PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANGKAHJLn. Raya Utara Pangkah No. 03 Telp. (0283 ) 6195811

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Agi Luhati Winata

NIP / NRPTT :

Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Tugas :

a. Tanggal 04 Desember 2013 Nomor. 800 / 944 / XII / 2013

b. Tanggal 07 Desember 2013 Nomor. 800 / 964 / XII / 2013

c. Tanggal 11 Desember 2013 Nomor. 800 / 1000 / XII / 2013

d. Tanggal 14 Desember 2013 Nomor. 800 / 1020 / XII / 2013

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat

diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No U R A I A N JUMLAH

1 Transport PP 1 hari dari Pusk. Ke Desa Pangkah Kegiatan Penyuluhan di PKD Rp. 15,000

2 Transport PP 1 hari dari Pusk. Ke Desa Pangkah Kegiatan Penyuluhan di PKD Rp. 15,000

3 Transport PP 1 hari dari Pusk. Ke Desa Pangkah Kegiatan Penyuluhan di PKD Rp. 15,000

4 Transport PP 1 hari dari Pusk. Ke Desa Pangkah Kegiatan Penyuluhan di PKD Rp. 15,000

JUMLAH Rp. 60,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pem-

bayaran,kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui/menyetujui Pangkah, Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas pangkah Petugas

Kabupaten Tegal Yang melakukan perjalanan dinas

Nanik setyawati Agi Luhati Winata

NIP. 19770217 200604 2 004 NRPTT. 11404811563

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANGKAHJLn. Raya Utara Pangkah No. 03 Telp. (0283 ) 6195811

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah iniNama : Umiyati

NIP / NRPTT : 19661210 198803 2 015

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Tugas :

a. Tanggal 18 Desember 2013, Nomor : 800 /1046 / XII / 2013

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat

diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No U R A I A N JUMLAH1 Transport PP dari Puskesmas Pangkah ke pustu desa Pecabean Rp. 15,000

tanggal 19 Desember 2013 , dalam rangka kegiatan penyuluhan 2 Transport PP dari Puskesmas Pangkah ke pustu desa Pecabean Rp. 15,000

tanggal 20 Desember 2013 , dalam rangka kegiatan penyuluhan 3 Transport PP dari Puskesmas Pangkah ke pustu desa Pecabean Rp. 15,000

tanggal 21 Desember 2013 , dalam rangka kegiatan penyuluhan JUMLAH Rp. 45,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pem-bayaran,kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/menyetujui Pangkah, Pengelola Keuangan BOK Puskesmas pangkah Petugas

Kabupaten Tegal Yang melakukan perjalanan dinas

Nanik setyawati UmiyatiNIP. 19770217 200604 2 004 NIP. 19661210 198803 2 015