, dan trombosit. Pemeriksaan laboratorium

lain dapat dilakukan sesuai indikasi.

10

Kelompok-C 5

Pasien membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi apabila mengalami DBD berat

untuk memudahkan akses intensif dan transfusi darah. Resusitasi cairan dengan kristaloid

isotonik secepatnya sangat penting untuk menjaga volume ekstravaskular saat periode kebocoran

plasma atau larutan koloid pada keadaan syok hipotensi. Pantau nilai Ht sebelum dan sesudah

resusitasi. Tujuan akhir resusitasi cairan adalah meningkatkan sirkulasi sentral dan perifer

(takikardia berkurang, tekanan darah dan nadi meningkat, ekstremitas tidak pucat dan hangat,

dan CRT <2 detik) dan meningkatkan perfusi organ (level kesadaran membaik, urin output >0,5

ml/kg/jam, asidosis metabolik menurun).

Terapi pada Pasien Syok Terkompensasi

Gambar-3. Algoritma Pasien Syok Terkompensasi

11

Terapi pada Syok Hipotensi

Gambar-4. Algoritma Pasien Syok Hipotensi

2.2.7. Indikasi Pulang Pasien DBD

Pasien dapat pulang apabila memenuhi semua kriteria berikut:5

12

Klinis:

o Bebas demam selama minimal 48 jam

o Terdapat perbaikan ststus klinis (keadaan umum baik, nafsu makan makan membaik,

status hemodinamik stabil, urine output normal, tidak ada gangguan pernapasan)

Laboratoris:

o Peningkatan jumlah trombosit

o Hematokrit stabil tanpa cairan intravena

13

BAB III

ILUSTRASI KASUS

Pasien laki-laki, 19 tahun datang ke IGD RSCM pada 2 September 2010. Saat ini pasien

tidak bekerja setelah menamatkan pendidikan SMA setahun lalu dan masih tinggal dengan

orangtuanya di daerah Senen. Pasien beragama muslim dan berobat dengan biaya sendiri. Pasien

datang ke IGD RSCM pukul 14.30 dengan keluhan utama demam sejak 7 hari sebelum masuk

rumah sakit (SMRS). Sejak 7 hari SMRS pasien mengeluh demam yang mendadak tinggi dan

berlangsung terus menerus disertai rasa lemas dan nyeri kepala. Pasien sempat berobat ke dokter

umum dan diberikan obat penurun panas, namun selama 3 hari panas terus menerus berlangsung.

Pada hari ke-4 hingga masuk IGD RSCM, demam menjadi naik turun: membaik setelah diberi

obat penurun panas, namun beberapa jam setelahnya demam kembali walaupun tidak setinggi 3

hari pertama. Walaupun demam turun, pasien tetap merasa lemas, bahkan lebih lemas dari

biasanya.

Sejak 7 hari SMRS pasien juga mengeluh buang air besarnya menjadi cair, namun lama

kelamaan bercampur dengan ampas. Frekuensi masih normal 1x/hari, warna normal, dan tidak

ada lendir maupun darah. Buang air kecil dirasakan normal. Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh

nyeri ulu hati dan perut bagian kanan bawah, disertai mual dan muntah. Muntah 1x/hari dan

berisi cairan dan kadang-kadang makanan, namun tak ada lendir maupun darah. Oleh karena

mual, nafsu makan pasien menjadi berkurang, hanya 3-4 sendok makan.

Batuk, pilek, anyang-anyangan, nyeri telinga, mimisan, dan gusi berdarah disangkal oleh

pasien. Riwayat kejang dan penurunan kesadaran disangkal. Tidak terdapat nyeri dada dan sesak

napas. Pasien mengaku suka membeli makanan di luar yang tidak terjamin higienitasnya.

Riwayat pergi keluar kota dan kebanjiran disangkal. Tetangga pasien ada yang terkena demam

berdarah (satu keluarga). Pasien terakhir berkemih pukul 9 jam SMRS. Warna urin lebih pekat,

namun jumlah normal.

Keluhan tersebut merupakan pertama kalinya untuk pasien. Riwayat penyakit dahulu

seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, stroke, sakit jantung, sakit paru-paru, sakit kuning

disangkal. Namun, pasien pernah mengalami tipus beberapa tahun lalu. Pasien tidak memiliki

alergi obat dan makanan. Pada keluarga pasien juga tidak terdapat riwayat penyakit seperti di

14

atas. Pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol. Riwayat penggunaan jarum suntik

bergantian, narkoba, transfusi darah, dan berganti-ganti pasangan seksual disangkal.

Saat diterima di IGD, kesadaran pasien kompos mentis dan keadaan umumnya tampak

sakit sedang. Tekanan darah 88/60 mmHg, frekuensi nadi 114x/menit, isi lemah, frekuensi

pernapasan 18x/menit, dan suhu aksila 36,5oC. kulit cokelat, turgor cukup, tidak terdapat petekie

dan ekimosis. Kepala normosefali, tidak ada deformitas dan nyeri tekan. Rambut hitam lebat,

persebaran merata, dan tidak mudah dicabut. Tidak terdapat nyeri tekan sinus. Konjungtiva

dekstra dan sinistra tidak tampak pucat dan sklera tidak ikterik. Liang telinga lapang, terdapat

serumen minimal pada kedua telinga, dan refleks timpani positif. Tidak terdapat deviasi septum,

sekret, dan darah pada hidung. Tidak terdapat karies dentis dan oral thrush, dan tidak ada

perdarahan gusi. Faring tidak hiperemis dan tonsil tidak membesar. Kelenjar getah bening leher,

aksila, dan inguinal tidak membesar, tiroid tidak teraba, dan JVP 5-2 cmH2O.

Pada pemeriksaan fisis jantung didapatkan hasil normal. Pada pemeriksaan fisis paru juga

didapatkan hasil normal, tidak terdapat rhonki. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan

nyeri tekan pada epigastrium dan kuadran kanan atas. Akral hangat dan tidak terdapat edema

pada keempat ekstremitas. Cappilary refill time <2 detik. Namun saat dilakukan uji rumple leed

pada kedua lengan menunjukkan hasil positif.

Pada tanggal 2 September 2010 di IGD dilakukan pemeriksaan foto toraks dan

laboratorium. Pada pemeriksaan foto toraks didapatkan hasil normal dan tidak terdapat efusi

pleura. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan Hb, leukosit, dan hitung jenis leukosit normal.

Trombosit menurun (88.000) dan Ht sedikit diatas normal (51%). Hemostasis dan urinalisis

normal. SGOT meningkat (58), sedangkan ureum, kreatinin, albumin, dan SGPT normal. GDS

111. Kadar Na rendah (133), K dan Cl normal. Hasil uji Widal negatif. Serologi anti dengue IgM

dan IgG positif. Pasien diindikasikan rawat dan saat itu diberikan terapi IVFD bolus 1000 ml

Ringer Laktat (RL) secepatnya, parasetamol 3 x 500 mg bila demam, omeprazol 1 x 40 mg,

domperidon 3 x 10 mg, motivasi minum 1-2 liter/hari. Setelah di-loading, kondisi pasien

membaik, tensi terukur 95/60 mmHg, akral hangat dan tidak pucat, CRT <3 detik. Selanjutnya

bolus dihentikan dan diberikan IVFD RL 500 cc/6 jam dan Haemacell 500 cc/12 jam. Selain itu

dilakukan UMU balans cairan/24 jam dan observasi tanda-tanda perdarahan.

Tanggal 3 September 2010 pasien masuk ruang rawat RSCM. Tanda vital saat itu:

tekanan darah 97/60 mmHg, frekuensi nasi 68 kali/menit, frekuensi napas 18 kali/menit, dan

15

suhu 36,3oC. Pemeriksaan fisik lainnya sama seperti hari sebelumnya. Rencana diagnosis saat itu

adalah periksa DPL tiap 12 jam, observasi tanda-tanda vital, tanda-tanda perdarahan, serta ronkhi

di paru. Rencana terapi sama seperti hari sebelumnya. Hasil lab siang (pukul 13.00) didapatkan

Hb normal (13,7 g/dl), trombosit menurun (48.000), Ht menurun (39%), leukosit menurun

(3.180), LED meningkat (25 mm). Sedangkan hasil lab malam (20.00) diperoleh Hb normal

(14,2 g/dl), Ht normal (41,1%), trombosit menurun (69.000), dan leukosit menurun (3.430).

Hari kedua rawat, 4 September 2010, didapatkan tanda-tanda vital sebagai berikut:

tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 70 x/menit, frekuensi napas 18 kali/menit, dan suhu

afebris. Rencana diagnosis adalah DPL tiap 12 jam dan rencana terapi sama seperti hari

sebelumnya. Hasil laboratorium pagi (8.30) didapatkan Hb normal (13,9), Ht rendah (39,0%),

trombosit rendah (74.000), dan leukosit rendah (3.320). sedangkan malam harinya (19.30)

didapatkan hasil Hb normal (13,7), Ht normal (40,1), trombosit rendah (95.000), leukosit rendah

(3.620), dan LED tinggi (20 mm).

Hari ketiga rawat, 5 September 2010, keadaan umum pasien membaik, nafsu makan

bertambah, dan didapatkan tanda-tanda vital sebagai berikut: tekanan darah 120/80 mmHg,

frekuensi nadi 84 x/menit, frekuensi napas 20 kali/menit, dan suhu 36,8oC. Rencana diagnosis

adalah DPL tiap 12 jam dan rencana terapi sama seperti hari sebelumnya. Hasil laboratorium

(07.30) didapatkan Hb normal (14,6 g/dl), Ht normal (43,7%), trombosit rendah (119.000),

leukosit rendah (4.060), dan LED tinggi (30 mm).

Hari keempat rawat, 6 September 2010, pasien tidak tampak sakit dan makan malam

habis, dan didapatkan tanda-tanda vital sebagai berikut: tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi

nadi 88 x/menit, frekuensi napas 18 kali/menit, dan suhu afebris. Pemberian cairan intravena

dihentikan, sedangkan obat lain diteruskan. Saat ini nafsu makan pasien sudah lumayan

membaik, berkemih 5 kali sehari, walau masih sedikit lemas. Mual dan muntah sudah tidak ada.

Pasien direncanakan rawat jalan.

16

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien ini datang dengan keluhan utama demam yang tinggi mendadak dan berlangsung

terus menerus selama 3 hari dan tidak turun dengan obat penurun panas. Pada pasien juga

terdapat gejala klinis tidak khas seperti lemas, penurunan nafsu makan, mual, muntah, diare, dan

nyeri kepala. Tetangga pasien ada yang menderita DBD satu keluarga. Dari hasil pemeriksaan

fisik ditemukan tekanan darah 88/60 mmHg, frekuensi nadi 114x/menit, isi lemah, nyeri tekan

epigastrium dan regio kanan atas, serta uji Rumple Leed positif. Hasil serologi anti Ig-M dan Ig-

G menunjukkan hasil positif.

Menurut WHO 2009, kriteria sugestif untuk mengetahui kasus tersangka DBD adalah

pasien tinggal atau baru bepergian dari daerah endemis dengue, adanya riwayat demam lebih dari

tiga hari, jumlah leukosit rendah atau menurun, dan/atau trombositopenia ± uji torniquet positif.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium, pasien ini memenuhi semua

kriteria tersebut sehingga dapat dipikirkan pasien ini tersangka DBD.

Uji torniquet merupakan tanda peningkatan fragilitas kapiler. Uji torniquet pada pasien

ini bermanfaat dan perlu dilakukan karena pada pasien ini terdapat gejala dan tanda klinis yang

mengarah DBD dan uji torniquet memberikan hasil positif pada 70,2% di awal perjalanan

penyakit. Uji torniquet dinyatakan positif bila terdapat lebih dari 10 petekie dalam diameter 2,8

cm (1 inci persegi) di lengan bawah bagian depan (volar) termasuk pada lipatan siku (fossa

cubiti) saat diberikan tekanan diantara sistolik dan diastolik pada lengan atas pasien selama 5

menit.

Pasien ini juga memenuhi 4 kriteria diagnosis DBD yang ditetapkan WHO 1997, antara

lain:

1. Demam yang berlangsung 2-7 hari dan sifatnya bifasik (tinggi pada hari-hari pertama dan

membaik pada hari-hari selanjutnya). Pasien ini mengalami demam yang terus menerus

dan tidak mereda dengan obat penurun panas biasa selama 3 hari. Selanjutnya demam

masih dirasakan hingga 4 hari ke depan, namun berespon dengan obat penurun panas,

turun naik, dan tidak setinggi 3 hari sebelumnya (demam bersifat bifasik). Walaupun

demam membaik, rasa lemas dan keluhan lain masih dirasakan oleh pasien (tidak ada

perbaikan klinis).

17

2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan. Pada pasien didapatkan uji Rumple Leed

positif, sedangkan tanda perdarahan spontan lainnya tidak ditemukan.

3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000). Pada pasien ini terdapat trombositopenia

dari saat di IGD hingga hari terakhir di ruang rawat inap dengan trombosit paling rendah

terjadi pada hari pertama rawat (69.000) dan mengalami kenaikan pada hari-hari

sesudahnya. Keadaan trombositopenia pada pasien ini disebabkan oleh penghancuran

trombosit oleh sistem retikuloendotelial karena terjadi agregasi trombosit.

4. Terdapat tanda-tanda kebocoran plasma. Pada pasien ini tidak terdapat tanda klinis

kebocoran plasma seperti asites dan efusi pleura. Namun, tanda kebocoran plasma dapat

diketahui dari hasil pemeriksaan laboratorium, yakni terdapat penurunan hematokrit

>20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

Pada pasien ini didapatkan nilai Ht sebelum loading 51% dan setelah loading (tanggal 3

September 2010) menurun menjadi 39%. Terdapat penurunan Ht sebesar 23,5%.

Penilaian kebocoran plasma juga dapat ditandai dengan adanya leukopenia progresif

disertai penurunan jumlah platelet yang cepat. Pada pasien ini terdapat leukopenia yang

terjadi sebanding dengan derajat leukopenia:

Tanggal Trombosit Leukosit

3 September 2010 48.000 3.180

4 September 2010 74.000 3.320

5 September 2010 119.000 4.060

Selain itu pada pasien juga didapatkan hiponatremia ringan yang dipikirkan juga akibat

perembesan plasma.

Selanjutnya, menurut WHO 1997, derajat spektrum klinis pasien ini adalah DBD derajat

III, karena terdapat tanda kegagalan sirkulasi berupa nadi cepat dan lemah serta hipotensi.

Menurut WHO 2009, berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan/atau darah

lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD ditegakkan dengan melihat fase penyakit (febris, kritis,

atau penyembuhan), menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan status hemodinamik pasien,

serta apakah pasien memerlukan rawat.

Pasien ini sedang berada pada hari ke-7 dan tekanan darah saat masuk IGD 88/60 mmHg.

Jadi pasien ini dapat digolongkan ke dalam fase kritis syok hipotensi. Pasien juga memiliki

warning sign berupa nyeri abdomen, muntah persisten, dan penurunan trombosit. Status hidrasi

18

tidak baik karena pasien tidak berkemih lagi sejak 9 jam SMRS dan berwarna pekat. Status

hemodinamik juga terganggu, karena didapatkan hipotensi, takikardia, dan nadi teraba lemah.

Pasien ini memerlukan rawat atas dasar adanya warning signs dan hipotensi.

Untuk membuktikan etiologi DBD, pada pasien ini telah dilakukan serologi anti Ig-M

dan Ig-G dan hasilnya keduanya positif. Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada

hari kelima setelah onset penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang. Kadar

IgM meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam 2 minggu dan menurun hingga tak

terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Antibodi IgG muncul beberapa hari setelah IgM dan pada

infeksi primer, produksi IgG lebih rendah dibandingkan IgM, namun dapat bertahan beberapa

tahun dalam sirkulasi, bahkan seumur hidup. Sedangkan pada infeksi sekunder, kadar IgG

meningkat lebih banyak dibandingkan IgM dan muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM.

IgG merupakan antibodi predominan pada infeksi sekunder.

Pilihan pemeriksaan dengan serologi anti Ig-M dan Ig-G pada pasien ini sudah tepat

karena pasien sedang dalam hari ke-7 febris dan jumlah Ig-M dan Ig-G sudah banyak terdapat

dalam sirkulasi. Selain itu, dibandingkan pemeriksaan sejenis, pemeriksaan ini relatif lebih

murah, hasilnya cepat, walaupun memiliki sensitivitas dan spesifisitas rendah.

Dengan menggunakan kriteria WHO 1997 dan 2009 serta didukung hasil serologi positif

maka diagnosis DBD pada pasien ini dapat ditegakkan.

Setelah diagnosis ditegakkan maka langkah selanjutnya adalah menentukan tatalaksana

yang sesuai untuk pasien. Menurut WHO 2009, pasien ini masuk dalam kelompok-C dengan

syok hipotensi. Tatalaksana untuk keadaan ini bersifat emergensi dan urgensi untuk

memudahkan akses intensif dan transfusi darah. Resusitasi cairan dengan kristaloid isotonik atau

koloid secepatnya sangat penting untuk menjaga volume ekstravaskular saat periode kebocoran

plasma.

Menurut protokol WHO 2009 untuk syok hipotensi, pada fase awal cairan kristaloid atau

koloid di-loading sebanyak 20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan

teratasi, yang ditandai dengan tekanan darah sistolik 100 mmHg dan tekanan nadi lebih dari 20

mmHg, frekuensi nadi <100 kali/menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit

tidak pucat, serta diuresis 0,5-1 ml/kgBB/jam, maka jumlah cairan dikurangi menjadi 10

ml/kgBB/jam. Bila keadaan tetap stabil, pemberian cairan diturunkan menjadi 5-7 ml/kg/jam

selama 1-2 jam, lalu 3-5 ml/kg/hari selama 2-4 jam, dan kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kg/jam,

19

dan selanjutnya bergantung pada status hemodinamik. Bila 24-48 jam setelah renjatan teratasi,

tanda-tanda vital dan Ht tetap stabil serta diuresis cukup maka pemberian cairan per infus harus

dihentikan.

Pada pasien dilakukan loading RL 1000 ml (2 kolf) dan terdapat perbaikan sirkulasi,

yakni tekanan darah naik menjadi 95/60 mmHg, frekuensi nadi 64 x/menit dan teraba cukup,

akral hangat, tidak pucat, namun diuresis tidak dicatat. Selanjutnya pemberian cairan RL

dikurangi menjadi 500 cc (1 kolf) dalam 1,5 jam dan diberikan lagi 500 cc dalam 2 jam

berikutnya. Tanda-tanda vital setelah pemberian cairan tidak diukur lagi. Selanjutnya pasien

masuk ruang rawat dan diberikan IVFD RL 500 cc/6 jam dan Haemacell 500 cc/12 jam. Saat

masuk ruang rawat, tekanan darah pasien 97/60 mmHg dengan frekuensi nadi 68 kali/menit dan

isi cukup. Pemberian IVFD RL 500 cc/6 jam dan Haemacell 500 cc/12 jam diberikan hingga hari

ketiga rawat.

Hal yang kurang sesuai dalam penatalaksanaan pasien ini sesuai protokol WHO 2009

antara lain:

1. Tidak dilakukan pencatatan diuresis. Urin output perlu dicatat untuk memantau

respon klinis pasien terhadap terapi dan menentukan jumlah cairan yang akan

diberikan kepada pasien selanjutnya.

2. Saat renjatan teratasi, setiap pemberian cairan pada penurunan gradual tidak diikuti

dengan pemantauan tanda-tanda vital dan klinis pasien. Sama seperti pencatatan

diuresis, pemantauan tanda vital berguna dalam menentukan rencana terapi

selanjutnya.

3. Pada pasien diberikan maintenance cairan berupa IVFD RL 500 cc/6 jam dan

Haemacell 500 cc/12 jam. Seharusnya pemberian cairan hanya perlu RL 600 cc/6

jam, sesuai dengan kebutuhan cairan rumatan pasien. Perhitungan jumlah cairan

rumatan pada pasien berdasarkan perhitungan:

4 ml/kg/jam untuk 10 kg berat badan pertama

2 ml/kgBB/jam untuk 10 kg berat badan kedua

1 ml/kgBB/jam untuk 10 kg berat badan selanjutnya.

Pasien ini memiliki berat badan 60 kg, jadi kebutuhan cairan rumatan adalah 40 ml +

20 ml + 40 ml = 100 ml/jam. 6 jam = 600 cc.

20

WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai cairan standar pada terapi DBD karena

dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. RL

memiliki kadar natrium rendah (131 mmol/L) dan klorida rendah (115 mmol/L) serta

osmolaritas 273 mOsm/L sehingga tidak bisa digunakan pada pasien dengan

hiponatremia berat. RL juga sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan penyakit

hati dan sedang dalam terapi metformin karena mengganggu metabolisme laktat.

Pasien ini memiliki kadar Na sedikit rendah (133 mmol/L), nilai SGOT/SGPT dalam

batas normal, dan tidak mengkonsumsi metformin sehingga RL cukup aman

diberikan.

4. Pemberian rumatan pada pasien ini dilakukan selama 72 jam. Seharusnya rumatan

dipertahankan cukup selama 24-48 jam saja untuk mencegah terjadinya edema paru

dan gagal jantung kongestif akibat overload cairan.

Selain pemberian cairan, pada pasien juga diberikan terapi simtomatik yakni parasetamol

3 x 500 mg bila demam, omeprazol 1 x 40 mg, dan domperidon 3 x 10 mg. Omeprazol

merupakan penghambat pompa proton yang dapat menghambat sekresi asam lambung sehingga

dapat mengurangi gejala mual. Sedangkan domperidon bersifat antiemetik yang disebabkan

kombinasi efek periferal (gastrokinetik) dan antagonis terhadap reseptor dopamin di

chemoreceptor trigger zone. Terapi ini sudah sesuai karena pasien mengalami mual dan muntah

yang mengakibatkan turunnya nafsu makan.

Pasien ini sudah bisa dipulangkan pada hari keempat karena sudah bebas demam selama

4 hari, terdapat perbaikan status klinis (keadaan umum baik, nafsu makan membaik, status

hemodinamik stabil, urin output normal, tidak ada gangguan pernapasan), jumlah trombosit sejak

hari kedua perawatan terus meningkat dan hematokrit pada hari keempat stabil walaupun tanpa

cairan intravena.

21

BAB V

KESIMPULAN

5.1. Kesimpulan

Pada pasien ini didiagnosis DBD berdasarkan adanya demam akut 2-7 hari pola bifasik, terdapat

mainfestasi perdarahan (uji Rumple Leed +), trombositopenia, dan kebocoran plasma.

Pemeriksaan serologi anti Ig-M dan Ig-G juga menunjukkan hasil positif. Pasien ini mengalami

DBD fase syok hipotensi karena terdapat hipotensi, takikardia, dan nadi teraba lemah. Hipotensi

dan adanya warning signs menjadi indikasi rawat bagi pasien ini. Tatalaksana yang diberikan di

IGD loading RL 1000 ml yang setelah keadaan stabil diberikan rumatan RL 500 cc/6 jam dan

Haemacell 500 cc/12 jam. Selain itu diberikan terapi simtomatik berupa parasetamol,

domperidon, dan omeprazol.

5.2. Saran

Prinsip tatalaksana utama DBD pada fase syok adalah pemberian terapi suportif dengan

resusitasi cairan. Jumlah pemberian cairan harus disesuaikan dengan keadaan klinis pasien dan

mencegah terjadinya overload cairan karena justru akan menimbulkan komplikasi. Prinsip

pemberian cairan yang efektif sebaiknya disesuaikan dengan protokol yang dikeluarkan WHO

tahun 2009. Namun, terdapat kekurangsesuaian antara penatalaksanaan pasien ini dengan

protokol pasien syok berdasarkan WHO 2009, antara lain:

1. Tidak dilakukan pencatatan diuresis.

2. Saat renjatan teratasi, setiap pemberian cairan pada penurunan gradual tidak diikuti

dengan pemantauan tanda-tanda vital dan klinis pasien.

3. Pada pasien diberikan maintenance cairan berupa IVFD RL 500 cc/6 jam dan

Haemacell 500 cc/12 jam. Seharusnya pemberian cairan hanya perlu RL 500 cc/6

jam, sesuai dengan kebutuhan cairan rumatan pasien.

4. Pemberian rumatan pada pasien ini dilakukan selama 72 jam. Seharusnya rumatan

dipertahankan selama 24-48 jam saja.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam: Sudoyo,

A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Pusat

Penerbitan IPD FKUI, 2009.p.2773-9.

2. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata Laksana Demam Berdarah

Dengue di Indonesia. Jakarta: Depkes RI Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan

Penyehatan Lingkungan, 2004.

3. Situation update of dengue in the SEA Region, 2007 diunduh dari

www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_dengue-SEAR-2008.pdf

4. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam Berdarah

Dengue. Medicines 2009:22;1.

5. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control. World Health

Organization, 2009. Diunduh dari

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf

6. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition.

Geneva : World Health Organization. 1997. Diunduh dari

http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication/en/print.html

7. Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small

Hospitals. 1999. diunduh dari http://www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_Guideline-

dengue.pdf

8. Infections Caused by Arthropod- and Rodent-Borne Viruses. In: Braunwald, et al.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: McGraw Hill Companies, 2008.

9. Anonim. Demam Berdarah Dengue (DBD). Dalam: Sastroasmoro S, et.al. (editor).

Panduan Pelayanan Medis. Jakarta: RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, 2007.p.156-7.

10. Fact Sheet on Dengue and Dengue haemorrhagic fever. World Health Organization

Sudan, 2005. Diunduh dari www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/

11. World Health Organization. Dengue Fever. Diunduh dari

www.emro.who.int/sudan/pdf/cd_trainingmaterials_dengue.pdf

23

12. Estuningtyas A, Arif A. Obat Lokal. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi.

Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapi Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia 2007. P.522.

24