IKTERUS NEONATORUM

A. DefenisiIkterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dl. Ikterus fisiologis ialah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi. Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia.

B. Etiologia. Etiologi peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena: Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek. Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.

Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.

Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktor/keadaan: Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus, defisiensi G6PD, sferositosis herediter dan pengaruh obat. Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra uterin. Polisitemia. Ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio, trauma lahir. Ibu diabetes. Asidosis. Hipoksia/asfiksia. Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik

Faktor Risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum: Faktor Maternal Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani) Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik ASI Faktor Perinatal Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis) Infeksi (bakteri, virus, protozoa) Faktor Neonatus Prematuritas Faktor genetik Polisitemia Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia

C. PatofisiologiAda 4 mekanisme ikterik:1. Pembentukan biliruin yang berlebihanPenyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlngsung normal tetapi suplai bilirubin tak terkonjungasi melampaui kemampuan hati, hal ini menyebabkan peningkatan bilirubin dalam darah.1. Gangguan ambilan bilirubin1. Gangguan konjugasi bilirubinBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.1. Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

C. DiagnosisPenegakan Diagnosis0. VisualMetode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi, namun masih dapat digunakan apabila tidak ada alat. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit berwarna, karena besarnya bias penilaian. Secara evidence pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan, namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining dan bayi dengan skrining positif segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana lebih lanjut.WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual, sebagai berikut: Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang. Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit dan jaringan subkutan. Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning.1. Bilirubin SerumPemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Sampel serum harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil)Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.1. Bilirubinometer TranskutanBilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang jgelombang 450 nm. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang sedang diperiksa.alat yang dipakai menggunakan multiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis.

1. Pemeriksaan bilirubin bebas dan COBilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak. Hal ini menerangkan mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah. Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin bebas. Salah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi tidak berwarna. Dengan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin.

D. Diagnosa KerjaIkterus neonatorum

E. Diagnosa BandingPolisitemiaSepsisF. Penatalaksanaan / TerapiPendekatan menentukan kemungkinan penyebab.Dibutuhkan suatu pendekatan khusus untuk dapat memperkirakan penyebabnya :a. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebabnya menurut besar kemungkinan :1. Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.2. Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues, dan kadang-kadang bakteri).3. Kadang-kadang oleh defisiensi enzim glukonatransferasePemeriksaan yang perlu dilakukan ialah : Kadar bilirubin serum berkala Darah tepi lengkap Golongan darah ibu dan bayi Uji Coombs Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G6PD, biakan darah atau biopsi hepar bila perlu.b. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir1. Biasanya ikterus fisiologis2. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau RH atau golongan lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya melebihi 5 mg% / 24 jam3. Defisiensi enzim G6PD juga mungkin4. Polisitemia5. Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan sub aponeurosis, perdarahan hepar subkapsuler dan lain-lain).6. Hipoksia7. Sferositosis, eliptositosis dan lain-lain8. Dehidrasi asidosis9. Defisiensi enzim eritrosit lainnya.Pemeriksaan yang perlu dilakukan:Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat, dapat dilakukan pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan kadar bilirubin berkala, pemeriksaan penyaring enzim G6PD dan pemeriksaan lainnya bila perlu.c. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama1. Biasanya karena infeksi sepsis2. Dehidrasi asidosis3. Defisiensi enzim G6PD4. Pengaruh obat5. Sindrom Criggler-Najjar6. Sindrom Gilbertd. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya1. Biasanya karena obstruksi2. Hipotiroidisme3. Breast milk jaundice4. Infeksi5. Neonatal hepatitits6. Galaktosemia7. Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan1. Pemeriksaan bilirubin (direk dan Indirek) berkala2. Pemeriksaan darah tepi3. Biakan darah, biopsi hepar bila ada indikasi4. Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab.

Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus, pada pasien yang kdar bilirubin tak terkonjugsi yang melebihi 20 mg/dl adalah suatu tanda telah terjadi kernikterus.Pengobatan pada pasien kern ikterusTransfusi TukarJika ada tanda-tanda kern ikterus, transfusi tukar merupakan indikasi. Jadi jika ada tanda-tanda kern ikterus selama evaluasi atau pengobatan, pada kadar bilirubin berapapun, maka transfusi tukar darurat harus dilakukan.Pengobatan yang diterima secara luas ini (transfusi tukar) harus diulangi sesering yang diperlukan untuk mempertahankan kadar bilirubin indirek dalam serum.. Munculnya tanda-tanda klinis yang memberi kesan kern ikterus merupakan indikasi untuk melakukan transfusi tukar pada kadar bilirubin serum berapapun. Bayi cukup bulan yang sehat dengan ikterus fisiologis atau akibat ASI, dapat mentoleransi kadar bilirubin sedikit lebih tinggi dari 25 mg/dL tanpa tampak sakit, sedangkan bayi prematur yang sakit dapat mengalami ikterus pada kadar bilirubin yang sangat rendah. Kadar yang mendekati perkiraan kritis pada setiap bayi dapat merupakan indikasi untuk transfusi tukar semasa usia 1 atau 2 hari ketika kenaikan yang lebih lanjut diantisipasi, tetapi bukan pada hari ke-4 pada bayi cukup bulan atau pada hari ke-7 pada bayi prematur, ketika penurunan yang terjadi segera bisa diantisipasi saat mekanisme konjugasi hati menjadi lebih efektif2.Komplikasi transfusi tukar; gangguan vaskular, kelainan jantung, gangguan elektrolit, koagulasi, infeksi, hipotermia, dan hipoglikemia.2.9.2. FisioterapiUntuk bayi yang sudah mengalami cacat akibat kadar bilirubin terlalutinggi, pengobatan diarahkan pada fisioterapi untuk memperbaikikekakuan otot dan gerakan serta stimulasi untuk mengoptimalkan fungsiintelek (kognitif). Dengan cara ini diharapkan kemampuan si anaksebisanya mendekati normal.2.10. PrognosisTanda-tanda neurologis yang jelas mempunyai prognosis yang jelek, ada 74 % atau lebih bayi-bayi yang meninggal, dan 80 % yang bertahan hidup Retardasi mental, ketulian, dan kuadriplegia spastis lazim terjadi. Bayi yang beresiko harus menjalani skrining pendengaran2.2.11. Pencegahan-Segera menurunkan kadar bilirubin indirek.-Penanganan bayi ikterus; fototerapi, kemoterapi, transfusi tukar.Bayi dengan kadar bilirubin tinggi diobati dengan menggunakan fototerapi, bahkan dengan transfusi tukar. Kini terdapat obat baru yaituStanateyang dalam ujicoba terbukti dapat memblokade produksi bilirubin sehingga dapat mencegah kern ikterus, hingga sekarang obat ini masih terus dikembangkan4-Melakukan pemeriksaan kadar bilirubin pada semua bayi baru lahir sebelum meninggalkan Rumah Sakit.-Kontrol bayi baru lahir ke dokter dalam jangka waktu 24-48 jam setelah meninggalkan Rumah Sakit.

Kesimpulan

Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dl.akan tetapi kadar bilirubin yang tak terkonjungasinya melebihi 20mg/dl pada bayi dapat menyebabkan terjadinya kerikterus.yang dimana untuk penatalaksanaan nya disesuaikan dengan penyebabnya.KASUSSTATUS PASIENA. IdentistasNama bayi: Bayi SUmur Bayi: 9 hariTanggal lahir/jam: 15 Januari 2015 pkl 23.30 WIBTanggal masuk/jam: 15 Januari 2015 pkl 21.30 WIBJenis Kelamin: Laki-lakiNomor MR: 099094Nama Ibu: Ny. R Nama Ayah : Tn. PUmur : 31 tahun Umur : 27 tahun Agama : Islam Agama : IslamPendidikan : SMEA Pendidikan : SMPPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta Perkawinan ke: 1Perkawinan ke: 1B. Anamnesa1. Keluhan utama: bayi kuning sejak lahirRiwayat penyakit sekarang: Pada tanggal 15 januari 2015, seorang bayi laki-laki lahir SC di rumah sakit RSUD solok dengan indikasi fetal distressBayi masuk keperinatologi dengan keadaan kuning pada seluruh tubuh, telapak tangan, telapak kaki serta perut yang semakin kembung sejak 3 hari setelah lahir.1. Riwayat kehamilan sekarang: - Antenatal care: cukup pada usia kehamilan 3,5,7, kontrol kebidan- Penyakit selama hamil: nyeri pinggang dan sakit perut sejak hamil 6 bulan- Komplikasi kehamilan : tidak ada2. Kebiasaan ibu saat hamilMakan:3x sehari, porsi bertambahMerokok: Tidak pernah Jamu: Tidak pernahObat-obatan: vitamin 3. Riwayat PersalinanBb ibu: kgJenis persalinan: Sectio CesariaIndikasi persalinan: fetal distres

IDENTITAS BAYIBBL: 2600 kgPB: 47 cmWarna Kulit: kuningTali pusat: layuAnus: terdapat lubang anusApgar Score: 3 (sesampai di perina)Tanda012

Frekuensi jantungTidak ada100

Usaha bernafasTidak adaLambat Menangis kuat

Tonus ototLumpuhEkstremitas fleksi sedikitGerakan aktif

RefleksTidak bereaksiGerakan sedikitReaksi melawan

WarnaBiru/pucatTubuh kemerahan, tangan dan kaki biruKemerahan

Kelahiran: TunggalKetuban: hijau dan bau.

Pemeriksaa FisikKesan umumKeadaan umum: lemahFrekuensi Jantung: 144x/menitFrekuensi Nafas: 55x/menit

KepalaBentuk : chepal hematoma

Ubun-ubun besar: 2 x 2 cmUbun-ubun kecil: 1 x 1,5 cmJejas persalinan: tidak adaMata: Simetris, mata sembab, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, refleks cahaya (+)Telinga: Hidung: Mulut: Leher: Thorak:Bentuk: seperti tongJantung: bunyi jantung normal, iktus tidak tampak, bising jantung (-)Paru: simetris, sonor, ronkhi (-)AbdomenPermukaan: datarKondisi: tegangHati: Limpa: Tali pusat: layuUmbilikus: tidak hiperemis, tali pusat layu(-)Genitalia: testis sudah turun kedalam skrotum, fimosis (-) EkstremitasAtas: simetris, gerakan aktif.Bawah : simetris, gerakan aktif. Kulit: kekuningan Anus: terdapat lubang anus (+) Tulang-tulang: tidak ada skoliosis,fraktur (-), dislokasio (-) Refleks- Moro (+)- Rooting (+)- Isap (+)- Pegang (+) Ukuran Lingkar kepala: 37 cm Panjang lengan: 16 cmLingkar dada: 30 cmPanjang kaki: 18 cmLingkar perut: 28 cmKepala-Simpisis: 26 cmSimpisis-kaki: 21 cmLLA: 9 cm Pemeriksaan LaborBILIRUBIN SERUM :Bilirubin total :Bilirubin Direk :

Penatalaksanaan Letakkan dalam infarm warmerFoto terapiPasang CPAPInj. Ampisilin 2x100 mgInj. Gentamisin 1x10 mg