dapodik untuk guru (1)

8/19/2019 Dapodik Untuk Guru (1)

http://slidepdf.com/reader/full/dapodik-untuk-guru-1 1/6

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal: / / F-PTK

1 IDENTITAS SEKOLAH

a Nama Sekolah / Nama Instansi ) 1

:

b NSS ) 1

: NPSN ) 1 :

c Alamat Sekolah ) 1

:

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap

(tanpa singkatan dan gelar)

NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSP!T untuk "#A

Jenis kelamin 1) $aki%laki &) Perempuan kewarganegaraan

WNI

WNA

Tempat, Tgl Lahir

/

, /

Nama Ib Kan!ng

DATA PRIBADI

Alamat Tempat Tinggal

"sn #T #W

Kelrahan / "esa Ko!e Pos

Kecamatan

Kabpaten/Kota

Pro$insi

Agama '1) slam '&) Kristen/ Prtestan ') Kathlik '+) ,indu '-) udha ') Khng ,u 0hu ) $ainnya

NPWP % % % & % *) diisikan bagi yang memiliki

Kewarganegaraan In!onesia 'WNI( Asing 'WNA(

Stats Kawin 1) elum 2enikah & ) 2enikah ) 3and a/4 uda

Nama Sami/Istri

Peker)aan Sam/Istri '1) Tidak bekerja '&) #elayan ') Petani '+) Peternak '-) P#S/T#/Plri ') Karyawan Swasta '5) Pedagang Ke6il '7) Pedagang esar

') "iraswasta 1') "irausaha 11) uruh 1&) Pensiunan ) $ainnya

Jika PNS, NIP

KEPEGAWAIAN

Stats Kepegawaian '1) Tidak bekerja '&) #elayan ') Petani '+) Peternak '-) P#S/T#/Plri ') Karyawan Swasta '5) Pedagang Ke6il '7) Pedagang esar

') "iraswasta 1') "irausaha 11) uruh 1&) Pensiunan ) $ainnya

Jika PNS, NIP

NI* / NI+K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedman)

NI+ *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

N-PTK *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedman)

Jenis PTK 1)Kepala Seklah &)"akil Kepala Seklah )8uru Kelas +)8uru 2apel -)8uru K )8uru nklusi 5)Pengawas Satuan Pendidikan 7) $ainnya

Stats Akti.1) Akt i9 &) 0uti ) 0 ut i 4i luar Tanggun gan #egara +) Tugas elaj ar - ) Pindah ) 2ut asi ke St rukt ural 5) erhenti 7)Pensiun )"a9at

SK Pengangkatan

TT Pengangkatan

/ (tanggal/bulan/tahun)

/

Lembaga Pengangkat 1)Pemerintah Pusat &) Pemerintah Pr:insi ) Pemerintah Kab/kta +)Ketua ;ayasan -)Kepala Seklah )Kmite Seklah 5) $ainnya

SK 0PNS

TT 0PNS / (tanggal/bulan/tahun)/

TT PNS

/ (tanggal/bulan/tahun)

/

Pangkat/+olongan 1 )/a &) /b )/ 6 +) /d -)((/a )/b 5)/6 7)((/d ) /a 1' ) /b 11) / 6 1&) / d 1) </a </b 1+)</6 1-)</d 1)</e

Smber +a)i 1) AP4 Kab/kta &) AP4 Pr:insi ) Pemerintah Pusat / AP# +) S -) ;ayasan ) Kmite Seklah

5)

$ainnya

[F-PTK ] - Halaman 1 dari 4



KOMPETENSI KHUSUS

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah 1) elum &) Sudah

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian

Ko!e program keahlian **) silah kde angka sesuai dalam da9tar di Petunjuk pengisian 9rmat ('1 % +)

1% Jika an!a gr 2ang menangani siswa berkebthan khss, )enis ketnaan apa sa)a 2ang !itangani

A , 0

01 " "1 3 4 + 56% spesialisasi apa 2ang !imiliki ntk menangani kebthan khss

'1) A 76( 78( 79(0 7(01 7;(" 7<("1 7=( 3 7>( 417( +11(5

8% keahlian khss apa sa)a 2ang !imiliki ntk menangani kebthan khss

raile ahasa syarat

KONTAK

No Telpon No 4a? &&

Alamat email

ANAK

No Stats Jen)ang NISN Nama Anak JenKelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Tahn ask

stats anak isikan !engan : 1( ntk anak kan!ng !an 6( ntk anak ti!ak kan!ng

BEASISWA

No Jenis Penyelen!"! D!"i T!#$n S!%&!i T!#$n M!si# Mene"i%!

BEASISWA

No J$'$l B$($ Tahn Penerbit

DIKLAT

No Jenis Di(l!) N!%! Penyelen!"! T!#$n Pe"!n

KAR*A TULIS

No J$'$l T!#$n P$+li(!si Ke)e"!n!n

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kese,!#)e"!!n N!%! Penyelen!"! D!"i T!#$n S!%&!i T!#$n S)!)$s



TUNJANGAN

No Jenis T$n,!n!n N!%! Ins)!nsi S$%+e" D!n! D!"i T!#$n S!%&!i T!#$n No%in!l S)!)$s

TUGAS TAMBAHAN

No J!+!)!n PTK J!% Pe" Min$ No SK TMT T!%+!#!n TST T!%+!#!n

TMT : Tanggal lai Tgas TST : Tanggal Selesai Tgas

INPASSING

No P!n(!) Golon!n No SK In&!ssin TMT In&!ssin An(! K"e'i) M!s! Ke",! T!#$n M!s! Ke",! B$l!n

PENGHARGAAN

No Tin(!) Pen#!"!!n Jenis Pen#!"!!n N!%! T!#$n Ins)!nsi

NILAI TEST

No Jenis Tes) N!%! Penyelen!"! T!#$n S(o"

RIWA*AT GAJI BERKALA

No P!n(!) Golon!n No SK T!n!l SK TMT KGB M!s! Ke",! T!#$n M!s! Ke",! B$l!n G!,i Po(o(

RIWA*AT JABATAN STRUKTURAL

No J!+!)!n PTK SK S)"$()$"!l TMT J!+!)!n

RIWA*AT KEPANGKATAN

No P!n(!) Golon!n No SK T!n!l SK TMT P!n(!) M!s! Ke",! T!#$n M!s! Ke",! B$l!n

RIWA*AT PENDIDIKAN FORMALNo Bi'!n S)$'y Jen,!n Gel!" S!)$!n F!($l)!s Ke&en'i'i(!n T!#$n T!#$n NIM M!si# Se%es) IPK



Ke&en'i'i(!n A(!'e%i( Pen'i'i(!n M!s$( L$l$s K$li!# e"

[F-PTK ] - Halaman 3 dari 4



RIWA*AT SERTIFIKASI

No Jenis Se")ii(!si No Se")ii(!) T!#$n Se")i-i(!si Bi'!n S)$'i NRG No Pese")!

RIWA*AT JABATAN FUNGSIONAL

No J!+!)!n F$nsion!l SK J!+!)!n F$nsion!l TMT J!+!)!n

*ang bertan!a tangan !ibawah ini bertanggng )awab secara hkm terha!ap kebenaran !ata 2ang tercantm%

engetahi: Pen!i!ik / Tenaga Kepen!i!ikan

Kepala Sekolah / Instansi ata atas nama @@@@@@@@@,@@@@@@@@@%%671@

Kab/Kota@@@@@@@@@@@@@%

'@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@( '@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@(

)* 4ibubuhi 6ap/stempel seklah atau nstansi

[F-PTK ] -

Halaman 4 dari 4

dapodik untuk guru (1)

Documents