7/24/2019 Data Pasien Baksos Operasi Bibir Sumbing

1/8

DATA PASIEN

BAKSOS OPERASI BIBIR SUMBING

Nama Pasien

Jenis Kelamin

Tempat,Tanggal

Lahir/Umur

Nama Orang Tua Ayah :

Ibu :

Alamat

No.Telp/P

!iagnosis

Apa"ah pasien su#ah

pernah #ioperasi $

% & 'a, "apan #an #imana $

% & Ti#a"

(i)ayat Penya"it *

Alergi yang !i"etahui

Jenis Operasi yang

#ibutuh"an/a"an#ila"u"an

% & Penutupan +elah ibir

% & Penutupan +elah Langit-Langit% & (eisi atau Kore"si, Jelas"an Lebih Lanut :

00000000000000000000000000

00000000000000000000000000

Keterangan Tambahan

Lain

1tatus % & Lulus 1"rining

% & Ti#a" Lulus 1"rining

7/24/2019 Data Pasien Baksos Operasi Bibir Sumbing

2/8

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BAKSOS OPERASI BIBIR SUMBING

NA2A :

U2U( :

J3NI1 K3LA2IN :

ALA2AT :

TAN44AL P323(IK1AAN :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

!arah (utin

T

+T

P323(IK1A,

00000000000000

7/24/2019 Data Pasien Baksos Operasi Bibir Sumbing

3/8

PERMOHONAN PEMERIKSAAN FOTO THORAX PA

BAKSOS OPERASI BIBIR SUMBING

Nama Pasien

Jenis Kelamin

Tempat, Tanggal Lahir/Umur

Nama Orang Tua

Alamat

Tanggal Pemeri"saan

P3TU4A1,

0000000000000

0..

7/24/2019 Data Pasien Baksos Operasi Bibir Sumbing

4/8

ALUR SKRINING AAL

BAKSOS OPERASI BIBIR SUMBING

P3N!A5TA(AN

POLI 4I4I

PA1I3N

TI!AK

OP3(A1I

PULAN4

OP3(A1I

K31I2PULA

N

POLI

ANAK/!ALA

(A!IOLO4

I

LAO(ATO(IU

2

7/24/2019 Data Pasien Baksos Operasi Bibir Sumbing

5/8

PENGUMUMAN

6. (U2A 1AKIT TI!AK 23N'3!IAKAN 5A1ILITA1 UNTUK K3LUA(4A

PA1I3N.7. UNTUK KONT(OL ULAN4 PA1+A OP3(A1I :

A4I P313(TA !I LUA( KOTA PONTIANAK !APAT 23N!ATAN4I

5A1ILITA1 K313ATAN 'AN4 A!A !I KOTA 2A1IN4-2A1IN4. A4I P313(TA 'AN4 3(A1AL !A(I KOTA PONTIANAK !APAT

KONT(OL ULAN4 !3N4AN 232A8A (UJUKAN !A(I 5A1K31

TIN4KAT 6 'AN4 3K3(JA1A2A !3N4AN PJ1.

T3(I2A KA1I0

7/24/2019 Data Pasien Baksos Operasi Bibir Sumbing

6/8

LEMBAR DATA MEDIS PEMERIKSAAN DOKTER

SPESIALIS ANAK

BAKSOS OPERASI BIBIR SUMBING

PEMERIKSAAN FISIK

T! : 00000.mmg 1uhu : 00000O+

: 000000"g

Na#i : 00000.9/mnt5. Naas : 000009/mnt T : 00000..;m

Keluhan se"arang :

(i)ayat penya"it #ahulu :

Kepala : 2ata :

i#ung :

Tenggoro"an :

Tan#a Lain :

!a#a : Kel. 2ammae :

Kelainan Kulit :

Jantung : Inspe"si :

Palpasi :

Per"usi :

Aus"ultasi : 2urmur :4allop :

Aritmia :

39trasistol :

Paru Per"usi :

Aus"ultasi : (on"hi :

8hee

7/24/2019 Data Pasien Baksos Operasi Bibir Sumbing

7/8

NIP. 6@B==C 7==C67 7 ==

LEMBAR DATA MEDIS PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS

PEN"AKIT DALAM

BAKSOS OPERASI BIBIR SUMBING

PEMERIKSAAN FISIK

T! : 00000.mmg 1uhu : 00000O+

: 000000"g

Na#i : 00000.9/mnt5. Naas : 000009/mnt T : 00000..;m

Keluhan se"arang :

(i)ayat penya"it #ahulu :

Kepala : 2ata :

i#ung :

Tenggoro"an :

Tan#a Lain :

!a#a : Kel. 2ammae :

Kelainan Kulit :

Jantung : Inspe"si :

Palpasi :

Per"usi :

Aus"ultasi : 2urmur :

4allop :

Aritmia :

39trasistol :

Paru Per"usi :

Aus"ultasi : (on"hi :

8hee

7/24/2019 Data Pasien Baksos Operasi Bibir Sumbing

8/8

#r. I Ketut 1uana, 1p. P!

NIP. 6@DB=>=B 7====C 6 ==