TANGGAL : .................................. DIAGNOSIS : .........................................................................................

Waktu Suhu NadiTekanan Darah

Pernapasan

PEMBERIAN CAIRAN

Diuresis Muntah Keterangan

Per Oral Parenteral

Jam

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

Pengeluaran cairan

Pemasukan cairan

Nama Pasien :

Umur :

No. RM :

DAFTAR KONTROL ISTIMEWA

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618Fax. (061) 4558218