KETERANGAN TENTANG DATA DIRI SISWA

1. Nama Siswa (lengkap) :2. Nomor Induk :3. Jenis Kelamin :4. Te,pat dan Tanggal Lahir :5. Agama :6. Alamat Siswa :7. Sekolah Asal :

a. Nama Sekolah :b. Alamat :

8. Surat Tanda Tamat Belajar :a. Tahun :b. Nomor :

9. Diterima disekolah inia. Ditingkat :b. Pada Tanggal :

10. Nama Orang Tua :a. Ayah :b. Ibu :

11. Alamat Orang Tua :12. Pekerjaan Orang Tua :13. Nama Wali :14. Alamat Wali :15. Pekerjaan Wali :

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada perubahan apapun

Pamekasan, ……….. Januari 2004Mengetahui Orang Tua / wali

………………………………