APLIKASI PEMBUKAAN REKENING PRODUK DANA PERORANGAN personal account opening application form

CABANG branch TANGGAL date

J E N I S N A S A B A H Customer Status

B E R T I N D A K U N T U K Account Status

• •

NASABAH BARU NewCuitomen

DIRISENDIRI Account

. data nasabah customer data

DATA PRIBADI personal data

• •

SUDAN PERNAH MENJADI NASABAH Exiiiing/Updaring

PIHAKYANG DIWAKILI Beneficial Owner

mandin X

DI IS I O L E H B A N K FllledbyBonk

c i F uuuuuuuuuuu uuuuuuuuuuuuu No. Rekening

Account Number

KODEBU encode

N A M A LENGKAP/Fu/ /Wome (SESUAI KARTU IDENTITAS)

TEMPAT & TANGGAL LAHIR Place & Dale of Birth

NAMA GADIS IBU KANDUNG Mother's Maiden Name

JENIS IDENTITAS UTAMA Main Identity Card Type

NOMOR IDENTITAS ID Card No

B E R L A K U H I N G G A Expiration Date

ALAMATSESUAIID IDAddress

KTP ID Cord •

• PASPOR Pasiporr

• KARTU PELAJAR/MAHASISWA Student Card

• KIMS/KITAS/KITAP Temporary Resident Vm/Umited Resident Visa/ Permanent ReiidemVua

n SEUMUR HIDUP Life Time

SEIAKTAHUN Since (year)

KODE POS Postal Code

A L A M A T T i N G G A L SEKARANG IISl JIKA BERBEDA DENGAN IDENTITAS) Actual Address

(completed if different from ID

address)

SEIAKTAHUN Since (year)

KODE POS Postal Code

A L A M A T K A N T O R / L O K A S I U S A H A Office Address/Business Address

KODE POS PoitalCode

T E L E P O N K A N T O R Office Phone

FAX Fax

N A M A A L I A S

Pseudonym

JENIS KELAMIN Gender

KEWARGANEGARAAN Citizenship

S T A T U S K E P E N D U D U K A N Residential Status

NPWP Individual Tax ID Number

TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS ID Card Place of Issuance

PRIA Male

I I WNI

WANITA Female

Indonesian Citizen • WNA, NEGARA; Foreigner. (State).

• PENDUDUK Resident • NON PENDUDUK

Non Resident

STATUS PERKAWINAN Marital Status

JUMLAHTANGGUNGAN Dependant

I I LAJANG Single • MENIKAH

Married j I DUDA/JANDA

Widow(er)

OHANG . Person

A G A M A Religion

• • PROTESTAN Protestant

I I BUDHA ] ^ KONGHUCU

• KATOLIK Cattiolic

• LAINNYA Otl^eri

• PENDIDIKAN TERAKHIR Education

S T A T U S T E M P A T T I N G G A L House Status

A L A M A T K I R I M S U R A T Mailing Address

• • • •

S3 Ph.D DIPLOMA Saczaiauieate/ Vocational

MILIK SENDIRI Own House MILIK KELUARGA Family's

I—I" n 5 '

I I Post Qtoduate \ Graduate • • •

SMA I 1 LAINN Senior Higl^ • \ Others School

SEWA/KONTRAKAN Rent DINAS/INSTANSI Company

• ALAMATSESUAIID I I ALAMATKANTDR IDAddreiS \

• ID Address ALAMAT TINGGAL Residence

Office

TELEPON SELULAR | TELP. RUMAH Mobile/Cell Phone 1 Home Phone ••

H O B I Hobby

E M A I L Email

P E R K I R A A N N I L A I T R A N S A K S I ( O M Z E T ) R p . Estimated Turnover

/TAHUN /Year

K E L U A R G A D E K A T Y A N G T I D A K S E R U M A H Close Family not Living with you

NAMA LENGKAP Full Nome

ALAMAT TERAKHIR Current Address

HUBUNGAN DENGAN PEMOHON Relationship with Applicant

TELEPON SELULAR Mobiie/Celi Plione

KODE POS Postal Code

TELEPON RUMAH Home Phone

DATA PEKERJAAN occupation nmA P E R U S A H A A N / I N S T A N S I

Company's / Entity's Name B I D A N G U S A H A Nature of Business

J A B A T A N Title

D I V I S I / B A G I A N Divis ion/Depa rtment

T A N G G A L M U L A ! B E K E R J A Employment Start Date

SUMBER PENDAPATAN Sources of Income

PEKERJAAN SEKARANG Current Occupation

• GAJI Salary

• UtNNYA Others

Rp.

Rp.

/eULAN /Month

/BULAN /Month

ii. pembukaan rekening baru new occour)t opening J E N I S R E K E N I N G Account Type

T A B U N G A N Saving Account

I I MANDIRI TABUNGAN Q MANDIRI TABUNGAN MITRA USAHA

I I MANDIRI TABUNGAN BISNIS MANDIRI TABUNGAN KARYAWAWPELAIAR

MANDIRI TABUNGAN VALAS

I I lOR Q USD

•MENABUNG I 1 INVESTASI Saving L_) Investment

S T A T U S P E K E R J A A N Employment Status

GIRO Current Account

I I MANDIRI GIRO RUPIAH

I I MANDIRI GIROVALAS

n • n • •

• • •

• •

W1RASWASTA Entrepreneur

SWASTA ftMic Owned Enterpr-se

PNS^I /POLR I I I

Gov'l/Army/Police ( 1 IBU RUMAH TANGGA Housewife LAINNYA Others

PENYELENGGARA NEGARA Public Official BUMN/BUMD Stale/Local Govt. Enterprise PELAJAR/MAHASISWA Student

TETAP Employed PARUHWAKTU Part Time LAINNYA Others

• KONTRAK Controc!

• HONORER Honorary

•LAINNYA Others .. I 1 LAINNYA

J E N I S V A L U T A Currency Type

M A K S U D D A N T U J U A N B E R H U B U N G A N D E N G A N B A N K : Purpose of Relationship with Bank

j I LAINNYA

'—' Others .. • Others

loan/Credit I 1 TRANSAKSI USAHA [ 1 LAINNYA

I—I Business Transaction I—i Others -FOHMULiH INI HANYA UNTUK PEMBUKAAN I (SATU) NOMOR REKENING DANA DAN/ATAU KARTU KREDFT ThisrorrriStiailOriiv^plyfoiOpsriingaSingi?fiindA<.iiouritNK:rriberarid/oiCiediiCard MS

Mi. fasilitas dan layanan (diisi dengan bantuan customer service) focility dan service (fjlled with customer service's assistance)

• •

KAFTRJ MANDIRI DEBIT Mandiri Deb't Cord

MANDIRI KARTU KREDFT Mandiri Credit Card

I I MANDIRI INTERNET MANDIRI E-STATEMENT

PILIH JENIS KARTU YANG OIINGINKAN Please select card you are applying for:

j I Viio Platinum Visa Gold | ^ VisaSih/er

I I FengShulCard SICYZCard [[^ Everyday

• Hypermo'naasslc Q '•^l^^

Card I I Hypermart Gold

Jika kartu Anda disetujui, kartu kredit dan tagihan bulanan pertama Anda akan dikirim ke alamat (pifih saiah satu) Ifyour card IS approved, a credit card and your first monthly bill statement will t>e sent !o the address (picl< one)

• RUMAH Home • KANTOR

Office

• ridak Wo

Apakah Anda ingin terima tagihan bulanan berikutnya m ^ l u i email (e Billing) Doyouwant to receive the next monthly bill sratemenrvia email (e Billing)

• Ya, sesuai alamat email yang tertera Yes, appropriate email address listed

Nama yang dihendaki di kartu (rrtaksimum 19 huhif} Desired name on the catd Imaximum 19 letters)

Kartu kredit bank lain yang Anda millkl Credit cord from another bonk, i!any

Sejak bulan/tahun Since Month/Yeai

I j MANDIRI SMS Q M A N I ^ b U - L

NotrfikasiTransaksiDebet: j I s R p . S 0 O r h f I ^ R p . l j t I ) Lainnya

Debit Transaction Note I I a/Dff5(WrhotVond I I ilDRlm \ Others _..

NotifikasiTransaksiKredit: r~] aRp.SOOrb j I a R p . l j t f ] Lainnya

Credit Transaction Note I I > IDR 500 thousand I I ilDRim I 1 Others

•FASILITAS AUTO DEBET TAGIHAN NASABAH (Telepon, Internet, Listrik. Air, dll) Auto debit locilixies services (leleplione, Internet. Eleciriciry, Water, etc) 1. Pembayaran „ „

Payment

Nomor Pelanggan : I j I I | I | I I I I | I I Customer's Number ' ' ' ' ' ' ' ' ' — J 1 1—I ' Nam a Pelanggan : ^ ^ „ „ Customer's Name

2. Pembayaran : ™ _ Payment

Nomor Pelanggan : I I I I I I I I I I I I I i Customer's Number '—' '—' '-—' '—'—'—' '—'—'—' Nama Pelanggan : „ _ „ Cw^tomer s Nome

• Fasilitas lainnya : -Other Faciiilies

• Bersedia menerima penawaran produk dan/atau layanan dari Bank Mandiri melalui sarana komunikasi pribadi nasabah (Agree to receive promotional Bank Mandirfs products and/or services through my personal communtatlon iinesj

• KARTU KREDFT Credit Card

fcebutuhan yang akan datang future needs • • •

TABUNGAN HSNIS Business Saving TABUNGAN RENCANA Future Saving DEPOSFTO Term Depos/i

KREDITTANPAAGUNAN Unsecured io<:r, •

• KREDFT SERBAGUNA MIKRO Mulli Purposes Micro Credit

• KREDFT PEMIUKAN RUMAH Housing Loan

• • KREDFT PEMIUKAN MOBIL Car Loan KREDFT MULTIGUNA Multi Purposes Loan

iv, pernyataan nasabah customer statements DENGAN INI SAYA/KAMI MENYATAKAN BAHWA ' herewith/We Certify that:

1. DATA YANG ADA PADA FORMULIR INI ADALAH BENAR Data declared in this application torm ate accurate

2. PT BANK MANDIRI (PERSERO) TBK. BERHAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN TERHADAP KEBENARAN DATA YANG SAYA/KAMI 6ERIKAN PTBank Mondin (Persero) Tbk. shall reserve the rights mpeiform eiajminaiion on accuracy of data declared by me/us

3. PT BANK MANDIRI (PERSERO) TBK. TELAH MEMBERIKAN PENJELASAN YANG CUKUP MENGENAI KARAKTERISTIK PRODUK YANG AKAN SAYAWAMI GUNAKAN DAN SAYA/KAMI TELAH MEMBACA, MENGERTI, DAN MEMAHAMI SEGALA KONSEKUENSI PENGGUNAAN PRODUK DIMAKSUD TERMASUK MANFAAT, RISIKO, DAN BIAYA-BIAYA YANG MELEKAT PADA PRODUK DIMAKSUD. PT Bank Mandiri (Persero) Tbk has provided an adequate description on the characteristics of tlw products used by me/us and l/we have read, understocxi and comprehended all consequences of usage of the relevant products inclusrve benefits, risks and costs attributed to the relevant products

4. DENGAN INI SAYA/KAMI SETUJU DAN MEMBERIKAN KUASA KEPADA BANK YANG TIDAK DAPAT DIBATALKAN SECARA SEPIHAK OLEH SAYA/KAMI UNTUK MENDEBET REKENING SAYA/KAMI DALAM RANGKA PEMBAYARAN-PEMBAYARANTERSEBUTDIATAS I/We hereby agree and confer o unilaterally nrerocotile pcmer of attorney to Bonk to tSebit my/our account for aforementioned payments purposes

5. BAHWA BERKAFTAN DENGAN PEMENUHAN NPWP UNTUK PEMBUKAAN REKENING, SAAT INI SAYA, /, concerning Tax ID Number required foi opening the account, currently,

P~] BELUM MEM1LIKI NPWP 8ERDA5ARKAN PERATURAN TIDAK DIWAJIBKAN MEMIUKI NPWP Possess no Tax ID Number Have not mandatorily be required 10 possess Tax Id No.

• • • KREDFT USAHA Working Capital Loan

INTERNET BISNIS Business internet

• • • REKSADANA Mutual Fund

BANCASSURANCE

• • SURAT BERHARGA Securitiei DANAPENSlUN Pension fund

LAINNYA Others ..

6. MENYETUJUl DANTUNDUK PADA SYARAT DAN KETENTUAN YANG BERLAKU PADA PTBANK MANDIRI (PERSERO) TBKTERMASUKTETAPITIDAKTERBATAS PADA SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING DAN: Agree and subject to conditions and terms applicable at PI BANKMANDIHI (PERSERO) TBK., including but not limited to the General Conditions for Account Ooening and, I — ] KETEimJAN DAN SYARAT lOHUSUS REKENING TABUNGAN MANDIRI

I i Special terms and condition of Mandiri Saving Account

• KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING GIRO MANDIRI Special terms and crindilion of Mandiri Current Account

• KETENTUAN DAN SYARATKHUSUS MANDIRI KARTU KREDFT Special terms and condition of Mandin Credit Catd

YANG MERUPAKAN BAGIAN DAN MENJADI SATU KESATUAN YANG TIDAK TERPISAFfKAN DAfU APUKASI REKENING INI. Which constitute an integral and inseparable port of this application form.

7. SAYA/KAMITELAHTERIMA I/We have Received

r n TOKEN NOMOR SERI I J Token Serial Number ____

• KARTU MANDIRI DEBITINSTAF^ NOMOR Instant Mandin Debit Card No

• BUKUTABUNGAN NOMOR SERI Serial Number of Saving Books

DAN BERKOMITMEN AKAN SEGERA MENYAMPAIKAN KEPADA BANK SETELAH MEMILIKI NPWP. CTIDAK BERLAKU BAGl NASABAH YANG TELAH MENYERAHKAN DOKUMEN NPWP)

And I undertake to deliver a copy of tax ID No. to Bank pro: nprly upon procurement of it. (not applicable to Customer who has delivered a copy of Tax ID No.)

DIISI OLEH BANK FilledbyBank

CUSTOMER SERVICE

TANGGAL Date

NAMA LENGKAP Full Name

Mateiaillp.fOOO (khasui giro dan/atau AuiodebeU

TandaTangan TandaTangan Signature Signature

(Tanda tangan dl alas bertakj juga sebagai ciMitoh landa tangan Natabah) - ' (Sjgiiar[jrecbo^ear>plieialicaia'^r>^ir"en)

Formulir Khusus Penggunaan Data Pribadi Nasabah Special form for Disclosure of Customer's Personal Data D e n g a n m e n a n d a t a n g a n i f o r m u l i r in i S a y a : /, By signing this Form:

1. M e m a h a m i p e n j e l a s a n B a h k m e n g e n a i t u j u a n dar i p e m b e r i a n d a t a p r i b a d i saya ( N a m a . T a n g g a l Lah i r , No . T e l p , N o . HP, E m a i l i i ^ l a m a t ) d a n

m e m b e r i k a n d a t a p r i b a d i saya k e p a d a p e r u s a h a a n a n a k B a n k d a n p e r u s a t i a a n y a n g b e k e r j a s a m a d e n g a n B a n k , lam awaie of Bank's explanation oi> purposes of my peiicml data <Narne,f^te of Birth, Phoriet^!. Mobile tto.imail,^

2. D a p a t d i h u b u n g i o l e h p e r u s a h a a n a n a k B a n k d a n a t a u p e r u s a h a a n y a n g b e k e r j a s a m a d e n g a n B a n k s e c a r a l a n g s u n g m a u p u n m e l a l u i s a r a n a k o m u n i k a s i l a i n n y a ( sura t , t e l e p o n fixed l i n e / H P , t e x t m e s s a g e ( S M S ) , e m a i l , d a n m e d i a sos ia l ) s e h i n g g a i n f o r m a s l p e n a w a r a n p r o d u k d a n / a t a u l a y a n a n , se r t a p r o g r a m m e n a r i k d a p a t s a y a m a n f a a t k a n . I am available to leceive calls fiom Bank's subsidiaries or partriers directly by phone or otfietcommunicatkin means (mall fixed lirie^ 10 enable rne to take beneliis from infotrnarkm on offerings of products and/or series, OS villas other Inm^

B A N K MANDIR I M E M P U N Y A I H A K U N T U K M E N E R I M A ATAU M E N O L A K P E R M O H O N A N A N D A T A N P A M E N Y E B U T K A N A L A S A N - A U S A N N Y A . Bank Mandiri. shall be at liberty at its sole discretion to approve or to refuse your applicatiort without any reasons

T E R I M A K A S I H ATAS K E P E R C A Y A A N A N D A P A D A B A N K MANDIR I . Thankyou for your trust to bank with Bank fviandiri-

Setuju/Tidak Setuju (Agree/ Disagree)

TANDATANGAN NASABAH Cu=-Diner's Signature

FORMUUR INI HANYA UNTUKmMBUKAAN 1 (SATU) NOMOR REKENING DANA DAN/ATAU KARTU KREDIT rhiS form SlinllQrfly Apply i^ciOpei'ing a Single fund Ai:coiirn f̂ unfber and/or Credit Cord 1/5

SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING (SUPR) general conditions for account opening (gcao) %iandiri Pasal1:Det)nii i Dalam SUPR ini yang dimaksud dengan: , 1.1 'Badan 'ada lah badan usaha, bsik badan hukum maupun buhan badan hukum yang memenuhi

syarat sebagai Pemilik Rekening. 1.2 'Bank" adalah PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, yang berkedudukan dan berkantor Pusat di Jakarta. 1.3 "Pemilik Rekening" adalah Pemilik Rekening pada Bank, baik Perorangan maupun Badan. 1.4 "Perorangan"adalah perorangan yang memenuhi syarat sebagai Pemilik Rekening.

Pasal 2: Kelerftuan Umum 2.1 Selain SUPR ini Bank berhak mengatur secara l<husus syarat dan ketentuan untul< masing-masing

rekening produk sebagai berikut: a. Tabungan b. Deposito c. Giro d. Pifijaman dan e. Rekening produk lainnya yang disediakan oleh BaTik.

2.2 Apabila terdapat perbedaan pengaturan antara SUPR dengan syarat dan ketentuan produk sebagaimana dimaksud pada pada butir 2.1. maka ketentuan yang berlaku adalah syarat dan ketentuan produknya,

2.3 Dalam hal terdapat perbedaan aritara data yang dimiliki oleh Pemilik Rekening dengan data yang tercatal pada Bank, maiia yang berlaku adalah data yang tercatal pada Bank, kecuali dapat dibuktikan sebaliknya.

2.4 Pemberitahuan dari Bank kepada Pemilik Rekening dilakukan menurut cara sesuai ketentuan yang berlaku di Bank.

2.5 Transaksi dan atau instruksi yang dilakukan sesuai permintaan PemNIk Rekening yang diberikan kepada Bank sepenuhnya menjadi tanggung iawab PemlKk Rekening termasuk transaksi dan atau instruksi yang dilakukan oleh kuasa.

2.6 Apabila terdapat kekeliruanteknis dalam pelaksanaan instruksi Pemilik Rekening dan atau kekeliruar\ pencatatan transaksi di rekening, maka Sank dapaC melakukan pemblokiran sementara dan koreksi sebagaimana mestinya.

2.7 Bank berhak untuk tidak melaksanakan transaksi dan atau instruksi Pemilik rekening yang tidak dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dl Bank.

Pasal 3: Kewenangan Bertransaksi 3.1 Dalam hal rekening dibuka sebagai rekening gabungan (Joint Accour?t) dengan kondis i 'OR'maka:

3.1.1. Tindakan yang dilakukan oleh salah satu pihak dari Pemilik Rekening secara hukum mengikat pihak lainnya.

3.1.2. Setlap penarikan dapat d i tan datang a ni oleh salah satu pihak Pemilik Rekening. 3.1.3. Persellslhan antara para pihak Pemilik rekening merupakan tanggung jawab sepenuhnya

dari para pihak yang bersangkutan. Pemilik Rekening dengan ini membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau ganti rugi dalam bentuk apapun yang timbul sebagai akibat persellslhan tersebut.

3.2 Dalam hal rekening dibuka sebagai rekening gabungan {Joint Account) dengan kondisi"AND"maka: 3.2.1. Tindakan terhadap Rekening harus dilakukan oleh Pemilik Rekening secara bersama-sama. 3.2.2. Setiap penarikan harus ditandatangani bersama-sama oleh semua pihak dari Pemilik Rekening. 3.2.3. Perselisihan antara para pihak Pemilik rekening merupakan tanggung jawab sepenuhnya

dari para pihak yang bersangkutan. Pemilik Rekening dengan ini membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau ganti rugi dalam bentuk apapun yang timbul sebagai akibat persellslhan tersebut.

3.3 Apabila Pemtlik Rekening memiliki lebih dari satu rekening, baik pada satu cabang Bank atau lebih. maka rekening-rekening tersebut dianggap sebagai satu kesatuan apabila hal tersebut telah diperjanjikan sebelumnya.

Pasal 4: Penyetoran 4.1 Penyetoran dapat dilakukan di seluruh cabang Bank dengan tata cara sesuai ketentuan yang bedaku

di Bank. 4.2 Penyetoran akan berlaku efektif setelah dananya diterima oleh Bank. 4.3 Apabila setoran diterima dalam jenis valuta yang berbeda dengan valuta yang terdapat dalam

rekening. maka pengkreditan dilakukan setelah dikonversi tedebih dahulu sesuai dengan kurs yang berlaku dl Bank.

4.4 Setoran dalam uang kertas asing akan diberlakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dl Bank.

Pasal S: Transfer, Pembayaran dan Penarikan

5.1 Permintaan transfer dan/atau pembayaran atas beban rekening dalam valuta yang berbeda. dikenakan kurs sesuai yang berlaku pada Bank.

5.2 Elank berhak menolakpenarikan dana oleh Pemilik Rekening apabila saldo rekening tidakmencukupi dan atau karena alasan lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank.

Pasal 6: Instruksi Pemilik Rekening '—'ruksi Pemilik Rekening. termasuk tetapi tidak terbatas pada penyetoran, penarikan atau transfer

llakukan secara lertulis, instruksi yang dilakukan melalui sarana e-Etanldng mengacu pada ketentuan yang berlaku di Bank.

6.2 Instruksi yang terekam atau yang dihasilkan oleh sarana elektronik yang digunakan oleh Bank merupakan bukti yang sah dan mengikat Pemilik Rekening dan Bank.

6.3 Identihkasi Pemilik Rekening dapat dilakukan melalui tanda tangan basah atau tanda tangan elektronik, temiasuk tetapi tidak terbatas pada "Signarure Verification System (SVS)' atau 'Penonol Identification Number (PIN)" pada sistem transaksi yang digunakan pada Bank.

Pasal 7: Rekening Pasif 7.1 Rekening Pasif adalah rekening yang dalam waktu 6(enam) bulan berturut-turut tidak terdapat

transaksi penyetoran maupun penarikan dl luar sistem. 7.2 Terhadap Rekening Pasif tersebut berlaku ketentuan sebagai berikut:

7.2.1 Dapat menerima penyetoran/pengkreditan. tetapi tidak dapat dilakukan penarikari/ pendebetan, kecuaD untuk biaya-biaya terkalt dengan pengelolaan rekening tersebut.

7.2.2 Rekening Pasif yang bersaldo di bawah saldo minimal dikenakan biaya sesuai ketentuan yang berlaku.

7.2.3 Perubahan status pasif menjadi aktif dapat dilakukan: 7.2.3.1 Melalui e-channel atau Cabang, untuk Rekening Tabungan. 7.2.3.2 Malalui Cabang Pengelola atau sarana yang ditetapkan oleh Bank, untuk

Rekening Giro.

Pasal 8: Kewajiban Pemilik Rekening 8.1 Pemilik Rekening berkewajiban untuk menyerahkan contoh tanda tangan, baik atas nama sendiri

atau kuasanya (apabila ada), diseltal dengan penjelasan mengenai lingkup wewenangnya masing-masing.

8.2 Dalam hal terjadi perubahan data Pemilik Rekening, termasuk tetapi tidak terbatas pada perubahan alamat, tanda tangan, pihak yang berwenang mewakill Pemilik Rekening berikut cakupan wewenangnya, susunan pengurus dan status Badan serta perubahan Anggaran Dasar, wajib diberitahukan secara tertulis kepada Bank pada kesempatan pertama dengan disertai dokumen pendukung yang sah.

Perubahan tersebut berlaku efektif sejak diterimanya pemberitahuan oleh Bank, Setiap kerugian yang diakibatkan karena kelalaian dan/atau keterlambatan pemberitahuan tersebut diatas menjadi tanggung jawab Pemilik Rekening sepenuhnya.

V Pasal 9: Pemberian Informasl Oleh Bank Dengan tetap memperhatikan ketentuan yang berlaku. atas perintah pejabat/instansi yang berwenang. Bank berhak memberlkan Informasl mengenai data Pemilik Rekening maupun data rekeningnya.

Pasal 10; Bunga dan Biaya 10.1 Atas bunga simpanan yang diterima Pemilik Rekening akan dikenakan pajak atau pungutan lain

sesuai dengan ketentuan yang beriaku. 10.2 Apabila saldo rekening dibawah saldo minimum, maka akan dikenakan biaya adminlstrasi sesuai

dengai tarlf yang beriaku pada Bank.

P a s a l U : Kuasa 11.1 Pemilik Rekening dengan ini memberlkan kuasa kepada Bank untuk membebani rekening dengan

bea materai dan biaya pengelolaan rekening dan atau kewajiban terhutang lainnya, termasuk yang ditaglh oleh Bank-Bank koresponden dan pihak ke tiga lainnya dalam kalian dengan transaksi yang dilakukan oleh Bank untuk kepentlngan Pemilik Rekening, serta segala yang biaya yang dikeluarkan oleh Bank untuk mendapatkan kembali dana-dana yang merupakan piutang Bank, dalam kaitannya dengan rekening maupun dalam kailan bisnis lainnya antara Pemilik Rekening dengan Bank.

11.2 Kuasa-kuasa tersebut tidak dapat diakhiri oleh sebab apapun termasuk oleh sebab-sebab sebagaimana diatur dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 KUHP Perdata sampai dengan hubungan hukum antara Bank dan Pemilik Rekening berakhlr.

Pasal 13: Laporan Transaksi Bank dapat mengirimkan laporan rekening kepada Pemilik Rekening menurut cara dan ketentuan yang beriaku di Bank.

Pasal 13 : Pemilik Rekening Meninggal Dunia 13.1 Dengan meninggalnya Pemilik Rekening [perorangan), maka demi hukum hubungan hukum berallh

kepada ahli waris Pemilik Rekening dan oleh karenanya saldo rekening akan dibayarkan/dlserahkan kepada ahli waris yang sah sesuai ketentuan yang beriaku di Bank.

13.2 Dalam rangka memastikan ahli waris yang sah sebagaimana tersebut diatas, Bank berhak melakukan pemblokiran rekening sampai diperoleh kepastian mengenai hal tersebut.

13.3 Dengan penyerahan kekayaan Pemilik Rekening yang meninggal dunia kepada ahli wans atau kuasanya yang sah, maka Bank dibebaskan sepenuhnya dari semua tanggung jawab, tuntutan dan ganti rugi yang timbul dikemudian hari.

Pasal 14: Pemblokiran dan Penutupan Rekening 14.1 Dalam hal terdapat indikasi tindak pidana terkalt dengan rekening dan/atau indikasi perselisihan

mengenai kepemilikan rekening atau kepengurusan dari Pemilik Rekening dan/atau indikasi kejadlan yang menurut penilaian Bank berpotensi meruglkan Pemilik Rekening, maka untuk kepentlngan Pemilik Rekening, Bank atas pertimbangan sendiri berhak melakukan pemblokiran rekening.

14.2 Pencabutan atas pemblokiran sebagaimana dimaksud pada pasal 14.1 dilaljukan atas perlntah instansi yang berwenang dan/atau bukti telah diselesalkannya perselisihan terkalt dengan kepemilikan rekening atau kepengurusan dari Pemilik Rekening.

14.3 Bank berdasarkan kepentlngannya sendiri berhak menutup rekening: 14.3.1 Jika disalahgunakan, termasuk tapi l idak terbatas untuk menampung dan atau untuk

melakukan kejahatan atau untuk keg 1 a Ian-keg lata n yang dapat meruglkan masyarakat atau pihak manapun dan atau Bank.

14.3.2 Berdasarkan alasan dan pertimbangan lain yang semata-mata ditetapkan oleh Bank, 14.4 Saldo yang ada pada rekening yang dHutupakan diserahkan kepada Pemilik Rekening atau kepada

pihak lain yang berhak menurut ketentuan yang berlaku setelah diperhitungkan dengan biaya atau kewajiban lain yang menjadi beban Pemilik Rekening.

14.5 Apabila setelah diperhitungkan kewajiban-kewajiban sebagaimana dimaksud pada butIr 14.4 ternyata saldo dalam rekening tidak mencukupl, maka kekurangannya akan menjadi kewajiban Pemilik Rekening dan oleh karenanya wajib dilunasi atas tagihan pertama Bank.

14.6 Jika Bank melaksanakan tindakan-tindakan sehubungan dengan ketentuan Pasal H .S , Pemilik Rekening dengan Ini membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan ganti kerugian dalam jumlah berapapun.

Pasal I S : PembebasanTanggung Jawab 15.1 Sehubungan dengan penatausahaan Rekening oleh Bank, Pemilik Rekening dengan ini menyatakan

membebaskan Bank dari segala kerugian dan atau pertanggung jawaban dan atau gugalan/ tuntutan dari pihak manapun juga yang terjadi sebagai akibat dari segala hal, antara lain pelaksanaan peraturan yang beriaku, terhalangnya komunikasi, pemogokan, keonaran, keadaan darurat, serta semua kejadlan yang berada di luar kekuasaan Bank.

15.2 Pemilik Rekening dengan ini membebaskan Bank dari setiap tuntutan terhadap Bank dan Pemilik Rekening setuju membayar ganti rugt kepada Bank atas setiap kerugian atau biaya yang timbul bagi Bank, yang disebabkan oleh penagihan yang dilakukan oleh Bank untuk kepentlngan Pemilik Rekening.

15.3 Dalan situasi apapun Bank trdak bertanggung jawab kepada Pemilik Rekening atas penurunan nilat dana pada rekening yang disebabkan oleh: 15.3.1 Pembebanan atau pemotongan atau pajak-pajak yang dikenakan berdasarkan ketentuan

yang beriaku, 15.3.2 Naik turunnya nllal tukar mala uang asing dan kerugian yang diakibatkan oleh turunnya

mata uang asing dari warkat yang maslh dalam proses Inkaso maupun transfer.

Pasal 16: Perubahan dan Pengecualian Berlakunya Ketentuan SUPR 16.1 Bank berhak melakukan perubahan terhadap ketentuan SUPR. Perubahan tersebut akan mengikat

Pemiiik Rekening cukup dengan pemberitahuan yang dilakukan menurut cara yang beriaku di Bank. 16.2 Pengecualian atas berlakunya ketentuan dalam SUPR ini hanya dapat dilakukan berdasarkan

perselujuan tertulis dari Bank.

Pasal 17: Hukum Yang Berlaku dan Domisili 17.1 SUPR ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. 17.2 Mengenai SUPR ini dan segala akibat hukumnya, Bank dan Pemilik Rekening sepakal untuk memlllh

tempat kedudukan yang umum dan tetap pada Kantor Pengadilan Negeri yang wewenangnya meliputl kantor Bank.

17.3 Jika Pemilik Rekening mempunyai beberapa rekening pada satu atau beberapa cabang Bank, maka dapat dipilih domisili yang meliputl salah satu cabang pengelola rekening tersebut.

Pasal 18: Bahasa 18.1 SUPR tnl dibuat dalam dua bahasa, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. 18.2 Apabila terdapat perbedaan penafsiran maka yang beriaku adalah ketentuan dalam Bahasa

Indonesia.

Oemikian SUPR ini telah dibaca atau dibacakan oleh Petugas Bank dan telah dipahami oleh Pemilik Rekening.

3/S

KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANDIRI TABUNGAN terms and conditions iHandiri PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk. \ Dengan ini, saya/kami selaku Penabung menyatakan tunduk dan nnenaati semua ketentuan yang berlaku di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk yang selanjutnya disebut Bank, termasuk namun tidak terbatas pada Syarat-syarat Umum Pemegang Rekening Bank dan syarat-syarat lain sebagai berikut:

ketentuan-ketentuan

1. Pemi l i k R e k e n i n g T a b u n g a n d a p a t a tas n a m a P e r o r a n g a n a t a u B a d a n

2. P e n y e t o r a n : a . Se to ran p e r t a m a d a n se l an ju tnya m i n i m a l sebesa r sa ldo y a n g d i t e t a p k a n B a n k . b. P e n y e t o r a n d a p a t d i l a k u k a n d e n g a n a tau t a n p a d i ser ta i B u k u T a b u n g a n .

3. Pena r i kan d i Kon te r Bank : a . P e n a b u n g d a p a t m e l a k u k a n . t ransaks i p e n a r i k a n d i C a b a n g T e m p a t P e m b u k a a n

R e k e n i n g m a u p u n c a b a n g di l u a r t e m p a t p e m b u k a a n r e k e n i n g . b. Pena r i kan d e n g a n S u r a t K u a s a h a n y a d a p a t d i l a k u k a n di C a b a n g T e m p a t P e m b u k a a n

R e k e n i n g . c. K e t e n t u a n p e n a r i k a n d e n g a n Sura t K u a s a :

1) R e k e n i n g a tas n a m a P e r o r a n g a n : a) S u r a t K u a s a t a n p a h a k s u b s t i t u s i . b) H a n y a d i p e r b o l e h k a n 1 kal i t ransaks i d a l a m s e h a r i . c) M e n y e r a h k a n B u k u T a b u n g a n d a n asl i K a r t u Ident i tas P e n e r i m a d a n P e m b e r i

K u a s a . d) Ba tas p e n a r i k a n sesua i d e n g a n k e t e n t u a n Bank .

2 ) R e k e n i n g a tas n a m a B a d a n : a) P e n a b u n g m e m p e r o i e h kuasa te r tu l i s dar i pemi l i k R e k e n i n g p a d a saat

p e m b u k a a n r e k e n i n g . b) Pena r i kan d e n g a n Kuasa Subst i tus i d a p a t d i l a k u k a n o leh P e n e r i m a Kuasa a tas

dasa r kuasa ter tu l i s dar i p e n a b u n g s e p a n j a n g d a l a m K u a s a y a n g d i g u n a k a n d a l a m p e m b u k a a n reken ing t e r s e b u t but i r a) m e n g a n d u n g h a k subs t i tu s i .

c ) F r ekuens i p e n a r i k a n per har i t idak d i b a t a s i . d ) M e n y e r a h k a n B u k u T a b u n g a n d a n asl i K a r t u Ident i tas P e n e r i m a d a n P e m b e r i

K u a s a . e ) Batas p e n a r i k a n sesua i d e n g a n k e t e n t u a n B a n k .

d . Ba tas p e n a r i k a n tuna i d a n n o n t u n a i sesua i k e t e n t u a n y a n g d i t e t a p k a n o leh B a n k .

e. Pena r i kan di k o n t e r w a j i b d i l e n g k a p i d e n g a n K a r t u m a n d i r i d e b i t .

4 . Pena r i kan me la tu i e - c h a n n e l sesua i K e t e n t u a n y a n g d i t e t a p k a n B a n k .

5. P e r h i t u n g a n B u n g a a . T i n g k a t b u n g a T a b u n g a n d i t e n t u k a n o l e h Bank d a n apab i l a t e r d a p a t p e r u b a h a n a k a n

d i b e r i t a h u k a n k e p a d a P e n a b u n g d a l a m b e n t u k d a n ca ra y a n g d i t e t a p k a n o l e h Bank .

b. B u n g a d i h i t u n g b e r d a s a r k a n sa ldo ha r i an , d i p e r h i t u n g k a n p a d a se t i ap akh i r b u l a n d a n a k a n d i t a m b a h k a n ke r e k e n i n g P e n a b u n g p a d a akh i r b u l a n y a n g s a m a a t a u sesua i k e t e n t u a n B a n k .

c. T e r h a d a p b u n g a T a b u n g a n d i k e n a k a n Pa jak P e n g h a s i l a n ( PPh ) , sesua i d e n g a n Pe ra tu ran Y a n g Be r l aku .

6 . Jen i s - jen i s b iaya B a n k y a n g terka l t d e n g a n T a b u n g a n : a . B iaya admin l s t r a s i d i b e b a n k a n se t iap b u l a n . b. P e n u t u p a n r e k e n i n g . c. B iaya p e n g g a n t i a n B u k u T a b u n g a n ka rena h i l a n g d . B iaya p e n g g a n t i a n Buku T a b u n g a n ka rena ru sak e. B iaya admin l s t r a s i t ransaks i di A T M S j a r i n g a n e lek t ron ik la in . f. B iaya p e n g g a n t i a n K a r t u m a n d i r i d e b i t k a r e n a h i l ang/ rusak q . B iaya p e n g g a n t i a n PIN b a r u n. B iaya admin l s t ras i T a b u n g a n Pas i f i. B iaya k a r e n a sa ldo d i b a w a h sa ldo m i n i m u m i. B iaya m a t e r a i sesua i k e t e n t u a n y a n g b e r l a k u . K. B iaya-b iaya lain y a n g b e r l a k u d i B a n k .

B iaya t e r s e b u t d i b e b a n k a n ke r e k e n i n g P e n a b u n g p a d a saat ke jad lan a tau pada akh i r b u l a n y a n g besa rnya sesua i k e t e n t u a n B a n k .

7 . P e n g g a n t i a n B u k u T a b u n q a n a . Ka rena rusak/hab i s h a l a m a n

1] D a p a t d i l a k u k a n di C a b a n g T e m p a t P e m b u k a a n r e k e n i n g a tau d i c a b a n g di luar t e m p a t p e m b u k a a n r e k e n i n g

2) P e n g g a n t i a n di C a b a n g T e m p a t P e m b u k a a n R e k e n i n g d i l a k u k a n d e n g a n m e n y e r a h k a n B u k u T a b u n g a n d a n K a r t u Ident i tas .

3] P e n g g a n t i a n di c a b a n g di luar t e m p a t p e m b u k a a n r e k e n i n g w a j i b m e n y e r a h k a n B u k u T a b u n g a n , Kar tu m a n d i r i d e b i t d a n K a r t u Ident i tas .

4 ] P e n g g a n t i a n k a r e n a hab i s h a l a m a n di c a b a n g d i luar t e m p a t p e m b u k a a n r e k e n i n g d i k e n a k a n b i a y a .

5) P e n g g a n t i a n b u k u T a b u n g a n mand i r i b i sn i s h a n y a d a p a t d i l a k u k a n di C a b a n g t e m p a t P e m b u k a a n R e k e n i n g .

b. K a r e n a H i l a n g ! ) H a n y a d a p a t d i l a k u k a n di C a b a n g T e m p a t P e m b u k a a n r e k e n i n g 2) M e n y e r a h k a n Sura t K e t e r a n g a n K e h i l a n g a n dar i Kepo l i s i an 3) D a p a t d igan t i d e n g a n N o m o r R e k e n i n g l a m a m a u p u n N o m o r R e k e n i n g ba ru

sesua i p i l i nan P e n a b u n g 4) A p a b i l a Pemi l i k R e k e n i n g (badan ) t e t a p a k a n m e n g q u n a k a n n o m o r i a m a n y a ,

C a b a n g w a j i b m e l a k u k a n ver i f ikas i a tas Pemi l i k R e k e n i n g k h u s u s n y a d a l a m p e n g g u n a a n K u a s a .

8 . P e m b l o k i r a n d a n P e n u t u p a n a . P e m b l o k i r a n reken ing mand i r i t a b u n g a n d a p a t d i l a k u k a n di s e m u a c a b a n g a tas

p e r m i n t a a n : 1) Pemi l i k r e k e n i n g , a t a u 2) Pe jabat ins tans i y a n g b e r w e n a n g , a t au 3) P e r t i m b a n g a n B a n k

b. P e n u t u p a n r e k e n i n g m a n d i r i t a b u n g a n h a n y a d a p a t d i l a k u k a n d i C a b a n g T e m p a t P e m b u k a a n R e k e n i n g a t a s p e r m i n t a a n : 1) Pemi l i k r e k e n i n g , a t a u 2 ) Pe jabat ins tans i y a n g b e r w e n a n g , a t au 3 ) P e r t i m b a n g a n Bank .

9 . Fasi l i tas lain a . A tas p e r m i n t a a n Pemi l i k R e k e n i n g , T a b u n g a n d a p a t d i m a n f a a t k a n u n t u k p e m b a y a r a n

t a g i h a n rut in seca ra o t o m a t i s d a n fas i l i t a s l a in y a n g te r sed ia o leh B a n k . b. Pena r i kan me la lu i A n j u n g a n TUnai Mand i r i (ATM) d a p a t d i l a k u k a n di A T M y a n g

be r logo ATM Mand i r i a t a u l o g o la in t e r c a n t u m pada K a r t u . c . D a p a t m e l a k u k a n t ransaks i a i m e r c h a n t y a n g b e r l o g o m a n d i r i d e b i t a t au J a r i n g a n

Kar tu y a n g b e k e r j a s a m a d e n g a n Bank . d . D iber ikanTas i l i t as mand i r i s m s , m a n d i r i in te rnet , mandi r i e-statement , d a n mandi r i ca l l ,

1} mand i r i s m s h a n y a d a p a t d i g u n a k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n ope ra to r se lu la r I n d o n e s i a y a n g t e l a h beker ja s a m a d e n g a n Bank .

21 mand i r i ca l l h a n y a d a p a t d i g u n a k a n bagi P e n a b u n g D a l a m Neger i s e s u a i k e t e n t u a n B a n k .

e. Fasi l i tas sweep on line at sweep batch.

syarat khusus

1. S e b a g a i bukt i k e p e m i l i k a n , B a n k m e n e r b i t k a n B u k u T a b u n g a n d a n K a r t u mand i r i deb i t .

2 . Se t i ap r e k e n i n g mand i r i t a b u n g a n a tas n a m a P e r o r a n g a n a tau B a d a n h a n y a d i b e r i k a n 1 (satu) K a r t u m a n d i r i d e b i t .

3- Reken ing T a b u n g a n a tas n a m a B a d a n y a n g dapa t d i l engkap i d e n g a n fasil itas e-Bank Ing (Kartu mand i r i debi t , mand i r i s m s , mand i r i in ternet , mand i r i e -s ta tement , d a n mand i r i cal l ) ada l ah reken ing y a n g h a n y a memi l i k i 1 (satu) Kuasa Pemi l ik R e k e n i n g .

4 . N a s a b a h d l l a r ang m e n i t l p k a n B u k u T a b u n g a n k e p a d a Bank .

5 . Apab i l a t e r d a p a t pe rbedaan sa ldo y a n g te rca ta t an ta ra Buku T a b u n g a n d e n g a n sa ldo y a n g tercatat p a d a admin ls t ras i Bank , m a k a y a n g d i p e r g u n a k a n ada l ah sa ldo y a n g te rca ta t p a d a admin l s t ras i Bank .

6. Bank d ibebaskan dari segala tuntutan dan kerugian yang t imbul karena kehl langan/pemalsuan dan/atau penya lahgunaan Buku T a b u n g a n d a n atau Kartu mandir i d e b i t

7. D a i a m ha l B u k u T a b u n g a n H i l a n g : a . D a l a m Neger i :

1) P e n a b u n g m e l a p o r k a n seca ra l l san ke c a b a n g t e r d e k a t u n t u k m e l a k u k a n p e m b l o k i r a n .

2) P e n a b u n g m e l a p o r k a n seca ra te r tu l i s k e p a d a C a b a n g T e m p a t P e m b u k a a n R e k e n i n g d i tengkap i d e n g a n Sura t K e t e r a n g a n K e h i l a n g a n dar i Kepo l i s i an .

3 ) P e n a b u n g d ibe r i kan B u k u T a b u n g a n b a r u d e n g a n m e n g g u n a k a n N o m o r R e k e n i n g ba ru a tau N o m o r R e k e n i n g l ama sesua i p i l ihan P e n a b u n g .

b. Luar Neger i :

1) P e n a b u n g m e l a p o r k a n secara l lsan ke C a b a n g Luar Neger i a t au t/a/son Officey untuk proses p e m b l o k i r a n .

2 ) S e l a n j u t n y a P e n a b u n g w a j i b m e l a p o r k a n seca ra te r tu l i s k e p a d a C a b a n g L u a r N e g e r i y a n g d i l e n g k a p i d e n g a n surat p e r n y a t a a n k e h i l a n g a n dar i P e n a b u n g d a n m e n u n j u k k a n 2 (dua) j e n i s ident i tas ya i tu Paspor d a n K T P / S I M .

3 ) P e n a b u n g d i b e r i k a n B u k u T a b u n g a n b a r u d e n g a n m e n g g u n a k a n N o m o r R e k e n i n g b a r u a t a u N o m o r R e k e n i n g l a m a sesua i p i l ihan P e n a b u n g o leh C a b a n g D a l a m N e g e r i .

8 . A p a b i l a B u k u T a b u n g a n y a n g d i l a p o r k a n h i l a n g d i t e m u k a n k e m b a l i s e b e l u m B a n k m e m b e r l k a n B u k u T a b u n g a n p e n g g a n t l , P e n a b u n g w a j i b m e n y a m p a i k a n Sura t P e r n y a t a a n ke C a b a n g P e n e r i m a L a p o r a n a tau C a b a n g T e m p a t P e m b u k a a n R e k e n i n g b a h w a B u k u T a b u n g a n t e l a h d i t e m u k a n .

9 . A p a b i l a K a r t u mand i r i d e b i t h i l a n g , P e n a b u n g w a j i b m e l a p o r k a n seca ra l i san ke mand i r i c a l l / C a b a n g t e r d e k a t / C a b a n g Luar Neger i u n t u k proses p e m b l o k i r a n . S e g a l a res iko y a n g t i m b u l s e b e l u m K a r t u m a n d i r i d e b i t d ib lok i r m e n j a d i t a n g g u n g j a w a b P e n a b u n g .

10 . P e n u t u p a n r e k e n i n g a tas n a m a P e r o r a n g a n ha rus d i d a s a r k a n pada p e r m o h o n a n P e n a b u n g . kecua l i p e n u t u p a n k a r e n a :

a , S a l d o nih i l b. A l a san lain atas p e r t i m b a n g a n Bank .

11 . P e n u t u p a n r e k e n i n g a tas n a m a B a d a n ha rus d i d a s a r k a n a tas p e r m o h o n a n P e n a b u n g y a n g d i se tu ju i o l eh Pemi l i k R e k e n i n g ( B a d a n ) kecua l i p e n u t u p a n k a r e n a :

a . S a l d o n i h i l b. T a b u n g a n Pas i f d e n g a n sa ldo n ih i l . c. A l a s a n lain atas p e r t i m b a n g a n Bank .

12 . A p a b i l a P e n a b u n g a tas n a m a P e r o r a n g a n m e n i n g g a l d u n i a m a k a s a l d o T a b u n g a n a k a n

d i b a y a r k a n k e p a d a ahl i w a r i s n y a y a n g s a h sesua i k e t e n t u a n Bank .

13 . A p a b i l a P e n a b u n g a tas n a m a B a d a n m e n i n g g a l d u n i a , m a k a s a l d o t a b u n g a n d i s e r a h k a n k e p a d a Pemi l i k R e k e n i n g ( B a d a n ) .

14 . Apabi la terjadi perubahan Nama Badan , A l a m a t Anggaran Dasar, Susunan P e n g u m s d a n K e w e n a n g a n n y a , D o k u m e n Perij inan Badan dan perubahan Kuasa , maka Penabung wa j ib member i tahukan kepada Cabang T e m p a t Pembukaan Rekening pada kesempatan per tama, Perubahan tersebut berlaku efektif setelah Bank mener ima pember i tahuan tertulis dari Penabung yang disertai dengan d o k u m e n p e n d u k u n g .

15 . D a l a m ha l ter jad i p e r g a n t i a n P e n g u r u s , P e n a b u n g ha rus m e m b e r i t a h u k a n d a n m e n y e r a h k a n k e p a d a B a n k pada k e s e m p a t a n p e r t a m a .

a . P e r u b a h a n A n g g a r a n Dasar y a n g terakhi r .

b. Daftar Susunan Pemb ina , Pengurus ,D i reks i ,Komisa r i sa tauPengawas teFbarusesua idengan perubahan Anggaran Dasa ryang terakhir.

c. T a n d a ter ima pelaporan Perubahan Anggaran Dasar d a n Menterl H u k u m dan H A M (Hak Asasi Manusia) .

d . P e r u b a h a n T a n d a Daf ta r P e r u s a h a a n a tau buk t i p e n d a f t a r a n dari D e p a r t e m e n Pe r indus t r i an d a n P e r d a g a n g a n .

16 . Pemi l i k R e k e n i n g (Badan ) m e n g a m b i l a l lh se lu ruh t a n g g u n g j a w a b , risiko d a n t u n t u t a n gant i rug i y a n g d i t l m b u l k a n a tas k e t e r i a m b a t a n p e n y a m p a i a n p e r u b a h a n but i r 14 & 15 t e r s e b u t d ia tas .

17 . Bank berhak merubah ketentuan d a n atau syarat-syarat yang berkaitan d e n g a n T a b u n g a n yang meng ika t Penabung , yang akan diber i tahukan kepada Penabung da l am ben tuk d a n cara yang ditetapkan o leh Bank.

1GA

Ketentuan dan Syarat Khusus rekening mandiri tabungan ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan OtoritasJasa Keuangan.

4/S 2/5

KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS MANDIR! KARTU KREDIT • _ . terms and conditions ^h, nfldnCliri P T B A N K MANDIRI (PERSERO) Tbk. V Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan memahami karakteristik produk mandiri kartu kredit yang saya pilih, konsekuensi pemanfaatan produk, risiko dan biaya yang melekat pada produk yang akan saya manfaatkan termasuk seluruh syarat dan ketentuan beserta perubahannya secara iengkap dan terkini bisa diakses pada www.mandirikartukredit.com. Seluruh data yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah sebenar-benarnya dan saya menandatangani aplikasi ini sebagai tanda persetujuan bahwa Bank Mandiri memiliki wewenang untuk:

1, Memeriksa atas kebenaran data yang saya sampaikan dalam aplikasi ini. 2. Mencari dan memperoieh keterangan, referensi dari sumber manapun dengan cara yang dianggap sah oleh Bank.

^3. Tidak mengembalikan seluruh dokumen yang telah diserahkan kepada Bank. 4. Memberlkan secara terbatas dan/atau tidak terbatas data yang telah saya sampaikan dalam aplikasi ini kepada pihak

lain dalam rangka pengalihan dan penagihan. 5. Membebankan biaya meterai atas pembayaran terhadap tagihan saya sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku. 6. Menyetujui ataupun menolak aplikasi yang diajukan sesuai dengan hasil analisa Bank. 7. Menyesuaikan limit atau menutup fasilitas kartu kredit apabila pemegang kartu melakukan transaksi yang dilarang atau

menggunakan kartu tidak sesuai peruntukannya. 8. Menghentikan fasilitas kredit secara otomatis pada saat status / kualitas kredit mengalami penurunan yang menjadi

Kurang Lancar, Diragukan dan / atau Macet. 9. Memblokir dan / atau mendebet atau mencairkan dana saya di rekening giro, tabungan atau jenis simpanan lainnya

yang ada di Bank Mandiri baik yang telah ada maupun yang akan ada dl kemudian hari untuk menyelesaikan kewajiban kartu kredit saya kepada Bank Mandiri.

10. Mengubah syarat dan ketentuan fasilitas ini sewaktu-waktu baik atas pertimbangan Bank maupun mengikuti ketentuan yang mendasarinya.

Bilamana permohonan ini disetujui, saya bersedia untuk terikat oleh syarat dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Bank serta bertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh tagihan termasuk apabila saya memiliki kartu tambahan.

Ketentuan dan Syarat Khusus mandiri kartu kredit ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan.

FFO 002D S/5