data dasar pekkae
DESCRIPTION
Muhammad AnwarTRANSCRIPT
FORMAT 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN
No Kelurahan / Desa
Jumlah Sekolah Jumlah fasilitas Pelayanan Kesehatan
TK SD/MI SMP/MTs SLTA/MA Pontren Pustu Polindes Poskesdes
1 GARESSI 0 07 km 9 menit 9/3 658 864 2 4 1 - - 1 - - -
2 LIPUKASI 0 0 5 km 8 menit 16/6 1061 1299 5 6 1 - - 1 1 - -
3 TANETE 0 0 2 km 7 menit 11/4 746 973 6 5 1 1 1 - 1 - -
4 LALOLANG 0 00,5 km 5 menit 11/3 1045 1365 3 6 3 2 - - - - 2
5 TELLMPANUA 0 02 km 6 menit 12/3 697 881 4 2 - 1 - - - - -
6 PAO PAO 0 02 km 7 menit 13/4 871 1027 3 5 - - - 1 1 - -
7 CORAWALI 0 04 km 8 menit 7/3 592 734 2 3 - - - - 1 - -
8 LALABATA 0 04 km 8 menit 12/3 909 1134 4 9 2 - - 1 1 1 -
9 PANCANA 0 07 km 9 menit 11/3 915 1117 3 4 1 1 - 1 1 - -
10 LASITAE 0 010 km 10 menit 12/3 419 578 4 3 - - - 1 1 - -
TOTAL 0 0 0 0 0 0 7255 9972 36 47 8 4 1 3 4 0 2
Desa Tertinggal
Desa Gondok Endemik
Luas Wilayah
Jarak Ke Puskesm
as
Wkt Tempuh ke
Puskesmas
Jumlah RT/RW
Jumlah Rumah
Jumlah KK Lain2
Dr/Bd/BP Swasta
Format - 2a KETENAGAAN
No. Jenis Ketenagaan Kekurangan Keterangan
I. Puskesmas Induk
1 Dokter 1
2 Dokter Gigi 1
3 Sarjana / D3
a. SKM 8
b. Akper 16
c. Akbid 5
d. Akademi Gizi 3
e. Lain-lain 2 magister kesmas
4 Bidan 5
5 Perawat (SPK) 4
6 Perawat Gigi 3
7 Sanitarian 3
8 SPAG 3
9 Tenaga Laboratorium 2
10 Pengelola Obat 4
11 Cleaning Servis 0
12 Sopir 0
13 Lain -lain / Pekarya 3
II. Puskesmas pembantu
1 Perawat Kesehatan 6
2 Bidan 1
III. Polindes
1 Bidan 14 10 PNS, 4 PTT
2 Tenaga Lain 0
IV.Poskesdes
1 Bidan - KOSONG
2 Tenaga Lain
Yang adan sekarang
Status Kepegawaian
Format - 2b
KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
No Jenis Obat Jumlah
Keterangan Tersedia Pemakaian Sisa
1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml 900 742 158
2 Alat Suntik sekali pakai 2,5 ml 2830 2701 129
3 Alat Suntik sekali pakai 5 ml 690 445 245
4 Catgut / benang bedah no 2/0 3/0 241 207 34
5 Infusion set anak 323 238 85
6 Infusion set dewasa 1240 1149 91
7 Jarum jahit (bedah) no.9 s/d 14 14 12 2
8 Kapas Pembalut / Absorben 250 gr 85 85 0
9 Kasa Kompres 40/40 steril 87,6 70,4 17,5
10 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm 58 53 5
11 Kasa Pembalut hidrofil 4 m x 15 cm 854 804 50
12 Kasa Pembalut hidrofil 4 m x 3 cm 40 40 0
13 Plester 5 yard x 2 inci 67 66 1
14 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 252 216 36
15 Abocath No. 18 124 114 10
16 Abocath No. 20 476 399 77
17 Abocath No. 22 593 575 18
18 Abocath No. 24 486 420 66
19 Kasa Pembalut 40 y x 80 cm 28 23 5
20 Handshoen no 8 200 100 100
21 Handshoen no 7 700 700 0
22 Handshoen no 7,5 800 800 0
23 Bisturi 92 92 0
24 Albendazol tablet 400 mg 0 0 0
25 Allopurinol tab 100 mg 5200 5000 200
26 Aminofilin tab 200 mg 4000 2000 2000
27 Amitrifillin Hcl tab salut 25 mg 200 200 0
28 Amoxicilin sirup kering 125 mg/5 ml 2482 2322 160
29 Amoxicilin kapsul 250 mg 11520 9240 2280
30 Antalgin (metampiron) tab 500 mg 28900 26700 2200
31 Antasida doen tab kombinasi 69400 66400 3000
32 Anti Bakteri doen salep kombinasi 0 0 0
33 Antihemoroid doen kombinasi 690 690 0
34 Antifungi doen kombinasi 156 107 49
35 Antimigrain doen kombinasi 0 0 0
36 Asam askorbat (vit c) tab 50 mg 95000 93000 2000
37 Asetosal tab 100 mg 0 0 0
38 Atropin sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml 30 0 30
39 Betametason 0,1 % 785 785 0
40 Deksametason inj 5 mg/ml - 1 ml 200 100 100
41 Deksametason tab 0,5 mg 37600 32400 5200
42 Dekstrometorfan hbr sirup 10 mg/5 ml 510 430 80
43 Dekstrometorfan hbr tab 15 mg 27600 23100 4500
44 Diazepam inj 5 mg/ml - 1 ml 100 60 40
45 Diazepam tab 2 mg 15000 15000 0
46 Dietilkarbamazepin sitrat tab 10 mg 300 300 0
47 Difenilhidramin hcl inj 10 mg/ml-1 ml 100 70 30
48 Digoxin tab 0,25 mg 2700 1800 900
49 Efinefrin Hcl / bitatrat (adrenalin) inj 0,1 %1 ml 10 10 0
50 Etakridin (Rivanol) larutan 0,1 % 48 43 5
51 Etanol 70 % 57 55 2
52 Etil klorida semprot 50 44 6
53 Fenobarbital tab 30 mg 6000 6000 0
54 Fenoksi metil penisilin tab 250 mg 0 0 0
55 Fenoksi metil penisilin tab 500 mg 0 0 0
56 Fenol gliserin tetes telinga 10 % 14 14 0
57 Fitomenadion (vit k 1) inj 10 mg/ml- 1 ml 240 240 0
58 Fitomenadion (vit k 1) tab salut 10 mg 900 900 0
59 Furosemid tab 40 mg 4300 3800 500
60 Garam oralit untuk 200 m air 6800 6800 0
61 Gentian Violet larutan 1 % 440 340 100
62 Glibenclamid tab 5 mg 9600 9300 300
63 Gliseril guayakolat 100 mg 72000 67000 5000
64 Glukosa larutan infus 5 % steril 255 175 80
65 Griseovfulvin tab 125 mg, micronizol 4000 3600 400
66 Haloferidol tab 0,5 mg 0 0 0
67 Haloferidol tab 1,5 mg 1100 900 200
68 Hidroklotiazol (Hcl) tab 25 mg 9000 9000 0
69 Hidrokortison krem 2,5 % 1063 950 113
70 Ibuprofen tab 200 mg 1110 1110 0
71 Ibuprofen tab 400 mg 5000 5000 0
72 Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg 800 700 100
73 Kalsium laktat (Kalk) tab 500 mg 12000 12000 0
74 Karbamazepin tab 200 mg 1300 1200 100
75 Klorampenikol kapsul 250 mg 2750 2750 0
76 Klorampenikol Hg 3 % 102 102 0
77 Klorfeniramini (ctm) tab 4 mg 105000 97000 8000
78 Kloroquin fosfat tab 250 mg 7000 4000 3000
79 Kodein Hcl tab 10 mg 750 750 0
80 Kotrimoxazol suspensi 715 557 158
81 Kotrimoxazol dewasa 17200 14800 2400
82 Kuinin Sulfat tab 222 mg (7 h20) 0 0 0
83 Lidocain kompositus injeksi 975 915 60
84 Lisol 28 22 6
85 Metylergometrin maleat tab 0,125 mg 1400 1400 0
86 Metylergometrin maleat inj 0,200 m - 1 ml 135 125 10
87 Metronidazol tab 250 mg 2500 2200 300
88 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril 235 215 20
89 Obat batuk hitam (OBH) cairan 413 362 51
90 Oksitetrasiklin HCL salep 3 % 1045 945 100
91 Oksitetrasiklin HCL salep mata 490 470 20
92 Oksitetrasiklin injeksi 10 01/ml-1 ml 550 483 67
93 Paracetamol sirup 120 mg/5 ml 1740 1632 108
94 Paracetamol tab 500 mg 86200 84700 1500
95 Pirantel Pamoat tab 365 mg 2360 2060 300
96 Piridoksin hcl tab 10 mg 67000 63000 4000
97 Prednison tab 5 mg 51000 48000 3000
98 Primakuin tab 15 mg 1000 1000 0
99 Propiltiobrasil tab 100 mg 2700 2500 200
100 Propanolol hcl tab 40 mg 1200 1200 0
101 Reserpin tab 0,25 mg 0 0 0
102 Ringer laktat larutan infus steril 3195 3195 0
103 Salbutamol tab 2 mg 4400 3900 500
104 Salep 2-4 kombinasi 612 612 0
105 Salisil bedak 2 % 844 817 27
106 Semen seng fosfat serbuk dan cairan 0 0 0
107 Siano Kobalamin (Vit B12) inj 500 mg/ml 450 373 77
108 Sulfasetamid Natrium tetes mata 15 % 96 72 24
109 Tetrasiklin hcl kapsul 250 mg 20000 17000 3000
110 Tetrasiklin hcl kapsul 500 mg 1300 1300 0
111 Thiamin Hcl (Vit B1) injj 100 mc g/ml 50 mg 280 261 19
112 Thiamin Hcl mononitrat (Vit B1) tab 50 mg 79000 79000 0
113 Vitamin B kompleks tab 108000 107000 1000
114 Yodium povidon larutan 10 % 30 ml 56 56 0
115 Yodium povidon larutan 10 % 300 ml 19 19 0
116 Amoxicillin tab 500 mg 131200 123500 7700
117 Asam Mefenamat 12500 12400 100
118 Captopril 21900 21700 200
119 Cefadroxil 500 mg 6000 6000 0
120 Cifroflokxacin tab 500 mg 8100 7900 200
121 Cimetidin 12300 11000 1300
122 Clonidin 0,15 mg 200 200 0
123 Doxicillin kapsul 2800 2400 400
124 Erytromycin syr 258 178 80
125 Erytromycin tab 500 mg 7300 6600 700
126 Klorampenicol syrup 26 26 0
127 Miconazole cream 732 660 72
128 Metronidazole tab 500 mg 5000 5000 0
129 Magasida syr / Antasida syr 586 535 51
130 Natrium diclofenat tab 50 mg 6850 6850 0
131 Nifedifine 2100 2100 0
132 Piroxicam kapsul 10 mg 4700 4700 0
133 Papaverin tab 10 mg 18000 16000 2000
134 Zink tab 5200 5200 0
Format - 2 c
KEADAAN PERALATAN KESEHATAN
No. Jenis Alat Jumlah Kondisi
Keterangan Berfungsi
1 Dental Chair Mounted Unit 1 √
Pe
nga
da
an
Din
kes
2 Dental Stool 1 √
3 Tensimeter 3 √
4 Tiang Infus 9 √
5 Brangker 3 √
6 Tangga Brangker 4 √
7 Stetoskop 2 √
8 Timbangan 1 √
9 Tabung Besar 4 √
10 Tabung O2 Kecil 2 √
11 Sterilisator 1 √
12 Termometer 2 √
13 Nerbek 1 √
14 Com 2 √
15 Pispot 3 √
16 Urinal 3 √
17 Mikroskop Olympus C.21 1 √
18 Centrifus Hematokrit 1 √
19 Olympus Manual 1 √
20 2 √
21 1 √
22 Dental Chair Mounted Unit 1 √
23 Doplpler FHR Detector 1 √
24 Minor Sugery Set 1 √
Consist Of :
1. Backhaus Towel Forces, 13 cm 1 √
2. Farabeuf Recractor, 12 cm 1 √
3. Grooved Director a, tongue tie 14,5 cm 1 √
4. Scalpel Handle, Size 3 1 √
5. Standar Operating Scissor 1 √
6. Mayo Surgical Scissor, straight 14 cm 1 √
7. Mayo surgical scissors, curved, 14 cm 1 √
8. Tissue Forceps, straight 18 cm 1 √
9. Dressing Forceps, straight 18 cm 1 √
10. Lister Bandage Scissor 18 cm 1 √
11. Probe buttoned with eye 14,5 cm. 1 √
12. Halstead-Mousquito Haemostatic Straight 1 √
13. Halstead Mousquito Haemostatic curved 1 √
14. Rochester-pean Haemostatic curved 14 c 1 √
15. Rochester Ocsner Forces,straigh 14 cm 1 √
16. Mayo Hegar Nedle Holder 18 cm 1 √
17. Foerster Sponge Holdingforces 25 cm 1 √
25 Partus Set
Consist Of :
1. Instrumen tray whit cover, 22 cm 1 √
2. Grave Vaginal Speculum 1, 75 x 20 1 √
3. Grave Vaginal speculum 2 95 x 35 1 √
4. Grave Vaginal Speculum 3, 115 x 35 1 √
5. Foerster Sponge holding 25 cm 1 √
tidak Berfungsi
6.Bonzemen Uterine dres forces 26 cm 1 √
Pe
nga
da
an
Din
kes
7. schroeder tenaculum forces 25 cm 1 √
8. Sims uterine sound malleable 32 cm 1 √
9. Tissue forces straight 18 cm 1 √10. Dressing forceps straight 18 cm 1 √11. Winter Plasenta forces 28 cm sz 2 1 √12. Mayo Hegar Needel Holder 18 cm 1 √13. Crile Haemostatic forces straight 18 1 √14. Rochester Pean Haemostatic forces 14 c 1 √15. Female mental Chateter 12 fr. 1 √
26 Vaccine Carrier 2 √27 Dressing Drum 125x125 2 √28 Dressing Drum 150x150 2 √29 IUD Set
1. Aligator forces 20 cm 1 √2. IUD Staring retriever 31 cm 1 √3. Schroeder tenaculum forces 25 cm 1 √4. Foerster Sponge holding 25 cm 1 √5. Instrumen tray with cover 22 cm 1 √6. Bonzeman Uterine dressing 26 cm 1 √7. Head lamp complete with adaptor 1 √8. Grave Vaginal speculum 75 x 20 cm 1 √9. Grave Vaginal speculum 95 x 35 cm 1 √10. Grave Vaginal Speculum 115 x 35 cm 1 √11. Sims speculum set of 3 S,M,L 1 √12. Sims UterineSound Mallaeable 32 cm 1 √13. Littaurer Scissor 14 cm 1 √14. Tissue forces straight 18 cm 1 √15. Kidney bowl 20 cm 1 √16. Iodine Cup 6 oz 1 √17. Iodine cup 12 cm 1 √18. Halstead Mousquito Haemostatic curv 12, 1 √19. Helsted Mousquito haemosttic straight 12, 1 √20. Mayo Surgical scissor curved 14 cm 1 √21. Mayo Surgical Scissor straight 14 cm 1 √22. Female Metal Catheter 12 fr 1 √23. Compete Hegar Dilator, set of pcs 1 √
30 Oxygen Regulator 2 √31 Oxygen Trolley 1m3 2 √32 Oxygen Trolley 6 m3 1 √33 Mortal and pastel 2 √34 Table top centripuge 1 √35 Diagnostec Set 1 √36 Microtoise 2 √37 Clinical termhometer 2 √38 Tabung O2 6 m 3 1 √
Format - 2d
PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
No. Sumber Biaya Jumlah
1 Pengambilan Retribusi
2 PKPS BBM / Askeskin
3 ASKES
4 APBD Kabupaten / Kota 44,000,000
5 APBD Propinsi -
6 APBN -
7 Dekonsentrasi -
8
9
10
TOTAL
Format - 2e
KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN
No. Jenis Sarana / Prasarana Jumlah Kondisi
I Sarana Kesehatan
1. Puskesmas Pembantu 6
2. Polindes 8 1 1
3. Rumah Dinas Dokter 2 0 0 0
4. Rumah Dinas Perawat 2 0 0 0
5. Rumah Dinas Bidan 0 0 0 0
6. Puskesmas Keliling Roda 4 0 0 0 0
7. Ambulance 2 0 1 1
8. Sepeda Motor 7 2
II Sarana Penunjang
1. Komputer 0
2. Mesin Tik 0
3. Telepon 0
4.
5.
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Format 3 : Peran serta Masyarakat
No. Kelurahan / Desa Jumlah Posyandu Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat
Keterangan Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %
1 GARESSI 4 13 13 100 2 2 100 6 6 100
2 LIPUKASI 6 17 17 100 2 2 100 6 6 100
3 TANETE 4 20 20 100 3 3 100 8 8 100
4 LALOLANG 3 3 3 100 1 1 100 5 5 100
5 TELLMPANUA 4 15 15 100 3 3 100 8 8 100
6 PAO PAO 4 16 16 100 2 2 100 4 4 100
7 CORAWALI 3 15 15 100 2 2 100 15 15 100
8 LALABATA 3 0 0 100 2 2 100 30 30 100
9 PANCANA 4 14 14 100 2 2 100 7 7 100
10 LASITAE 4 15 15 100 2 2 100 4 4 100
Jumlah 39 128 128 100 21 21 100 93 93 100
Format 4 : Penduduk dan Sasaran Program
No Kel./Desa
Jumlah Penduduk Sasaran Program
Laki2 Pus
Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki
Nelayan Perajin PNS Lain2 Laki2 Jml Jml
1 GARESSI 1,497 1,519 19 58 110 94 589 59 56 78 17 0 912 612 42 412 140 541 357 53 78 131 0 0 0
2 LIPUKASI 2343 2423 62 85 151 120 639 96 92 97 107 0 1077 942 179 738 765 505 560 89 127 216 0 0 0
3 TANETE 1,650 1,687 44 63 125 84 622 73 69 81 15 15 1012 912 30 432 254 314 383 46 74 120 0 0 0
4 LALOLANG 2,624 2,682 31 89 169 123 918 107 102 137 319 70 927 937 116 923 871 625 907 58 81 139 0 0 0
5 TELLUMPANUA 1699 3410 36 69 125 159 602 69 65 24 0 235 656 357 175 628 635 445 612 79 113 192 0 0 0
6 PAO PAO 2041 3947 30 69 128 124 699 82 77 88 - - 875 539 215 720 627 562 409 92 102 194 0 0 0
7 CORAWALI 1324 2655 41 48 87 79 460 55 52 30 - - 421 828 35 721 116 300 244 74 93 167 0 0 0
8 LALABATA 2082 2021 92 73 115 80 732 83 80 136 42 - 839 439 165 968 508 738 446 49 55 104 0 0 0
9 PANCANA 2013 2021 165 92 153 118 695 81 77 73 136 160 570 987 89 590 414 652 732 66 89 155 0 0 0
10 LASITAE 1010 1025 64 39 74 66 355 41 39 29 - - 670 426 31 234 236 230 208 67 69 136 0 0 0
Jumlah 18,283 23,390 584 685 ### ### 6311 746 709 773 458 320 7959 6979 1077 6366 4566 4912 4858 673 473 ### 0 0 0
9,813 11,72121,534
Perempuan
KK Miskin
Bayi 0-
1
Balita 1-3
Balita 3-
5Bumil Bulin
SD/MI Kelas 1
SMP/MT
Kelas 1
SMA/MA Kelas 1 Petani Pedagang/
BuruhPeg.
SwastaPerem
uanLaki2 5-19 thn
Perem 5-
34
Format 5 : Data Sekolah
No Nama Sekolah Jumlah Siswa
Jumlah Sekolah Jumlah Sekolah UKS Guru UKS Keterangan laki2 Perempuan
1 SLTA 914 692 5 5 5 5 5
2 SLTP 898 929 9 9 9 9 9
3 SD 1929 1735 37 37 37 37 37
4 MIS 454 373 10 10 10 10 10
5 TK 187 215 17 - - - -
6 PAUD 160 139 19 - - - -
Kader UKS/Dokcil
Format 6 : DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
No Kel/Desa
Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB SPAL
Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa % %
1 GARESSI 636 409 64 2 2 100 6 4 67 - - - 864 620 969
2 LIPUKASI 1025 734 72 6 6 100 6 6 100 - - - 1299 974 776
3 TANETE 725 526 73 2 1 50 6 4 67 - - - 973 742 470
4 LALOLANG 1041 799 77 10 6 60 6 5 83 - - - 1365 1292 1068
5 TELLMPANUA 688 350 51 4 4 100 6 3 50 - - - 681 719 359
6 PAO PAO 871 298 34 6 4 67 6 4 67 - - - 1087 1008 1008
7 CORAWALI 909 481 53 0 0 - 6 4 67 - - - 1134 945 945
8 LALABATA 592 246 42 1 0 - 6 2 33 - - - 734 554 554
9 PANCANA 915 521 57 6 3 50 6 4 67 - - - 1117 851 851
10 LASITAE 398 205 52 6 3 50 6 3 50 - - - 578 341 341
Jumlah 7800 4569 43 29 60 39 0 0 0 9832 0 8046 0 7341
Jamban Keluarga Sehat
Rumah Sehat
Memenuhi Syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Keluarga Pemakai
AB
% dari target
Keluarga pemakai jaga
sehat
% dari target
Rumah dg SPAL
Format 7 : Data kematian
No Penyebab Kematian Jenis Kelamin Kelompok Usia
Jumlah Laki2 Perempuan Bayi 0-1 Balita PUS Lansia
1 Usia Lanjut (Usila) 29 36 0 0 0 0 65 65
2 Hipertensi 10 6 5 11 16
3 Asma 3 5 1 1 6 8
4 Hipotensi 4 4 11 8
5 Kecelakaan 6 2 1 1 6 8
6 Kanker 2 4 1 5 6
7 Tumor Otak 3 2 1 2 2 5
8 Jantung 3 2 5 5
9 BBLR 2 1 3 3
10 DM 2 2 1 3 4
11 Gastritis 3 1 4 4
12 Jiwa 3 0 3 3
13 TB 2 1 1 2 3
14 Ginjal 1 2 1 2 3
15 Tenggelam 2 0 1 1 2
16 Hepatitis 0 2 2 2
17 Lever 2 0 2 2
18 HIV AIDS 1 1 1 1 2
19 Diare 1 0 1 1
20 Prostat 1 0 1 1
21 Eklamsia 0 1 1 1
22 Hipotermi 0 1 1 1
Usia Sekolah
23 Kelainan Kongenital 1 0 1 1
Jumlah 81 73 4 2 2 19 130 154
Format 8 : Data Kunjungan
No Kelurahan/Desa
Jumlah Kunjungan Jumlah
Total laki-laki Perempuan Baru Lama
Baru Lama Baru Lama
1 GARESSI 178 384 205 354 383 738 1121
2 LIPUKASI 204 459 340 532 544 991 1535
3 TANETE 189 334 290 554 479 888 1367
4 LALOLANG 385 530 462 1092 847 1622 2469
5 TELLMPANUA 156 315 282 484 438 799 1237
6 PAO PAO 190 298 202 421 392 719 1111
7 CORAWALI 30 185 191 232 221 417 638
8 LALABATA 198 272 169 405 367 677 1044
9 PANCANA 184 217 279 465 463 682 1145
10 LASITAE 19 75 42 154 61 229 290
Jumlah 1733 3069 2462 4693 4195 7762 11957
Format 9 : Sepuluh Penyakit Terbanyak
No Nama PenyakitJumlah
Total Laki-laki Perempuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Format 10 : Data Kejadian Luar Biasa (KLB) PUSKESMAS PEKKAE TAHUN 2014
No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal Tindak Lanjut
1 Rabies Soreang, Kel. Tanete 1 1 -
2
3
4
5
6
7
8
Format 11 : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
No Program
Tar
get
Kelurahan / Desa Jumlah
GARESSI LIPUKASI TANETE LALOLANG T. PANUA PAO PAO CORAWALI LALABATA PANCANA LASITAE
Pen
cap
aian
%
Tar
get
%
Tar
get
%
Tar
get
%
Tar
get
%
Tar
get
%
Tar
get
%
Tar
get
%
Tar
get
%
Tar
get
%
Tar
get
%
A UPAYA KESEHATAN WAJIB
1 Promosi Kesehatan
● Penyuluhan PHBS Pada :
a Penyuluhan PHBS Rumah tangga 805 768 95 1209 1193 99 942 872 93 ###
b Penyuluhan PHBS Sekolah 3 2 67 5 4 80 6 4 67 10
c Penyuluhan PHBS Sarana Kesehatan 1 1 100 2 1 50 1 0 - 0
d Penyuluhan PHBS Institusi TTU 0 0 - 0 0 - 0 - 0
e Penyuluhan PHBS Institusi Tempat Kerja 0 0 - 0 0 - 0 -
● Bayi mendapat ASI ekslusif 805 503 62 1209 645 53 940 683 73
● Mendorong terbentuknya UKBM
a Posyandu Purnama
2 Kesehatan Lingkungan
● Penyehatan Air
a Inspeksi sanitasi SAB
● Hygiene sanitasi Makanan dan Minuman
a Inspeksi sanitasi TPM
b Pembinaan tempat pengelolaan makanan
● Penyehatan tempat pembuangan sampah
a Inspeksi sarana pembuangan sampah
● Penyehatan Lingk Permukiman
a Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan
Pen
cap
aian
Pen
cap
aian
Pen
cap
aian
Pen
cap
aian
Pen
cap
aian
Pen
cap
aian
Pen
cap
aian
Pen
cap
aian
Pen
cap
aian
Pen
cap
aian
● Pengawasan TTU
a Inspeksi Sanitasi TTU
b Sanitasi TTU memenuhi syarat
● Pengamanan tempat pengelolaan pestisida
a Inspeksi sarana pengelolaan pestisida
b Pembinaan tempat pengelolaan pestisida
3 Kesehatan Ibu dan Anak
● Kesehatan Ibu
a Pelayanan kesehatan bumil lengkap
b Drop out K1-K4
c Pelayanan persalinan tenaga kesehatan
d Pelayanan nifas lengkap
e Pelayanan dan atau rujukan bumil resti
● Kesehatan Bayi
● Keluarga Berencana
a Akseptor KB aktif di Puskesmas
b Akseptor aktif MKET di Puskesmas
4 Perbaikan Gizi
a Pemberian kapsul Vit.A pada balita
b Pemberian tablet besi pada bumil
c Pemberian PMT pemulihan pd balita gizi buruk
d Balita naik berat badannya
e Balita bawah garis merah
5 P2M
● TB PARU
a BTA positif ditemukan
b Pengobatan TB paru BTA Positif
c Pengobatan TB Paru BTA neg.Rontgen Positif
● Kusta
a Penemuan tersangka penderita kusta
b Pengobatan penderita kusta
c Pemeriksaan kontak penderita
● Pelayanan Imunisasi
a Imunisasi DPT 1
b Imunisasi DPT3-Campak
c Imunisasi HB-1<7 hari
d Imunisasi Campak pada bayi
e Imunisasi DT pada anak sekolah
f Imunisasi TT pada anak sekolah
● Diare
a Penemuan kasus diare di puskesmas
b Kasus diare ditangani kader dg oral rehidrasi
c Kasus diare ditangani dg rehidrasi intravena
● Demam Berdarah Dengue (DBD)
a Angka bebas jentik
b Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE)
6 Upaya Pengobatan
● Pengobatan
a Kunjungan rawat jalan Umum
b Kunjungan rawat jalan Gigi
● Pemeriksaan Laboratorium
a Pemeriksaan Hb pada Ibu Hamil
b Pemeriksaan tes kehamilan
7 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
1 Upaya Kesehatan Usila
a Pembinaan kelompok usia lanju sesuai standar
2 Upaya Kesehatan Mata Pencegahan Kebutaan
a Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas
b Penemuan Katarak pada usia >45 tahun
c Pelayanan Oprasi katarak di puskesmas
3 Pencegahan dan Penanggulangan penyakit Gigi
a Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu
b Pembinaan kesehatan gigi pada TK
4 Perawatan Kesehatan Masyarakat
a Pembinaaan Keluarga Rawan
5 Bina Kesehatan Tradisional
a Pembinaan Toga dan pemanfaatannya pd masy.
b Pembinaan pengobatra menggunakan Tan.obat
c Pembinaan pengobat dengan keterampilan
d Pembinaan pengobat tradisional supranatural
Format 12 : Hasil Survey
No Kegiatan Lokasi Hasil
IDENTITAS PUSKESMAS
Formulir IWaktu Pelaporan :........................./....................(Bulan / Tahun)Kab/Kota :...............................................Provinsi : ..............................................
No Nama Puskesmas Alamat
Wilayah Kerja Karakteristik Wilayah Kerja
Letak Administrasi Letak Geografis Letak Strategis
Pantai Berbukit Terpencil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
..........................
........Kode Pos....Telp. ..............Fax. ...............
..........................
........Kode Pos....Telp. ..............Fax. ...............
..........................
........Kode Pos....Telp. ..............Fax. ...............
..........................
........Kode Pos....Telp. ..............Fax. ...............
..........................
........Kode Pos....Telp. ..............Fax. ...............
Catatan :1. Diisi sesuaidengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota
Jumlah Desa/Kel
Jumlah Penduduk
Jml Rmh tangga miskin
Jml anggota
Rmh tangga miskin
Ibu Kota Kec
Ibu Kota Kab
Ibu Kota Prov
Kota Metro
Kepulauan
Rawa Pantai
Daratan Rendah
Pegunungan
Transmigrasi
Perbatasan Kabupaten
Perbatasan Provinsi
2. Untuk karakteristik Wilyah kerja diisi dengan menggunakan tanda (v)
IDENTITAS PUSKESMAS
Karakteristik Wilayah KerjaLetak Strategis
22
Perbatasan Negara
Formulir II
KETENAGAAN PUSKESMAS
Waktu Pelaoran : Puskemas : Kabupaten :
No Nama Puskesmas
Jumlah Tenaga Kesehatan
Perawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dokter Spesialis
Dokter Umum
Dokter Gigi
Perawat Gigi
Bidan (tdk trmsk)
Bidan Desa
Bidan di Desa
Apoteker& S1 Farm
ASS Apoteker
Analais Farm
Formulir II
KETENAGAAN PUSKESMAS
Waktu Pelaoran : Puskemas : Kabupaten :
Jumlah Tenaga Kesehatan Jumlah Tenaga Non Kesehatan Lain
Sanitarian Gizi Jumlah Pekarya TU Sopir Keuangan
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Kesmas S1
Kesmas S2
Analis Kes Lab
Keteknisan Medis
Tenaga Non Kes Lain
Formulir II
KETENAGAAN PUSKESMAS
Waktu Pelaoran : Puskemas : Kabupaten :
Jumlah Tenaga Non Kesehatan Lain
Jumlah
25
PERALATAN PUSKESMAS
Formulir VaWaktu Pelaporan : ............/..................(Bulan / Tahun)Kab/Kota : ..................................Provinsi : ..................................
No Nama Puskesmas
Jenis PeralatanPolikklinik Set Minor Sugery Bidan Kit Partus Set Implant Kit
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
123456789
101112
Jumlah
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
PERALATAN PUSKESMAS
Formulir VaWaktu Pelaporan : ............/..................(Bulan / Tahun)Kab/Kota : ..................................Provinsi : ..................................
No Nama Puskesmas
Jenis PeralatanIUD Kit Imunisasi Kit Sanitasi Kit Dental Kit Dental Unit
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
123456789
101112
Jumlah
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
PERALATAN PUSKESMAS
Formulir VaWaktu Pelaporan : ............/..................(Bulan / Tahun)Kab/Kota : ..................................Provinsi : ..................................
No Nama Puskesmas
Jenis PeralatanLaboratorium Set Nutrion Kit Radiologi Unit KIE Kit
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
Jml
Kelengkapan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
123456789
101112
Jumlah
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
Lengkap
Tidak Lengkap
Ber fungsi
Tidak Berfungsi
PERALATAN PUSKESMAS
Tabel Identifikasi Masalah
No Program Target Pencapaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tabel Identifikasi Masalah
Masalah
Masalah Masalah Masalah
1 2 3
Tingkat Urgensi (U)
Tingkat Keseriusan (S)
Tingkat Perkmbangan (G)
UxSxG
Masalah Kritria
Masalah
4
Tabel Cara Pemecahan Masalah
No Prioritas Masalah Ket
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Penyebab Masalah
Alternatif Pemecahan
Masalah
Pemecahan Masalah terpilih
Matriks Rencana Usulan Kegiatan Upaya Kesehatan Wajib
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran TargetKebutuhan Sumberdaya
Dana Alat Tenaga
1 Promosi Kesehatan
2 Kes. Lingkungan
3 KIA/KB
4 Gizi Masyarakat
5 P2M
6 Pengobatan
Catatan :. Kegiatan diisi dengan kegiatan dari paket program yang diusulkan dalam upaya mencapai tujuan program.. Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan program . sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan . Target adalah jumlah bagian dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas di hitung berdasarkan faktor koreksi kond
jumlah sumber daya dan target pasar serta pencapian tahun lalu . Besar biaya mengacu pada peraturan daerah yang ada . Sumber pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, masyarakat atau pendapatan fungsional Pusksmas
Indikator Keberhasilan
Sumber pembiayaan