3.1 Definisi

Osteomielitis (osteo – berasal dari bahasa yunani, yang berarti tulang, mielo yang

berarti sum-sum tulang, dan –it is adalah inflamasi) yang berarti suatu infeksi dari tulang dan

sumsum tulang. Osteomielitis dapat diklasifikasikan pada organisme penyebabnya (bakteri

piogenik atau mikobakteria), durasi, dan anatomi lokasi infeksi.

Osteomielitis adalah infeksi tulang yang biasanya disebabkan oleh bakteri, tetapi

kadang-kadang disebabkan oleh jamur. Jika tulang terinfeksi, bagian dalam tulang yang lunak

(sumsum tulang) sering membengkak. Karena pembengkakan jaringan ini menekan dinding

sebelah luar tulang yang kaku, maka pembuluh darah di dalam sumsum bisa tertekan,

menyebabkan berkurangnya aliran darah ke tulang. Tanpa pasokan darah yang memadai,

bagian dari tulang bisa mati. Infeksi juga bisa menyebar keluar dari tulang dan membentuk

abses(pengumpulan nanah) di jaringan lunak di sekitarnya, misalnya di otot.

Osteomielitis ialah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik,

walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi

atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sum-sum, korteks, dan periosteum (Dorland,

2010).

3.2. Etiologi

Tulang, yang biasanya terlindung dengan baik dari infeksi, bisa mengalami infeksi

melalui 3 cara:

Aliran darah

Penyebaran langsung

Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya.

Aliran darah bisa membawa suatu infeksi dari bagian tubuh yang lain ke tulang.

Infeksi biasanya terjadi di ujung tulang tungkai dan lengan (pada anak-anak) dan di tulang

belakang (pada dewasa).

Orang yang menjalani dialisa ginjal dan penyalahguna obat suntik ilegal, rentan

terhadap infeksi tulang belakang (osteomielitis vertebral). Infeksi juga bisa terjadi jika

sepotong logam telah ditempelkan pada tulang, seperti yang terjadi pada perbaikan panggul

atau patah tulang lainnya. Bakteri yang menyebabkan tuberkulosis juga bisa menginfeksi

tulang belakang (penyakit Pott).

Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui patah tulang terbuka,

selama pembedahan tulang atau dari benda yang tercemar yang menembus tulang. Infeksi ada

sendi buatan, biasanya didapat selama pembedahan dan bisa menyebar ke tulang di dekatnya.

Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke tulang setelah beberapa

hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa timbul di daerah yang mengalami kerusakan

karena cedera, terapi penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang disebabkan oleh

jeleknya pasokan darah atau diabetes (kencing manis). Suatu infeksi pada sinus, rahang atau

gigi, bisa menyebar ke tulang tengkorak.

Staphylococcus aureus, Streptococcus, dan Haemophilus influenza adalah yang paling

umum menyebabkan osteomielitis hematogen pada anak-anak. Organisme bakteri yang

jarang menyebabkan osteomielitis termasuk Borrelia burgdorferi (penyakit Lyme),

Mycobacterium tuberculosis, Brucella, dan bakteri anaerob Clostridium dan Bacteroides.

Organisme yang tidak biasa menyebabkan infeksi secara umum tetapi bersimbiosis dengan

penyakit immunocomprimesed seperti jamur (Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma,

Sporotrichum, dan Coccidioidomycoses) dan atipikal mikobakteri (kansasii, avium-

intracellulare, fortuitum, triviale, dan scrofulaceum). Peningkatan populasi

immunocompromised karena penyebab iatrogenik (misalnya, transplantasi organ) dan

penyakit lain (misalnya, AIDS dan rheumatoid arthritis) telah meningkatkan spektrum bakteri

yang dapat menyebabkan infeksi muskuloskeletal. Beberapa bukti bahkan menunjukkan

bahwa penyakit Paget merupakan manifestasi lambat suatu infeksi tulang.

3.2 Patogenesis

Seluruh infeksi harus selalu adanya keterkaitan antara penyerangan mikroba dan

pertahanan penjamu. Infeksi terjadi apabila jika organisme bersifat virulen dan jumlah

inokulum yang besar. Bakeri dapat masuk kedalam tubuh secara langsung dengan adanya

trauma tembus, dengan penyebaran secara hematogen dari sisi sampingnya atau suatu focus

infeksi, atau paparan selama opeasi.

Pada osteomielitis akut anak-anak, metafisis biasanya terlibat. Hal ini dikarenakan pembulh

darah arteri nutrisi kosong sampai dengan vena-vena sinusoidal, menyebabkan aliran yang

melambat dan turbulen pada perbatasan ini. Kondisi ini memudahkan bakteri berpindah ke

endothelium dan menempel pada matrix. Juga, tekanan oksigen yang rendah pada daerah ini

menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Thrombosis menyebabkan daerah yang

terkena menjadi nekrosis yang bisa menyebabkan terbentuknya abses. Kumpulan pus dan

tekanan yang dihasilkan, dapat meembus korteks melalui system haversian dank anal

Volkmann dan akan dikumpulkan dibawah periostium. Abses subperiostium dapat

menstimulasi terbentuknya involucrum periosteal. Sekali mengenai korteks, pus dapat

menembus jaringan lunak sampai permukaan kulit, membentuk sinus pengeluaran (draining

sinus).

3.3 Klasifikasi

3.3.1 Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang

disebabkan oleh bakteri piogenik dimana mikro-organisme berasal dari focus di tempat lain

dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak-anak dan

sangat jarang pada orang dewasa. Osteomielitis hematogen akut pada dasarnya adalah

penyakit pada tulang yang sedang tumbuh. Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena

prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera. Osteomielitis hematogen akut

sering sekali mengenai metafisis tulang panjang pada anak-anak, tersering pada femur dan

diikuti oleh tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula. Secara klinis, pasien memiliki gejala

seperti inflamasi yang akut. Rasa nyeri biasanya terlokalisir, tetapi bisa saja menjalar

kebagian tubuh lainnya. Pada pemeriksaan sering didapatkan terdapatnya nyeri local dan

biasanya diikuti dengan pergerakan yang terbatas pada sendi sebelahnya, tetapi bengkak dan

kemerahan agak jarang dijumpai. Tanda sistemik seperti demam dan menggigil biasanya ada,

dan bayi biasanya menunjukkan irritable atau letargik dan tidak ada selera makan.

Faktor predisposisi osteomilitis akut adalah :

1. Umur, terutama mengenai bayi dan anak-anak

2. Jenis kelamin, lebih sering pada laki-laki dari pada wanita dengan

3. perbandingan 4:1

4. Trauma; hematoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu faktor

predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut

5. Lokasi; osteomielitis hematogen akut sering terjadi di daerah metafisis karena daerah

ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang.

6. Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya focus infeksi sebelumnya

(seperti bisul, tonsilitis) merupakan faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut.

Penyebaran osteomielitis melalui dua cara, yaitu :

1. Penyebaran umum

Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septicemia

Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifocal pada daerah-daerah

lain

2.Penyebaran local

Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost

Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit

Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septic

Penyebaran ke medulla tulang sekitarnya sehingga system sirkulasi dalam tulang

terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang local dengan terbentuknya tulang

mati yang disebut dengan sekuestrum

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya

tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari

focus tempat lain dalam tubuh pada fase bakteremia dan dapat menimbulkan septicemia.

Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafisis disertai

pembentukan pus. Terbentuknya pus dalam tulang dimana jaringan tulang tidak dapat

berekspansi akan menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam

tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi darah dan timbulnya thrombosis pada

pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Selain itu, pembentukan

tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama

anak-anak) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mati yang disebut

involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir

minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus (discharge) dari

involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak

dan kulit.

Pada tahap selanjutnya penyakit akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada daerah

tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang

membentuk abses tulang kronis yang disebut abses bordie.

Gambaran klinis osteomielitis hematogen tergantung dari stadium pathogenesis dari

penyakit. Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif dan cepat. Pada

keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bacterial pada kulit dan saluran napas

bagian atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan

terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan.

Gejala-gejala umum yang timbul akibat bakteremia dan septicemia berupa panas tinggi,

malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan

dan gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi, gangguan akan semakin

berat bila terjadi spasme local. Gangguan pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi

sendi atau infeksi sendi (arthritis septik).

Pada orang dewasa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang

terjadi akibat torakosintesis atau akibat prosedur urologis dan dapat ditemukan adanya

riwayat kencing manis, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan imunosupresif,

oleh karena itu riwayat hal-hal yang tersebut di atas perlu ditanyakan.

Pada pemeriksaan darah ditemukan:

Sel darah putih meningkat sampai 30000, dengan peningkatan LED

Pemeriksaan titer antibody anti-stafilokokus

Kultur darah untuk menentukan jenis bakterinya dan uji sensitivitas.

Pemeriksaan feses, untuk dilakukan kultur atas kecurigaan infeksi oleh bakteri

Salmonella.

Biopsy, dilakukan pada tempat yang dicurigai untuk menyingkirkan dengan suatu tumor.

Karena gambaran klinis dan radiologis yang diperlihatkan pada osteomielitis menyerupai

beberapa neoplasma inflamasi seperti leukemia akut limfositik, sarcoma Ewing, dan

histiocitosis sel Langerhans (yang disebut juga dengan granuloma eosinofilik). Maka dari itu,

biopsy dapat menyingkirkan sebuah tanda infeksi dari suatu tumor.

Pemeriksaan radiologis akan didapatkan hasil:

Foto polos pada 10 hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologis yang berarti dan

mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat

terlihat setelah 10 hari (2 minggu) berupa rarefaksi tulang yang bersifat difus pada daerah

metafisis dan pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat. Akan terlihat

gambaran lesi radiolusen dan perubahan dari periosteum.

Pemeriksaan radioisotope dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan penangkapan

isotop pada daerah lesi. Dengan menggunakan teknik label leukosit dimana 111mindium

menjadi positif

Pemeriksaan ultrasonografi, dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi. Juga

memperlihatkan suatu area radiolusen pada tulang kanseolus dan adanya perubahan pada

periosteum. MRI (Magnetic Resonance Imaging), menunjukkan gambaran inflamasi awal

dari sumsum tulang dengan inflamasi periosteum dan jaringan lunak sekelilingnya sebagai

bentuk progresivitas infeksi. Pada tahap selanjutnya maka akan terbentuk abses yang akan

terlihat sebagai suatu tanda dari gambaran kontras gadolinium.

3.3.2. Osteomielitis Hematogen Subakut

Kelainan ini dapat ditemukan di beberapa negara dengan insiden yang hampir sama

dengan osteomielitis akut. Gejala osteomielitis subakut lebih ringan oleh karena organisme

penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Osteomielitis hematogen subakut

biasanya di sebabkan oleh stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur

dan proksimal tibia.

Patologi. Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan

mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas

sel-sel inflamasi akut dan kronis dan biasanya terdapat penebalan trabekula.

Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja.

Gambaran klinis yang ditemukan adalah atrofi otot, nyeri local, sedikit pembengkakan dan

dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama

beberapa minggu atau mungkin berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal.

Leukosit umumnya normal, tetapi laju endap darah meningkat. Dengan foto rontgen biasanya

ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur

atau kadang-kadang pada daerah diafisis tulang panjang.

3.3.3. Osteomielitis Kronis

Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak

terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis dapat juga terjadi setelah

fraktur terbuka atau setelah Tindakan operasi pada tulang.

Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh Stafilokokus aureus (75%), atau E. colli,

Proteus, atau Pseudomonas. Stafilokokus epidermidis merupakan penyebab utama

osteomielitis kronis pada operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implant.

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya

resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada kulit. Sekuestrum ini merupakan benda

asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada

kulit). Sekuestrum diselimuti oleh invoucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari

medulla tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan

sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen.

Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi,

yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang disertai dengan demam dan nyeri local yang

hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya

sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan

sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka

atau osteomelitis pada penderita.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan LED, leukositosis, serta

peningkatan titer antibody anti-stafilokokus. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas

diperlukan untuk menentukan organism penyebabnya.

3.4 Tatalaksana

1 Istirahat dan pemberian analgesic untuk menghilangkan rasa nyeri

Pemberian cairan intravena dan kalau perlu tranfusi darah

Istirahat local dengan bidai atau traksi.

2 Pemberian antibiotic secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu stafilokokus aureus

sambil menunggu hasil biakan. Antibiotic diberikan 3-6 minggu dengan melihat keadaan

umum dan laju endap darah penderita. Antibiotic tetap diberikan hingga 2 minggu setelah

laju endap darah normal.

3 Drainase bedah. Apabila setelah 24 jam pengobatan local dan sistemik antibiotic gagal

(tidak ada perbaikan keadaan umum), maka dapat dipertimbangkan drainase bedah. Pada

drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra-oseus

kemudian dilakukan pemeriksaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa

hari dengan menggunakan cairan Nacl 0,9% dan dengan antibiotic.

3.5 Komplikasi

1. Septicemia

Dengan makin tersedianya obat-obat antibiotic yang memadai, kematian akibat septicemia

pada saat ini jarang ditemukan.

2. Infeksi yang bersifat metastatic

Infeksi dapat bermetastasis ke tulang/sendi lainnya, otak dan paru-paru, dapat bersifat

multifocal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek.

3. Arthritis supuratif

Dapat terjadi pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier)

belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut

di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui

infeksi metastatic.

4. Gangguan pertumbuhan

Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifisis yang

menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih

pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang

merupakan stimulasi bagi tulang untuk tumbuh. Pada keadaan ini tulang tumbuh lebih cepat

dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang.

5. Osteomielitis kronis

Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan

berlanjut menjadi osteomielitis kronis.

3.6 Diagnosis banding

1. Selulitis

2. Arthritis supuratif akut

3. Demam reumatik

4. Krisis sel sabit

5. Penyakit Gaucher

6. Tumor Ewing

subakut osteomielitis hematogenous telah terjadinya lebih berbahaya dan tidak memiliki tingkat

keparahan gejala, yang membuat diagnosis gangguan ini sulit. Osteomielitis subakut relatif umum.

Jones et al. melaporkan bahwa 35% pasien dengan infeksi tulang utama memiliki subakut

osteomielitis.

Gejala-gejala sistemik mungkin mereda, tapi satu atau lebih fokus di tulang mungkin berisi materi

bernanah, granulasi rangkaian yang dijangkiti atau sequestrum (Fig. 16-10). Intermiten yang

mengalami eksaserbasi akut bisa terjadi selama bertahun-tahun dan sering merespon untuk

beristirahat dan antibiotik. Ciri khas osteomielitis kronis terinfeksi mati tulang dalam amplop

jaringan lunak dikompromikan. Foci terinfeksi dalam tulang dikelilingi oleh sclerotic, relatif avascular

tulang ditutupi oleh menebal periosteum dan bekas luka otot dan jaringan subkutan. Amplop ini

avascular dari jaringan parut daun sistemik antibiotik pada dasarnya tidak efektif.

1. mengistirahatkan bagian yang terinfeksi

2. pemberian antibiotik spektrum luas

3. mengurangi nyeri dan sebagai tatalaksana suportif

4. mengidentifikasi organisme yang menginfeksi

5. mengeluarkan pus secepat dan sebersih mungkin serta mengurangi tekanan

intraoseus

6. stabilisasi tulang apabila terjadi fraktur

7. mengeradikasi jaringan avaskular dan nekrotik serta mengembalikan kontinuitas

apabila terjadi gap pada tulang

8. mempertahankan jaringan lunak dan kulit