ANAK LAMPIRAN 1-C : KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto3 x 4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan Golongan Ruang

4. Tempat dan Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin

6. Agama

7. Status Perkawinan

8.AlamatRumah

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

9.Keterangan

Badan

a. Tinggi Badan (cm )

b. Berat Badan ( kg )

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby ) Mancing

( 1 )

II. PENDIDIKAN1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

No TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSAN

STTB, TANDA LULUS /NOMOR /

IJAZAH TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/

DEKAN/ PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D I

5 D II

6D III/Akademi

7 D IV

8 S 1/A-IV

2. Kursus/ Latihan di dalam dan Luar Negeri

No Nama Kursus/Latihan

Lamanya (Tgl/Bln/Thn)

s/d (Tgl/Bln/Thn)

Ijazah/Tanda Lulus/Srt Ket.Tahun

Tempat Keterangan

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

III. RIWAYAT PEKERJAAN

( 2 )

1. Riwayat Kepangkatan / Golongan Ruang Penggajian

NO PANGKAT

GOL. RUANGPENGGAJIAN

BERLAKUTMT

GAJIPOKOK

SURAT KEPUTUSANKET.

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

7

8

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NOJABATAN/

PEKERJAAN

MULAIDAN

SAMPAI

GOLRUANG

PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NONAMA BINTANG / SATYA LENCANA

PENGHARGAANTAHUN

PEROLEHANNAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI1 2 3 4

1

2

3

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

1

2

3

( 3 )

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

NO NAMATEMPAT

LAHIRTANGGAL

LAHIRTANGGAL

NIKAHPEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5 6 7

1

2. Anak

NO NAMAJENIS

KELAMINTEMPAT

LAHIRTANGGAL

LAHIRSEKOLAH/

PEKERJAANKET.

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3. Bapak dan ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 5

1

2

4. Bapak dan ibu mertua

NO NAMATGL. LAHIR/

UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1

2

5. Saudara Kandung

NO NAMAJENIS

KELAMINTANGGAL

LAHIR/UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

NONAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN S/D

TAHUNTEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1

2

3

( 4 )

4

5

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi.

NONAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN S/D TAHUN

TEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan/atau Selama Menjadi Pegawai

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN S/D TAHUN

TEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

VIII. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima

segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Sukamara, September 2015Pembuat Riwayat Hidup

……………………………

( 5 )

Perhatian :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis di

atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda.

( 6 )