PEMERINTAH KABUPATEN JEMBERKECAMATAN JELBUK

KANTOR DESA PANDUMANAlamat: Jalan letnan Sukardi No.1 Dusun Krajan 1 Desa Panduman,

Kecamatan Jelbuk Kabupaten Jember

BERITA ACARA KEGIATAN IMPLEMENTASI KKT

UNIVERSITAS JEMBER GELOMBANG I TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Pada hari ini,_____________________________jam_______s/d________ WIB

bertempat di_________________________ Desa Panduman Kecamatan Sumbersari

Kabupaten Jember Propinsi Jawa Timur telah dilaksanakan kegiatan implementasi

____________________________________________________________________

oleh Mahasiswa KKT Universitas Jember. Kegiatan ini diikuti oleh_____orang

(daftar terlampir).

Jember, _________________2013

Mengetahui,

Penanggung Jawab, Dosen Pembimbing KKT,

Ns. Tantut Susanto, M.Kep.Sp.Kep.Kom

NIP : 19800105 200604 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBERKECAMATAN JELBUK

KANTOR DESA PANDUMANAlamat: Jalan letnan Sukardi No.1 Dusun Krajan 1 Desa Panduman,

Kecamatan Jelbuk Kabupaten Jember

DAFTAR HADIR KEGIATAN IMPLEMENTASI KKT

(PEMANFAATAN TOGA)

UNIVERSITAS JEMBER GELOMBANG I TAHUN AKADEMIK 2012/2013Program Kegiatan:

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBERKECAMATAN JELBUK

KANTOR DESA PANDUMANAlamat: Jalan letnan Sukardi No.1 Dusun Krajan 1 Desa Panduman,

Kecamatan Jelbuk Kabupaten Jember

Jember, __________________

Mengetahui,

Penanggung Jawab, Dosen Pembimbing KKT,

Ns. Tantut Susanto, M.Kep.Sp.Kep.Kom

NIP : 19800105 200604 1 004