daftar pemilih model aamodel a-kwk-kwkkwk pemilihan...
TRANSCRIPT
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Status perkawinan *) Keterangan diisi
4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin U : Ubah Data 5 : Tidak Dikenal
5. Disabilitas lainnya S : Kawin 1 : Meninggal
P : Pernah Kawin 2: Ganda
3 : Dibawah Umur
4 : Pindah Domisili
6 : TNI
7 : Polri
8:Hilang Ingatan
9 : Hak Pilih Dicabut
10 : Bukan Penduduk
11 : Belum KTP-el
12 : Belum dipastikan KTP-el
DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :
1 : Tuna Daksa
KOTA : SALATIGA Kelurahan :
TPS :
2 : Tuna Netra
3 : Tuna Rungu/Wicara
Keterangan *)No No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
Status
Perkawinan
B/S/P
Jenis
Kelamin
L/P
AlamatDisabilitas
Keterangan disabilitas:
MODEL A-KWKMODEL AA-KWKMODEL A-KWK
PROVINSI : JAWA TENGAH
KOTA : SALATIGA
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Status perkawinan *) Keterangan dapat disi :
4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el
5. Disabilitas lainnya S : Kawin "- belum dipastikan KTP-el
P : Pernah Kawin
Kelurahan :
TPS :
DAFTAR PEMILIH BARU
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
Kecamatan :
KeteranganNo No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
Status
Perkawinan
B/S/P
Jenis
Kelamin L/P
AlamatDisabilitas
( ......................................................)
Keterangan disabilitas:
1 : Tuna Daksa
2 : Tuna Netra
3 : Tuna Rungu/Wicara
Ditetapkan di Salatiga, Tanggal ........, ............, .........................
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
MODEL A.A-KWK
Kepala Keluarga / Penghuni Rumah :
Alamat :
No. TPS :
NO Ditanda tangani di ..........................................................................
1 Tanggal, ..................................................
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kepala Keluarga / Penghuni Rumah :
Alamat :
No. TPS :
NO Ditanda tangani di ..........................................................................
1 Tanggal, ..................................................
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kepala Keluarga
( .............................. )
/ Penghuni Rumah Pemutakhiran Data Pemilih
( .............................. )
CONTOH
TANDA BUKTI PENDAFTRAN PEMILIH
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
Nama Pemilih
Petugas
Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih
( .............................. )
Kepala Keluarga
/ Penghuni Rumah
( .............................. )
TAHUN 2017
Nama Pemilih
CONTOH
TANDA BUKTI PENDAFTRAN PEMILIH
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
MODEL A.A.1-KWK
MODEL A.A.1-KWK
STIKER TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Spesifikasi Stiker Tanda Bukti Pencocokan dan Peneelitian sedikitnya memuat :
1 LOGO KPU
2 Jenis dan Tahun Pemilihan
3 Hari dan Tanggal Pemunguta Suara
4 Hari dan Tanggal Pencocokan dan Penelitian
5 Jumlah Keluarga
6 Jumlah Pemilih
7 Tanda Tangan Kepala Keluarga/Pengihuni Rumah
8 Tanda Tangan Petugas Pemutakhira Data Pemilih
MODEL A.A.2-KWK
TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
Jumlah Anggota Keluarga : ………................................ Jumlah Pemilih : ………................................ Kepala Keluarga (………………………….)
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(…………………………)
TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
Jumlah Anggota Keluarga : ………................................ Jumlah Pemilih : ………................................ Kepala Keluarga (………………………….)
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(…………………………)
Model AA.2- KWK
Model AA.2- KWK
PROVINSI : JAWA TENGAH
KOTA : SALATIGA
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ditetapkan di ..........................,Tanggal ............., ..............., ....................
Keterangan Status perkawinan *) Keterangan dapat disi :
1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin "- belum KTP-el
2 : Tuna Netra 5. Disabilitas lainnyaS : Kawin "- belum dipastikan KTP-el
3 : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin
Tanggal Lahir
DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
Kecamatan :
No No. KK NIK Nama Tempat Lahir Keterangan
Desa/Kelurahan :
:
Umur
Status
Perkawinan
B/S/P
Jenis
Kelamin L/P
AlamatDisabilitas
( .............................................. )
Keterangan disabilitas: Panitia Pemungutan Suara
Ketua
MODEL A.c-KWK
PROVINSI: JAWA TENGAH
KOTA : SALATIGA
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Status perkawinan * Keterangan di isi :
B : Belum Kawin B : Pemilih Baru
S : Kawin U : Ubah Data 11. : Belum KTP-el
P : Pernah Kawin 1. : Meninggal
4 : Tuna Grahita 2. : Ganda
5. Disabilitas lainnya 4. : indah Domisili
Tanggal Lahir
DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
Kecamatan :
No No. KK NIK Nama Tempat Lahir Keterangan
Kelurahan :
TPS :
Umur
Status
Perkawinan
B/S/P
Jenis
Kelamin L/P
AlamatDisabilitas
Keterangan disabilitas: Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,
1 : Tuna Daksa Panitia Pemungutan Suara
2 : Tuna Netra Ketua
12. : Belum dipastikan KTP-el3 : Tuna Rungu/Wicara
( )
5. : Tidak dikenal
6. : TNI
7. : Polri
8. : Hilang Ingatan
9. : Hak Pilih Dicabut
10. : Bukan Penduduk
MODEL A.B-KWK
L P L + P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
Disahkan dalam rapt pleno PPS Tanggal ……….
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Nama Tanda Tangan
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik KELURAHAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
OLEH PPS
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA :
PROVINSI :
………………, …………………….
Jumlah PemilihKeteranganNo Nomor TPS
A.C.1-KWK
L P L + P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
Disahkan dalam rapt pleno PPK Tanggal ……….
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Nama Tanda Tangan
1. Ketua .................... ....................
2. Anggota .................... ....................
3. Anggota .................... ....................
4. Anggota .................... ....................
5. Anggota .................... ....................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik KECAMATAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
OLEH PPK
KECAMATAN :
KOTA :
PROVINSI :
Keterangan
………………, …………………….
No Nama KelurahanJumlah Pemilih
Jumlah TPS
A.C.2-KWK
L P L + P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
Disahkan dalam rapt pleno KPU Kota Tanggal ……….
KOMISI PEMILHAN UMUM KOTA
Nama Tanda Tangan
1. Ketua .................... ....................
2. Anggota .................... ....................
3. Anggota .................... ....................
4. Anggota .................... ....................
5. Anggota .................... ....................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik KOTA
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
OLEH KPU KOTA
KECAMATAN :
KOTA :
PROVINSI :
Keterangan
………………, …………………….
No Nomor TPSJumlah Pemilih
A.C.3-KWK
L P L + P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
Disahkan dalam rapt pleno kpu Provinsi Tanggal ……….
Nama Tanda Tangan
1. Ketua .................... ....................
2. Anggota .................... ....................
3. Anggota .................... ....................
4. Anggota .................... ....................
5. Anggota .................... ....................
Keterangan
………………, …………………….
No Nama Kabupaten/KotaJumlah Pemilih
Jumlah Kecamatan Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
PROVINSI : ......................
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik PROVINSI
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
OLEH KPU PROVINSI
A.C.4-KWK
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Status perkawinan
4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin
5. Disabilitas lainnya S : Kawin
P : Pernah Kawin3 : Tuna Rungu/Wicara
Dra. Putnawati M.Si
Keterangan disabilitas: Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,
1 : Tuna Daksa Komisi Pemilihan Umum Kota Salatiga
2 : Tuna Netra Ketua
KeteranganNo No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
Status
Perkawinan
B/S/P
Jenis
Kelamin
L/P
AlamatDisabilitas
KOTA : SALATIGA Desa :
TPS :
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :
MODEL A1-KWK
L P L+P
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0
Tanda Tangan
1. KETUA
2. ANGGOTA
3. ANGGOTA
KECAMATAN :
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KELURAHAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
OLEH PPS
KELURAHAN :
KOTA :
PROVINSI :
No. Nomor TPSJumlah Pemillih
...........................................
...........................................
...........................................
Keterangan
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Nama
...........................................
...........................................
...........................................
MODEL A1.1-KWK
L P L+P
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0 0
Tanda Tangan
1. KETUA
2. ANGGOTA
3. ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA
KOTA
RA1:I37EKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KECAMATAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKILWAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
OLEH PPK
KECAMATAN
Nama
PROVINSI
No. Nama Kelurahan Jumlah TPSJumlah Pemillih
Keterangan
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
MODEL A1.2-KWK
: SALATIGA
: JAWA TENGAH
L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0 0 0
Tanda Tangan
1. KETUA
2. ANGGOTA
3. ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA
Keterangan
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KOTA SALATIGA
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
OLEH KPU KOTA SALATIGA
KOTA
PROVINSI
No. Nama Kecamatan Jumlah Kelurahan Jumlah TPSJumlah Pemillih
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kota Salatiga Tanggal
KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SALATIGA
...........................................................
Nama
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
MODEL A1.3-KWK
L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Tanda Tangan
1. KETUA
2. ANGGOTA
3. ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PROVINSI JAWA TENGAH
PEMILIHAN , TAHUN
OLEH KPU PROVINSI
PROVINSI : JAWA TENGAH
No Nama Kabupaten/Kota Jumlah KecamatanJumlah Desa/
KelurahanJumlah TPS
Jumlah PemillihKeterangan
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kota Salatiga Tanggal
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
.......................................................
Nama
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
MODEL A1.4-KWK
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Kelurahan ............................................................................, Kecamatan ........................................................................................
Kota Salatiga Menerima tanggapan dan masukan masyarakat terhadap DPS dari :
Nama :
Alamat :
Alasan memberikan tanggapan/masukan karena :
1. Kesalahan data pemilih
2. Belum terdaftar
Materi tanggapn dan masukan untuk dimasukkan kedalam Daftar Tanggapan Masyarakat adalah sebagai berikut :
Nama Pemilih
No. KK
nik/Identitas lain
Tempat/Tanggal Lahir
Umur
Status Perkawinan (B/S/P)
Jenis Kelamin
Alamat
Jalan/Dukuh
RT/RW
Disabilitas
NO.TPS
Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan Daftar Tanggapan Masyarakat Pemilu Kepala Daerah
..............................., .................................. Tahun ................
Tertanda
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi masukan /tanggapan
*) menunjukkan dan menyerahkan fotocopy kartu tanda penduduk, kartu keluarga, paspor atau surat keterangan domisili.
Alasan memberikan tanggapan/masukan ....................................
Untuk Pemilih
........................., ....................... Tahun ..............
Tertanda
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi masukan /tanggapan
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP DPS
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKILWALIKOTA SALATIGA
(.........................................)
TANDA BUKTI
TAHUN 2017
3. .......................................
(.........................................)
(.........................................)
(.........................................)
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP DPS
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
MODEL A.1.A-KWK
MODEL A.1.A-KWK
PROVINSI JAWA TENGAH
KOTA SALATIGA
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Keterangan Status Perkawinan *) Keterangan diisi : Ditetapkan di ........., Tanggal .........., .........., .....................................
B : Belum Kawin B : Pemilih baru 4 : Pindah Domisili
S : Kawin U : Ubah data 5 : Tidak Dikenal
P : Pernah Kawin 1 : Meninggal 6 : TNI
2 : Ganda 7 : Polri 12 : belum dipastikan KTP-el
8 : Hilang ingatan
DAFTAR PERUBAHAN PEMILIHAN HASIL PERBAIKAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
Kecamatan :
Kelurahan :
TPS :
Tanggal Lahir Umur
Status
Perkawinan
B/S/P
Jenis
Kelamin
L/P
AlamatNo No. KK NIK Nama Tempat Lahir
Panitia Pemungutan Suara
Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,
Ketua
KeteranganDisabilitas
( )
Keterangan disabilitas
1 : Tuna Daksa
2 : Tuna Netra
3 : Tuna Rungu/Wicara
4 : Tuna Grahita
5 : Disabilitas lainnta
9 : Hak pilih dicabut
10 : Bukanpenduduk
11 : belum KTP-el
MODEL A.2-KWK
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Status perkawinan *) Keterangan disi :
B : Belum Kawin 1 : Meninggal KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SALATIGA
S : Kawin 2 : Ganda
P : Pernah Kawin 3 : Dibawah umur
4. Tuna Grahita 4 : Pindah Domisili
DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :
KOTA : SALATIGA Desa :
TPS :
KeteranganNo No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
Status
Perkawinan
B/S/P
Jenis
Kelamin
L/P
AlamatDisabilitas
( )
Dra. Putnawati M.Si
Keterangan disabilitas: Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,
1 : Tuna Daksa
2 : Tuna Netra Ketua
3 : Tuna Rungu/Wicara
6 : TNI
7 : Polri
8 : Hilang ingatan
9 : Hak Pilih Dicabut
10 : Bukan Penduduk
MODEL A3-KWK
L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0
Tanda Tangan
1. KETUA
2. ANGGOTA
3. ANGGOTA
KOTA
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KELURAHAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
OLEH PPS
KECAMATAN
KELURAHAN
.......................................
.......................................
.......................................
.................., .................................
.......................................
.......................................
Nama
.......................................
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PROVINSI
No. Nomor TPSJumlah Pemillih
Keterangan
Model A3.1-KWK
L P L+P
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0 0
Tanda Tangan
1. KETUA
2. ANGGOTA
3. ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA
KOTA
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
OLEH PPK
KECAMATAN
Nama
PROVINSI
No. Nama Kelurahan Jumlah TPSJumlah Pemillih
Keterangan
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
A.3.2-KWK.KPU
: SALATIGA
: JAWA TENGAH
L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0 0 0
....................., .....................................
Tanda Tangan
1. KETUA
.....................................................
2. ANGGOTA
3. ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA
Keterangan
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KOTA SALATIGA
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA TAHUN 2017
OLEH KPU KOTA SALATIGA
KOTA
PROVINSI
No. Nama Kecamatan Jumlah Desa/Kelurahan Jumlah TPSJumlah Pemillih
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kota Salatiga Tanggal
KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SALATIGA
Nama
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
..........................................................................................................
.....................................................
A.3.3-KWK.KPU
L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Tanda Tangan
1. KETUA
2. ANGGOTA
3. ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PROVINSI JAWA TENGAH
PEMILIHAN , TAHUN
OLEH KPU PROVINSI
PROVINSI : JAWA TENGAH
No Nama Kabupaten/Kota Jumlah KecamatanJumlah Desa/
KelurahanJumlah TPS
Jumlah PemillihKeterangan
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kota Salatiga Tanggal
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
.....................................................
Nama
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
Model A3.4-KWK
Status
Perkawinan
B/S/P Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
4 : Tuna Grahita *) Keterangan Status Perkawinan
5. Disabilitas lainnya B : Belum kawin
S : Kawin
P : Pernah Kawin
DAFTAR PEMILIH PINDAHAN
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :
KOTA : SALATIGA Kelurahan :
TPS :
Jenis
Kelamin
L/P
AlamatDisabilitas KeteranganNo No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
( ................... )
Keterangan disabilitas: Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,
1 : Tuna Daksa
2 : Tuna Netra Ketua
3 : Tuna Rungu/Wicara
Panitia Pemungutan Suara
Model A4.KWK
:
:
:
:
:
:
: 4. Kota :
: 5. Provinsi :
:
:
:
:
:
: ( ................................................ )
:
:
:
:
:
:
: 4. Kota :
: 5. Provinsi :
:
:
:
:
:
: ( ................................................ )
NIK/No.Paspor
SURAT PEMBERITAHUAN
( DAFTAR PEMILIH PINDAHAN )
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
NO.KK
TAHUN 2017
Nama
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Jenis Kelamin
Alamat
Aalasn Pindah
1. TPS .....................................
.....................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
1. TPS
2. Kelurahan
Panitia Pemungutan Suara
...............................................
Ketua,
2. Kelurahan
3. Kecamatan
.....................................
.....................................
4.Kota
5. Provinsi
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
3. Kecamatan
SURAT PEMBERITAHUAN
( DAFTAR PEMILIH PINDAHAN )
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
TAHUN 2017
NO.KK .....................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
.....................................
Nama .....................................
NIK/No.Paspor
Jenis Kelamin .....................................
Alamat .....................................
Aalasn Pindah .....................................
1. TPS ..................................... .....................................
2. Kelurahan ..................................... .....................................
3. Kecamatan .....................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
Panitia Pemungutan Suara
1. TPS ..................................... ...............................................
5. Provinsi .....................................
2. Kelurahan ..................................... Ketua,
3. Kecamatan .....................................
4.Kota .....................................
Model A.5-KWK
Model A.5-KWK
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Status perkawinan
4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
5. Disabilitas lainnya S : Kawin
P : Pernah Kawin
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
KOTA SALATIGA,
ttd
P U T N A W A T I
: SALATIGA
:
:
KeteranganTanggal Lahir Umur
Status
Perkawinan
B/S/P
Jenis
Kelamin
L/P
AlamatDisabilitas
( .............................. )
PROVINSI : JAWA TENGAH
Ketua
No No. KK NIK Nama Tempat Lahir
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
Keterangan disabilitas:
3 : Tuna Rungu/Wicara
2 : Tuna Netra
1 : Tuna Daksa
Ditetapkan di Salatiga, Tanggal,............
:
Kecamatan
Desa
TPS
TAHUN 2017
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SALATIGA
KOTA
Model A.Tb-KWK