DEMAM BERDARAH DENGUE

1

PBL SKENARIO 2 BLOK IPT

Demam Berdarah Dengue

TIU 1. Memahami dan Menjelaskan Arbovirus

TIK 1.1 Definisi arbovirus

Arbovirus atau arthropode born viruses adalah virus yang ditransmisikan ke manusia oleh arthropoda vektor.

TIK 1.2. Morfologi dan Sifat Arbovirus

1. Togaviridae (Alvavirus)

Genom togavirus terdiri dari RNA rantai tunggal berpolaritas positif,

kapsidnya berupa satu spesies protein yang tersusun dalam konfigurasi

ikosanedral. Nukleokapsid diselubungi oleh 2 lapis lemak yang didapat

dari membran sel pejamu.

2. Flaviviridae (Flavivirus)

Flavivirus mempunyai RNA rantai tunggal berukuran 12,7 kilobosa(kb)

dan berat molekul 4,5 x 106 dalton. Virus ini berbentuk sirkuler/filamon,

diameter 80 nm dan panjangnya bervariasi antara 1.000-14.000 nm. Virus

ini berselubung, bereplikasi di sitoplasma, dan dilepaskan dari sel melalui

dinding membran sel.

3. Bunyaviridae (Bunyavirus)

Partikel bulat berukuran 80-120 nm. Genom : rantai untai tunggal,

negative/ambisense, bersegmen 3, ukuran total 11-21 kb.

4. Rhabdoviridae (vesicoluvirus)

Virus rabies berbentuk bulat panjang dengan panjang 60-400 nm dan lebar

60 -85 nm, diliputi oleh suatu selubung yang mempunyai tonjolan-

tonjolan (glikoprotein) seperti paku yang panjangnya 10 nm. Sebelah

2

dalamnya terdapat ribonukleokapsid dan dengan gen berserat tunggal.

Asam nukleat 3,5 x 106 dalton.

SUMBER : Mikrobiologi, FKUI

TIK 1.3 Sifat Arbovirus

Arbovirus ditransmisikan oleh artropoda pengisap darah dari satu pejamu

vertebrata ke vertebrata lainnya. Virus tersebut membelah diri di dalam jaringan

artropoda tanpa bukti adanya penyakit/kerusakan. Beberapa Arbovirus secara alamiah

dipertahankan melalui transmisi transovarian pada artropoda.

SUMBER : Jawetz, et al. 2007

TIK 1.4. Patogenesis

1. Ensefalitis Togavirus dan Flavivirus

Terdapat 2 fase, yaitu

Fase 1 : (penyakit minor), virus berkembang biak dalam jaringan bukan

saraf dan terdapat dalam darah 3 hari sebelum tanda pertama terjangkitnya

susunan saraf pusat.

2. Ensefalitis Equina Venezuela

Ensefalitis Equina Venezuela adalah penyakit virus yang ditularkan

melalui gigitan nyamuk dan menimbulkan penyakit-penyakit demam tidak

tergolongkan pada manusia serta ensefalitis pada kuda. Ini disebabkan

oleh togavirus, subgrup alphavirus.

3. Demam Kuning

Patogenesis demam kuning didasarkan pada infeksi percobaan terhadap

kera. Virus ini dinamasukkan oleh nyamuk melalui kulit dan menyebar ke

limfonodi setempat, dimana ia berkembang biak dari limfonodi, ia

3

memasuki sirkulasi darah dan terlokalisir di hati, limpa, ginjal, sum-sum

tulang dan kelenjar limfe dimana ia bias menetap behari-hari.

4. Dengue

Dengue adalah infeksi melalui gigitan nyamuk yang ditandai dengan

demam, nyeri otot, dan sendi. Disebabkan oleh flavirus. Terdapat viremia

pada onset demam dan bias bertahan sampai 3 hari. Lesi hispatologis

dalam pembuluh darah kecil dengan pembengkakan endotel, dan

memungkinkan terkena edema perivaskuler.

TIK 1.5. Cara Transmisi

Beberapa flavivirus ditransmisikan oleh antar vertebrata oleh nyamuk dan

tungau, sedangkan yang lainnya ditransmisikan antar rodentia tanpa diketahui adanya

vektor serangga. Banyak dari virus ini memilik distribusi yang luas. Semua flavivirus

berhubungan secara antigen. Flavivirus diinaktivasi dengan cara yang sama dengan

alphavirus dan juga banyak yang memilik kemampuan hemoglutinasi.

SUMBER : Jawetz, et al. 2007

TIU 2 Menjelaskan dan memahami vector dengue ( Aedes aegypti )

TIK2.1 Morfologi dan Daur Hidup

Morfologi

Nyamuk Ae. aegypti betina dewasa memiliki tubuh berwarna hitam kecoklatan. Ukuran tubuh nyamuk Ae. Aegypti betina ± 3 – 4 cm, dengan mengabaikan panjang kaki. (Ginanjar, Genis. 2008)

Tubuh dan tungkai ditutupi sisik dengan garis - garis putih, terutama pada kakinya. Morfologi khasnya yaitu mempunyai gambar lira yang putih pada punggungnya. (Susanto, Inge. dkk. 2008)

4

Nyamuk jantan memiliki tubuh lebih kecil daripada nyamuk betina dan terdapat ranbut - rambut tebal pada antena nyamuk jantan. (Ginanjar, Genis. 2008)

Daur HidupSeekor nyamuk betina meletakkan rata – rata 100 butir telur tiap kali

bertelur. Nyamuk betina meletakkan telur – telurnya di dinding tempat perindukannya 1 – 2 cm diatas permukaan air. Telur Ae. aegypti berbentuk elips berwarna, terpisah satu dengan yang lain, mempunyai dinding yang bergaris – garis dan menyerupai gambaran kasa. Telur menetas 1 – 2 hari menjadi larva. Telur Ae. Aegypti tahan terhadap kondisi kekeringan,bahkan bisa bertahan hingga satu bulan dalam keadaan kering. Jika terendam air, telur kering dapat menetas menjadi larva. Larva Ae. Aegypti memunyai pelana yang terbuka dan gigi sisir yang berduri lateral. Terdapat empat tahapan dalam perkembangan larva yang disebut instar. Perkembangan dari inster satu ke instar keempat memerlukan waktu sekitar 5 hari. Setelah mencapai instar keempat, larva berubah menjadi pupa dimana larva memasuku masa dorman (inaktif, tidur).

Pupa bertahan selama 2 hari sebelum akhirnya nyamuk dewasa keluar dari pupa. Parkembangan telur sampai menjadi nyamuk dewasa membutuhkan waktu ± 7 hari. (Ginanjar, Genis. 2008. dan Susanto, Inge. dkk. 2008)

Gambar 1. Ae. Aegypti

TIK2.2 Perilaku Nyamuk Betina

5

Penularan penyakit hanya dilakukan oleh nyamuk betina karena hanya nyamuk betina yang menhisap darah. Hal ini dilakukan untuk memperoleh asupan protein, antara lain prostalglandin, yang diperlukan untuk bertelur. nyamuk jantan tidak membutuhkan darah dan memperoleh sumber energi dari nektar bunga ataupun tumbuhan. Nyamuk Ae. aegypti menyukai area gelap dan benda – benda berwarna hitam atau merah.

Nyamuk Ae. aegypti bersifat diurnal. Penghisapan darah dilakukan dari pagi sampai petang dengan dua puncak waktu yaitu setelah matahari terbit (08.00 – 10.00) dan sebelum matahari terbenam (15.00 – 17.00).

Tempat istirahat Ae. aegypti berupa semak –semak atau tanaman rendah seperti rerumputan, juga benda –benda yang tergantung di dalam rumah, seperti pakaian, celana. Tempat perindukan utama yaitu tempat –tempat yang berisi air bersih. Tempat perindukan dapat berupa tempat perindukan buatan manusia seperti bak mandi, pot bunga, botol, kaleng. Dapat juga berupa tempat perindukan alami, seperti kelopak daun tanaman (keladi, pisang).

Umur nyamuk betina dewasa ±10 hari. Ae. aegypti mampu terbang sejauh 2 km walaupun umumnya jarak terbangnya adalah ±40 m. (Ginanjar, Genis. 2008. dan Susanto, Inge. dkk. 2008)

TIK2.3 Epidemiologi

Nyamuk Ae. aegypti merupakan spesies nyamuk tropis dan subtropis yang banyak ditemukan antara garis lintang 35°U dan 35°S. Distribusi nyamuk ini dibatasi oleh ketinggian, biasanya tidak dijumpai pada daerah dengan ketinggian lebih dari 1.000 m, meski pernah ditemukan pada ketinggian 2.121 m di India dan 2.200 m di Kolombia. (Ginanjar, Genis. 2008)

Ae. aegypti banyak penduduk dan juga ditemukan di pedesaan. Penyebaran Ae.aegypti dari pelabuhan ke desa disebabkan larva Ae. aegypti terbawa melalui transportasi. (Susanto, Inge. dkk. 2008)

TIK2.4 Pemberantasan dan Pencegahan

Pemberantasan Nyamuk Dewasa

6

Dilakukan dengan cara fogging atau pengasapan dengan insektisida, yaitu :

a. Organofosfat, misalnya malation, fenitrotion.

b. Piretroid sintetik, misalnya permetrin

c. Karbamat

Pemberantasan Jentik Nyamuk

Pemberantasan jentik Ae. aegypti dikenal dengan istilah Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), dilakukan dengan :

a. Kimia: pemberantasan larva dilakukan dengan larvasida yang dikenal dengan abatisasi. Larvasida biasanya menggunakan temefos. Formulasi temefos yang digunakan adalah granules. Dosis yang digunakan 1 ppm / 10 gram (± 1sdm) untuk tiap 100 liter air.

b. Biologi : misalnya memelihara ikan pemakan jentik (ikan kepala timah, ikan guppy). Menggunakan tanaman pengusir nyamuk (zodia, serai wangi, lavender, geranium, selasih)

c. Fisik : cara ini dikenal dengan kegiatan 3M (menguras, menutup, mengubur).

Pengendalian

a. Perlindungan perorangan untuk mencegah Ae.aegypti yaitu dengan pemasangan kawat kasa di lubang – lubang angin diatas jendela atau pintu, tidur dengan kelambu, penyemprotan dinding rumah dengan insektisida, penggunaan repellet.

b. Pembuangan atau mengubur benda –benda di pekarangan atau kebun yang dapat menampung air hujan, contonya botol dan kaleng.

c. Mengganti air atau membersihkan tempat – tampat air secara teratur setiap seminggu sekali.

7

d. Pemberian temefos ke dalam tempat penampungan air atau tempat penyimpanan air bersih.

e. Melakukan fogging dengan malation setidak –tidaknya 2x dengan jarak waktu 10 hari di daerah yang terkena wabah.

f. Pendidikan kesehatan masyarakat.

(Ginanjar, Genis. 2008. dan Susanto, Inge. dkk. 2008)

3. Memahami dan menjelaskan tentang infeksi virus dengue

TIK3.1 Definisi

Demam dengue adalah sindrom jinak yang disebabkan oleh beberapa virus yang dibawa arthropoda, ditandai dengan demam bifasik, mialgia atau artralgia, ruam leucopenia, dan limfadenopati. Demam dengue juga didefinisikan sebagai penyakit virus di daerah tropis dengan infeksi, erupsi, demam, ditularkan oleh nyamuk Aedes, dan ditandai dengan nyeri hebat pada kepala, mata, otot, dan sendi, sakit tenggorok, beringus serta kadang-kadang disertai erupsi kulit dan bengkak nyeri pada bagian yang terkena.

Demam beradarah dengue atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah suatu penyakit demam berat yang sering mematikan, disebabkan oleh virus, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis dan pada kasus berat, sindrom syok kehilangan protein.

TIK3.2 Epidemiologi

Dikenal dua siklus transmisi, yaitu dengue kota (urban dengue) dimana rantai penularannya adalah manusia-nyamuk-manusia dan dengue hutan (jungle dengue) dimana rantai penularannya adalah manusia-nyamuk-monyet-nyamuk-manusia. Nyamuk penting dalam rantai penularan dengue di kota-kota besar adalah Aedes aegypti sedangkan di hutan adalah Aedes niveus.

Virus dengue tersebar sangat luas di benua Asia, Afrika, Amerika dan juga Australia dengan endemisitats dan kombinasi tipe virus yang belum tentu smaa. Asia Tenggara termasuk salah satu wilayah endemic dimana ke empat tipe virus dapat ditemukan.

Manifestasi infeksi virus dengue sangat beragam mulai dari tanpa gejala, demam ringan, demam dengue dan demam berdarah dengue. Dalam kenyataan, jumlah kasus dengan manifestasi klinis ringan dalam bentuk tanpa

8

gejala dan demam ringan ternyata merupakan mayoritas. Diperkirakan kasus dengan manifestasi demam berdarah dengue hanya merupakan kira-kira 5% dari seluruh kasus infeksi virus dengue. Kelompok yang bermanifestasi ringan tersebut secara klinik sukar didiagnosis. Karena kelompok disebut terakhir tetap membawa virus dalam tubuhnya, kelompok tersebut merupakan sumber penularan yang sukar diawasi sehingga dalam istilah epidemiologi demam berdarah dengue sering disebut amplifier.

TIK3.3 Klasifikasi

Derajat I:Demam disertai gejala-gejala umum yang tidak khas dan manifestasi perdarahan spontan satu-satunya adalah uji tourniquet positif.

Derajat II :Gejala-gejala derajat I, disertai gejala-gejala perdarahan kulit spontan atau manifestasi perdarahan yang lebih berat.

Derajat III:Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menyempit (< 20 mmHg), hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, gelisah.

Derajat IV :Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur

TIK3.4 Etiologi

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B Arthtropod Borne Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) secara antigenik sangat mirip satu dengan lainnya, tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap setelah terinfeksi oleh salah satu tipe. Keempat serotipe virus dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe

9

DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.

TIK3.5 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis DBD adalah pemeriksaan darah tepi atau sering diistilahkan pemeriksaan darah lengkap. Gambaran hasil laboratorium yang khas adalah terjadi peningkatan kadar hemoglobin (hb) dan peningkatan hematokrit (hct) disertai penurunan trombosis kurang dari 150.000. Perubahan tersebut biasanya terjadi pada hari ke-3 hingga ke-5 panas. Pemeriksaan darah pada panas hari ke 1 - 2 tidak bermanfaat dan malah menyesatkan karena hasilnya masih dalam normal. Hasil normal tetapi bukan berarti bebas DBD atau belum menyingkirkan diagnosis DBD. Dalam perjalanannya trombosit akan terus menurun pada hari ke-3, ke-4, dan hari ke-5. Bila dicurigai DBD, pemeriksaan darah mungkin terus dilakukan pada hari ke 4 dan ke 5,. Pada hari ke-6 dan selanjutnya akan meningkat terus kembali ke nilai normal. Peningkatan jumlah trombosit secara drastis timbul setelah hari ke-6. Fenomena inilah yang mungkin sering dianggap karena pengaruh pemberian jambu biji. Sampai pada saat ini belum ada penelitian secara klinis yang membuktikan bahwa pemberian jambu biji pada penderita DBD dapat meningkatkan jumlah trombosit dalam darah. Pemeriksaan laboratorium yang sering dilakukan adalah pemeriksaan serologi dengue blot (imunoglobulin G  dan imunoglobulin M). Pemeriksaan ini selain tidak spesifik tetapi juga harganya relatif mahal. Pada keadaan diagnosis klinis sudah jelas maka pemeriksaan ini sebenarnya tidak perlu dilakukan. Pada kasus yang tidak jelas mungkin pemeriksaan ini sering membantu menunjang menegakkan  diagnosis DBD. Hasil pemeriksaan dengue blot positif dapat terjadi pada  penyakit DBD dan DD.

TIK 3.6 Menjelaskan Prognosis

Kematian karena demam dengue hampir tidak ada. Pada Demam Berdarah Dengue, mortalitasnya cukup tinggi. Penelitian pada orang dewasa di Surabaya, Semarang, dan Jakarta menunjukkan bahwa prognosis dan perjalanan penyakit umumna lebih ringan daripada anal-anak.

(Sudoyo, 2009)

Berikut ini ada kriteria pasien yang dapat dipulangkan :

1. Tidak mengalami demam, sekurang-kurangnya 24 jam tanpa diberi obat penurun panas.

2. Nafsu makan membaik.3. Produksi urin kembali normal.

10

4. Kadar hematokrit normal.5. Sudah dirawat lebih dari 2 hari bagi pasien syok.6. Tidak ada gangguan pernapasan.7. Jumlah hematokrit ≥ 100.000/mm3.

( ginanjar.genis, 2008)

3.6 Menjelaskan penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue

Demam tinggi mendadak terus-menerus < 7 hari, tidak disertai infeksi saluran pernafasan bag. Atas, badan lemah dan lesu.

Tanda syok, Periksa uji

muntah, tourniquer

Kejang, Uji (+)

kesadaran menurun, jumlh Tromb jumlh Tromb

Muntah darah, BAB hitam ≤ 100.000/µl > 100.000/µl

Rawat inap Rawat jalan

TIK3.7 Spectrum  infeksi virus

11

Tersangka DBD

Ada Kedarurata

n

Tidak ada Kedaruratan

Uji ( - )

Rawat jalan parasetamol kontrol

tiap hari sampai demam hilang

Nilai tanda klinis Periksa trombosit dan Ht bila demam menetap setelah hari sakit ke-3

Demam pada fase akut mencakup spectrum infeksi bakteri dan virus yang luas. Pada hari-hari pertama, diagnosis DBD sulit dibedakan dari morbili dan idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) yang disertai dema. Pada hari ke tiga dan keempat kemungkinan diagnosis akan lebih besar, apabila gejala klinik lain seperti manifestasi klinik perdarahan dan pembesaran hati menjadi nyata.

Daftar pustaka :

12

Sudoyo, dkk. Ilmu Penyakit Dalam, ed 5. EGC. Jakarta. 2009.

Garna. Herry, dkk. Infeksi & Pediatri Tropis. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta. 2008

Ginanjar, Genis. Demam Berdarah, A Survival Guide. 2008. B-First. Yogyakarta

Susanto, Inge. dkk. Parasitologi Kedokteran edisi keempat. 2008. Balai Penerbit FKUI. Jakarta

Gambar 1. http://www.ilmuku.com/mod/wiki/view.php?id=1109&page=Nyamuk

13