FORMULIR DATA DIRIA. Isilah dengan huruf cetak dan tinta hitamB. Beri tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap : _________________________________________________________________2. Tempat / Tanggal lahir : _________________________________________________________________3. Jenis Kelamin : L / P 4. Alamat Rumah : _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Kode Pos ______ Telp. ________________________________________________________________________________________________

5. Agama : _________________________________________________________________6. Status Pernikahan : _________________________________________________________________7. Jabatan saat ini : _________________________________________________________________8. Golongan : _________________________________________________________________9. Perusahaan : _________________________________________________________________10. Alamat Perusahaan : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Kode Pos ______ Telp._________________________________________________________________________________________________________11. Nama Atasan Langsung : _________________________________________________________________12. Jabatan Atasan Langsung : _________________________________________________________________

II. Bila Anda pernah mengikuti Assessment / Potential Review silahkan cantumkan dibawah ini, ( bila tidak ada, langsung ke option III )

No Tujuan Penyelenggara Waktu Tempat Keterangan

III. LINGKUNGAN KELUARGA

1. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan Anak-anak )Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Istri/SuamiAnak 1Anak 2Anak 3

1

Pasphoto Ukuran 3x4

Anak 4Anak 5

2. Susunan Keluarga ( Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk Anda )Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

AyahIbu

Anak 1Anak 2Anak 3Anak 4Anak 5Anak 6Anak 7Anak 8Anak 9

Anak 10

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan FormalNama Sekolah Jurusan Tempat …s/d… Keterangan

SLTAAkademi

Univ / InstS2

2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Training )No

Pendidikan Informal

( Kursus atau Training )

Jenis Kursus / Training Tempat …s/d… Keterangan

1234567

2

8

V. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat riwayat pekerjaan Anda di luar perusahaan anda yang sekarang :No Jabatan ...s/d… Perusahaan Bagian/Dept. Bawahan

2. Uraikan dengan singkat riwayat pekerjaan Anda di perusahaan anda sekarang bekerja.No Jabatan ...s/d... Perusahaan Bagian/Dept. Bawahan

3. Uraikan tugas Anda saat ini____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Gambarkan Struktur Organisasi untuk posisi Anda saat ini, dua leyer di atas dan di bawah Anda.

4. Berikan contoh pengalaman Anda dalam pekerjaan : a. Pengalaman yang memuaskan :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Pengalaman yang tidak memuaskan :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Berikan contoh pengambilan keputusan yang Anda lakukan dalam kerja :a. Pengambilan keputusan yang cukup beresiko yang pernah Anda lakukan :

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Pernahkah keputusan yang Anda ambil salah ? Ya TidakJelaskan jawaban Anda.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Prestasi/penghargaan yang pernah Anda capai dalam kerja :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. KONDISI KERJA

1. Apakah penghasilan yang Anda terima saat ini sesuai dengan pekerjaan yang Anda lakukan ? Cukup Kurang

Jelaskan pendapat Anda :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Adakah jaminan-jaminan lain yang belum diberikan perusahaan yang Anda anggap penting untuk diberikan ? Ada Tidak adaJelaskan pendapat Anda :

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Bagaimanakah kondisi kerja ( tempat, suasana, tugas ) Anda saat ini ? Apakah menurut Anda cukup baik ? Cukup baik Perlu perbaikanCeritakan kondisi yang Anda maksudkan, serta usulan perbaikan yang Anda anggap perlu dilakukan

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Apakah penilaian karya yang diberikan perusahaan terhadap hasil kerja Anda selama ini cukup sesuai ? Cukup sesuai Kurang Uraikan pendapat Anda :

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. MINAT DAN HARAPAN

1. Apa yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang ? ( kondisi, tugas-tugas, dsb ) Mengapa ?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4

_________________________________________________________________________________________________________

2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjaan/jabatan Anda sekarang ? (kondisi, tugas-tugas, dsb) Mengapa ?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Mengapa Anda memilih karir ( tipe pekerjaan ) di bidang yang Anda tekuni sekarang ini ?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Apa tujuan karir Anda untuk lima tahun mendatang, dan apa usaha yang Anda lakukan untuk mencapai tujuan tersebut ?

Bidang yang diminati Posisi Usaha-usaha yang sudah/akan dilakukan

5. Jika ada harapan-harapan lainnya, silakan Anda kemukakan di sini.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. LAIN – LAIN

1. Hobi : ________________________________________________________________________________________________

2. Apa yang menjadi kekuatan (strong point) Anda ?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Apa yang Anda rasakan perlu diperbaiki (weak point) pada diri Anda ?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

…………………, Tgl ………………………

(……………………………………………………)

5