PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKANRUMAH SAKIT UMUM DAERAHJalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan Telepon/fax manajemen 0556 2020755; UGD 0556-2020756Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: pkrsudnunukan@yahoo.co.idKode Pos 77482

DAFTAR TINDAKAN TINDAKAN YANG PERLU INFORMED CONSENT

Sesuai Undang Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent. Tindakan tersebut yaitu:A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan InvasiveB. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam ) C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah D. Semua Tindakan/PENGOBATAN Yang Berisiko Tinggi.

A.Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang memerlukan informed consent antara lain:NoKSM/INSTALASI/UNIT

TINDAKAN

1KSM Bedah Saraf1. Amygdala Hypocampectomy (Epilepsi) 2. Anterior Temporomesial Lobectomi (Epilepsi) 3. Biopsi Saraf Tepi/Otot 4. Blok Saraf Perifer I 5. Cingulotomy (Psichiatric) 6. Corpus Callosotomi (Epilepsi) 7. Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala 8. Dekompresi Saraf Tepi 9. Dekompresi Tulang Durameter 10. Dekortikasi Sinus Frontalis 11. Denervasi Facet 12. DREZ Lession (Pain) 13. Eksisi Ensefalokel/Mielokel 14. Eksisi Kista Jinak Kulit Kepala 15. Eksisi Osteoma/Osteositosis 16. Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Dengan Robekan 17. Dura18. Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Tanpa Robekan19. Dura20. Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala21. Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra 22. Graft/Transposisi Saraf Tepi 23. Hemisferektomi (Epilepsi) 24. Hemisferoktomi (Epilepsi) 25. Injeksi saraf perifer (dengan radiofrekuensi) 26. Injeksi spinal (Pain)27. Insersi Elektrode Intradural (Epilepsi,movement,psikiatrik) 28. Kordotomi Perkutan 29. Kordotomi Servikal Open (Pain) 30. Kordotomi Servikal Perkutan (Pain) 31. Kranioplasti dua sisi 32. Kranioplasti satu sisi 33. Kraniotomi Biopsi otak 34. Laminektomi Eksisi Tumor Spinal 35. Laminoplasti 36. Laminotomi Biopsi Mielum 37. Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis>1 level 38. Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis 1 level 39. Lesionectomy (Epilepsi) 40. Lobektomi (Epilepsi) 41. Mesencephalectomy (Pain) 42. Mikrodisekktomi HNP 43. MVD (Microvascular Decompression) 44. Neurektomi/Neurolise45. Neuroendoskopi (Otak,Spinal) 46. Neuroplasti 47. Omaya drain48. Pallidotomi (movement Disorder) 49. Paravertebral Blok Perkutan 50. Pemasangan Traksi Servikal 51. Penjahitan Saraf Tepi 52. Punksi Cairan Otak 53. Reseksi Extra-Temporal (Epilepsi) 54. Revisi VP Shunt 55. Rhizotomi Selektif (Spastisitas) 56. Rhizotomy (Pain) 57. Selective Nerve Root Block 58. Selective Thalamotomi (Movement Disorder) 59. Simpatektomi Open (Pain) 60. Simpatektomi Perkutan 61. SLTH 62. Stereotactic Ablative Procedure (Psichiatric) 63. Subthalamotomy (Movement Disorder) 64. Suturektomi Kraniostenosis 65. Thalomotomy (Pain)66. Transposisi kraniostenosis,dengan orbital advancement67. Transposisi kraniostenosis,tanpa orbital advancement68. Trepanasi Cedera Kepala (4jam) 70. Trepanasi CVA Bleeding71. Trepanasi kelainan Saraf Kranial 72. Trepanasi Kelainan Vascular Otak73. Trepanasi Tumor Otak 74. VA Shunt 75. VP Shunt Multiple76. VP Shunt Satu Sisi

2KSM Bedah1. Aff Arch Barr Kepala Leher 2. Aff Arch Barr dan suspensi maksila 3. Biopsy Insisional dengan anastesi lokal 4. Deseksi submandibula 5. Diseksi leher radikal/radikal neck dissection 6. Eksisi gld submandibula 7. Eksisi higroma leher 8. Eksisi kista tiroglosus 9. Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekontruksi 10 flap lokal 11 Eksisi luas tumor ganas dengan rekontruksi flap jauh 12 Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekontruksi 13 flap lokal 14 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan 15 rekontruksi flap lokal 16 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 17 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft 18 kulit 19 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local jauh 20 Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi 21 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 22 Ekskokleasi epulis 23 Ekskokleasi kista folikuler 24 Ekskokleasi kista radikuler10. 2511. Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran 3cm 31 Wide Eksisi + Diseksi KGB 32 Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit 33 Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit+Flap / Skin Graft 34 Operasi Soft Tissue Tumor 35 Amputasi + Diseksi KGB 36 Amputasi Jari + Flap / Skin Graft 37 Amputasi Tungkai / Lengan 38 Biopsi Core soft Tissue 39 Biopsi Insisi Tumor Sof Tissue dengan Narcose 40 Biopsi Insisi Tumor Soft Tissue Lokal Anestesi 41 Eksisi Tumor Jinak > 3cm 42 Eksisi Tumor Jinak 1 8 Amputasi jari single 9 Augmentasi mamae 10 Blefaroplasty (2 kelopak mata) 11 Blefaroplasty pada kasus sulit3712 BlefaroptosisNOKSM/INSTALASI /UNITTINDAKAN13 Bone rekonstruksi facial cleft 14 Bone rekonstruksi facial cleft 15 Cheilonasoraphy 16 Chordectomy 17 Chordectomy+urethroplasty 18 Closed Reduction Fr. Nasal 19 Comisuroplasty 20 Eks mamma aberan bilateral 21 Eksisi neoplasma jinak (lipoma, atheroma dll) 22 Eksisi luas + Deltopectoral flap 23 Eksisi luas + Fore head flap 24 Eksisi luas + Muskulocutan flap25Eksisi luas + rekonstruksi dengan bedah mikrovaskular 26 Eksisi malformasi lymphatik / vaskuler 27 Ekstraksi ateroma / keloid 28 Ekstraksi korpus alienum 29 Elevasi ear rim cartilago 30 Excise hemangioma + rekonstruksi 31 Excise intra keloid 32 Excise polydactyly 33 Excise reduksi lymedema 34 Facial sling dengan allograft 35 Fasciotomy burn injury 36 Fasciotomy with complication 37 Flap lokal sederhana 38 Fr. Condylus mandibula open red 39 Fr. Maksila suspensi (IOID) 40 Fr. Nasal open reduction 41 Fraktur Prosesus alveolaris dengan inter dental wiring (IDW) (per rahang) 42 Fraktur Prosesus alveolaris luas dengan IDW (per rahang) 43 Fraktur rahang reduksi terbuka & inter oseus wiring (IOW)38NOKSM/INSTALASI /UNITTINDAKAN44 LD flap 45 Le fort I osteotomy 46 Liposuction 47 Lobuloplasti 48 Malarplasty 49 Mamma aberan unilateral 50 Mandibular distraksi 51 Mandibular rekonstruksi dengan costochondral graft 52 Mastopexi 53 Mentoplasty 54 Microsurgery 55 Multiple facial fraktur + implant 56 Muskulokutaneus flap 57 Myokutaneus flap/pectoralis mayor flap 58 Nasal repair dan rekonstruksi 59 Neo vagina 60 Operasi bedah mikro 61 Orif fraktur zygoma 62 Orif fraktur hand 63 Orif fraktur mandibula 64 Orif fraktur maxilla 65 Orif maksila plating 66 Orif mandibula plating 67 Orif mandibula wiring 68 Orif orbital wall 69 Orif orbital wall 70 Orif zygoma wiring 71 Osteotomy craniosynostosis reconstruction 72 Osteotomy facial rekonstruksi 73 Osteotomy genioplasti tanpa tarif bahan 74 Osteotomy maksila Le fort I 75 Osteotomy maksila Le fort II 76 Palatoplasti bilateral komplit 77 Palatoplasti bilateral tak komplit 78 Palatoplasti unilateral komplit 79 Palatoplasti unilateral tak komplit 80 Palatoraphy 81 Pasang archbar 82 Pasang back slab/fore slab 83 Pasang cast/gips tanpa reposisi 84 Recheiloraphy 85 Rekonstruksi dengan alloplastic material3986 Rekonstruksi facial cleft 87 Rekonstruksi nasalNOKSM/INSTALASI /UNITTINDAKAN88 Rekonstruksi palpebra 89 Released buried penis 90 Released syndactyly kompleks 91 Repair canalis lacrimalis (without silicon tube) 92 Repair coloboma palpebra (skin/mucosal graft) 93 Repair ductus nasolacrimalis 94 Repair fingertip injury 95 Repair fistel urethra 96 Replantation 97 Reposisi fraktur nasal sederhana 98 Reposisi fraktur os nasalis (complicated) 99 Reseksi mandibula + bone graft 100 Rhinoplasty 101 Rotation flap 102 Sagital Split osteotomi mandibula 103 Simple bone grafting 104 Simple skin grafting 105 Skin flap 106 Skin graft >5 cm 107 Skin graft sedang 5 cm 108 Skin grafting kecil 109 Skin grafting luas 110 Skin grafting sedang 111 Skin grafting with complication 112 Tendon reconstruction 113 Tendon transfer 114 Tendon transfer with complication 115 Tennoraphy 116 Tennoraphy with complication 117 TMJ arthroplasty 118 TMJ arthrostomy 119 Tram flap 120 Wound Dressing 121 Wound Repair40NOKSM/INSTALASI/ UNITTINDAKAN13 KSM 1 Cauter serviks OBGYN 2 Cordosentesis 3 Debulking tumor ovarium 4 Eksplorasi vagina 5 Embryotomi 6 Extirpasi + kuret polip endoserviks 7 Extirpasi geboren mioma 8 Extirpasi geboren mioma+kuiretasi 9 Histeroctomy pada mola / chorio Ca 10 Histeroctomy radikal 11 Kistektomi 12 Konisasi serviks 13 Kuret abortus incompletes 14 Lap op: myomektomi15Laparoskopi (Kistektomi Ovarium, Salphingektomi, Adhesiolisis) 16 Laparoskopi Histerektomi 17 Laparoskopi steril 18 Laparoskopik Diagnostik 19 Laparotomi dengan penyulit mayor 20 Laparotomi dengan penyulit minor 21 Laparotomi tanpa penyulit 22 LEEP 23 Micro kuretase DUB 24 Mikrokuret 25 Miomectomy 26 Neovagina 27 Operasi Ca vagina 28 Operasi kanker corpus uteri 29 Operasi tumor ganas ovarium4130 Operative histeroscopy/Ablasi endometrium 31 OverectomiNOKSM/INSTALASI /UNITTINDAKAN32 Painless labor 33 Persalinan normal 34 Persalinan normal dengan penyulit 35 Persalinan pervaginam tindakan operatif 36 Persalinan sungsang 37 Rekanalisasi 38 Rekanalisasi tuba 39 Salfingektomi unilateral 40 Salvingoovarectomi unilateral 41 Secound look surgery Ca ovarium 42 Seksio sesaria 43 Seksio sesaria dengan penyulit penyulit 44 Sirklase serviks 45 Seksio sesaria dengan penyulit penyulit 46 Sirklase serviks 47 Supra vaginal hyterectomy 48 Surgical staging 49 TAH+BSO dengan Penyulit50TAH+BSO dengan Penyulit Pemasangan Tampon Abdomen 51 Total abdominal hysterectomy+bilateral salfingektomi 52 Tubektomi klinik 53 Tutup burst abdomen42NOKSM/INSTALASI /UNITTINDAKAN14 KSM 1Augmentasi Tulang Per Regio (Belum Termasuk Bahan) GIGI dan 2 Debriment Mukosa dan Pengelolaan Luka Sayat MULUT 3 Dislokasi Sendi Mandibula 4 Eksisi Epulis Per Rahang 5 Eksisi Kelenjar Ludah Submandibula 6 Eksisi Kista Odontogenik Keratosis + Ostektomi 7 Eksisi Neoplasma Jinak Extra Oral Ukuran Kecil 8 Eksisi Parsial + Marsupialisasi Ranula 9 Eksisi Plunging Ranula 10 Eksisional Biopsi Neoplasma Jinak 11 Enukleasi Kista Dentigerous + Extraksi Gigi Impaksi12Enukleasi Kista radikuler Per Rahang + Extraksi Gigi Penyebab 13 Extirpasi Kista Dermoid 14 Extirpasi Sialolith 15 Extraksi Corpus Alienum dengan Teknik Lindorf16Extraksi Gigi Anak dengan Kelainan Jantung Per Rahang 17 Extraksi Gigi Anak Per Rahang 18 Extraksi Gigi Dewasa Per Rahang 19 Fissure Sealant pada Autis 20 Fraktur Dento alveolar Dengan arch Bar21Fraktur Dento alveolar Dengan Bracket (belum termasuk bahan) 22 fraktur Dento Alveolar dengan Eyelet 23 Fraktur Maksila dengan Suspensi Wiring 24 Fraktur Nasal close Reduksi 25 Fraktur Nasal Open Reduksi26Fraktur Rahang Reduksi Tertutup dengan Intermaksila Fiksasi 27 Frenektomi Per Rahang 28 Genioplasty 29 Gingivektomi Per Rahang43NOKSM/INSTALASI /UNITTINDAKAN30 Hemi Maksilektomi Tanpa Rekonstruksi 31 Insisi Abses / Phlegmon 32 Insisional Biopsi Neoplasma Jinak 33 Mandibular Distraksi 34 Odontektomi Per Gigi35ORIF Maksila + Zygoma + Mandibula (belum termasuk implant) 36 ORIF Maksila Plating (belum termasuk implant) 37 ORIF Mandibula Plating (belum termasuk implant) 38 ORIF Zygoma Plating (belum termasuk implant) 39 Osteotomi Maksila le Fort I 40 Osteotomi Maksila le Fort II 41 Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi) 15 DIVISI PEDIATRI 1 Intubasi Endotrakea GAWAT 2 Krikotirotomi DARURAT 3 Kanulasi vena perifer ILMU 4 Vena sectie KESEHATAN 5 Pungsi lumbal ANAK 6 Pungsiv Pleura 16 KSM PENYAKIT 1 Diagnostik Kateterisasi Jantung JANTUNG & 2 PTMC PEMBULUH 3 PTCA/Stenting DARAH 4 Pacemaker Temporer&Permanen 5 IABP 6 Perikardiosintesis 7 Pemasangan Swan Ganz Kateter 8 Pemasangan Amplatzer/ADO/Coilling 9 CVC 10 Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi)17KSM PENYAKIT DALAMEndoscopy44B. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang memerlukan informed consenttersebut antara lain: a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi b. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICUTindakan Anestesi di ICUPemasangan intubasi ventilator Pemasangan vena central Pemasangan CRRT Pemasangan Swan Ganz (Kateter Arteri Pulmonal) Pemasangan Intra Arterial Catheher (Kateter Intra Arterial) Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax Pemasangan IABP Pemasangan Drain Intra Abdominal Pemasangan Gemo Cardioversi Bronchoskopi-FOB TEEC. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah,tindakan yang memerlukan informed consenttersebut antara lain: Transfusi darah: a. Plasma sel b. PRC c. Whole Blood Cell d. Trombosite e. Albumin f. lain lain45D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi :NoKSM / INSTALASINAMA TINDAKAN1 KSM Anak1 Chest tube 2 Tindakan kemotherapi 3 Pemasangan Ventilator 4 Intubasi Endotrakea 5 Pemasangan Laryngeal mask 6 Krikotirotomi 7 Infus intraosseus 8 Kanulasi vena perifer 9 Vena sectie 10 Pengambilan darah intra vena dan intra arteri 11 Pungsi lumbal 12 Pungsiv Pleura 13 Pemasangan kateter urine 14 Pemasangan keteter rectal 15 Pemasangan orogastrik tube 16 Pemasangan nasogastrik tube2 THT-KL1 Pemeriksaan Audiometri 2 Pemeriksaan Timpanometri 3 Pemeriksaan Audiometri Tutur 4 Pemeriksaan Sisi&Tore Decay 5 Pemeriksaan Pendengaran Pada Anak 6 Pemeriksaan Brainstem Evoked Response Audiometry3KSM Patologi AnatomiFNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)4Inst. RadiotherapiTindakan Radiotherapi5KSM Neurologi1 Cerebral Angiografi 2 AVM&Embolisasi 3 Aneurisma Coiling 4 Embolisasi pre operasi 5 Diagnosis DSA 6 Lumbal Punksi 7 Pain Intervention 8 Injeksi Triger point 9 Injeksi Triger Fringer 10 Injeksi CTS 11 Sub Optical Functional 12 Injeksi botox 13 EMG 6 KSM Patologi Phlebotomi46Klinik7KSM Gigi dan Mulut1 Scaling 2 Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi) 3 Gingivektomi 4 Frenektomi 5 Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif) 6 Implant 7 Vital pulpektomi dan Partial Nekrose 8 Cauter 9 Retraksi Gingiva pada prep.crown8Poli AndrologiSuntik Intra Cavernosal Penis9KSM Kardiologi dan Kedokteran Vaskular1 Dobutamin Stress Ekhokardiografi 2 Transophegal Ekhokardiografi 3 Treadmill Tes 4 Exercise Stress Ekhokardiografi10KSM Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi1 Bronchoscopy/FOB 2 Tindakan kemotherapi 3 Thoracoscopy 4 Contra Ventil/WSD 5 Punctie Pleura 6 FNAB 7 Scalene Biopsy 8 Reposisi 9 Pleurodesis 10 AFF WSD 11 Perawatan Luka WSD 12 USG Thorax Marker11KSM Radiologi1 Tindakan Radiologi Injectee contrast 2 Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan cardiovaskuler 3 Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi berat 4 Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang menurun 5 Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB Guiding MSCT pada pasien dengan kelainan yang berdekatan dengan organ vital 6 Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang memerlukan foto12KSM Neurologi1 Cerebral Angiografi 2 AVM&Embolisasi 3 Aneurisma Coiling 4 Embolisasi pre operasi 5 Diagnosis DSA476 Lumbal Punksi 7 Pain Intervention 8 Injeksi Triger point 9 Injeksi Triger Fringer 10 Injeksi CTS 11 Sub Optical Functional 12 Injeksi botox 13 EMG 14 Neuro endovaskuler: Coiling,Embolisasi,DSA13Instalasi HemodialisisSetiap kali melakukan tindakan Hemodialisis14 KSM Rehabilitasi MedikElektromiografi dan Kecepatan Hantar Saraf16 IRNA Jiwa1 Psycho Analisa 2 Psycho Therapy Dalam 3 Pemeriksaan Calon Pimpinan Publik 4 Aborsi Provocatus Medicinalis 5 Tindakan terapi elektroconfusi 6 Pemeriksaan kandungan zat narkotika 7 Restraint / Fiksasi : mekanik dan psikotropika 8 Pemeriksaan sengketa/ konflik dalam keluarga 15 Semua injeksi dengan obat risiko tinggi