daftar formulir pendaftaran, penelitian, · pdf file12 daftar riwayat hidup yang mencakup...

Lampiran I : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2008 Tanggal : 4 April 2008

DAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN, PENELITIAN, VERIFIKASI FAKTUAL, DAFTAR CALON

SEMENTARA DAN DAFTAR CALON TETAP PEMILU ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH TAHUN 2009

NO. JENIS FORMULIR

1 Surat Pencalonan. (Model F – DPD)

2 Surat Pernyataan tentang kewarganegaraan RI dan berumur 21 (dua puluh satu) tahun atau lebih, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, cakap berbicara, membaca, serta menulis dalam bahasa Indonesia. (Model F 1– DPD)

3 Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. (Model F 2 – DPD)

4 Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, dari pengadilan negeri. (Model F 3 – DPD)

5 Surat Keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani yang dibuat oleh rumah sakit pemerintah atau puskesmas. (Model F 4 – DPD)

6 Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk bekerja penuh waktu. (Model F 5 – DPD) 7 Surat Pernyataan pengunduran diri sebagai PNS, Anggota TNI, atau Anggota Kepolisian Negara

RI, pengurus pada BUMN dan/atau BUMD, dan pengurus pada badan lain yang anggarannya bersumber dari APBN dan/atau APBD. (Model F 6 – DPD)

8 Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak berpraktek sebagai akuntan publik, advokat/pengacara, notaris, PPAT, dan pekerjaan penyedian barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPD. (Model F 7 – DPD)

9 Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, pengurus BUMN dan BUMD, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara. (Model F 8 – DPD)

10 Surat Pernyataan tentang kesediaan hanya dicalonkan untuk 1 (satu) lembaga perwakilan dan 1 (satu) daerah pemilihan. (Model F 9 – DPD)

11 Surat Pernyataan memiliki sejumlah pendukung di provinsi dan tersebar di paling sedikit 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota di provinsi tersebut. (Model F 10 – DPD)

12 Daftar riwayat hidup yang mencakup riwayat pendidikan, riwayat pekerjaan, dan alamat tempat tinggal. (Model F 11 – DPD)

13 Daftar Calon Sementara Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Daerah 14 Daftar Calon Tetap Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Daerah

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 4 April 2008 Ketua, Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT JENDERAL KPU Kepala Biro Hukum

Model F - DPD

SURAT PENCALONAN

Bersama ini diajukan pencalonan perseorangan peserta Pemilu Anggota Dewan Perwakilan

Daerah Pemilu 2009 Daerah Pemilihan/Provinsi ........................................................................ oleh :

1. Nama Lengkap Calon : .................................................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir/ : .................................................................................................................

Umur .................................................................................................................

3. Jenis Kelamin : .................................................................................................................

4. Pekerjaan : .................................................................................................................

5. Agama : .................................................................................................................

6. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................................................................

Surat pencalonan ini dilampiri :

1. Surat Keterangan dan Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, Pasal 67

ayat (2) dan Pasal 69 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR,

DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 dan Pasal 14 Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang

Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan dan Pencalonan Perseorangan

Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009.

2. Surat Pernyataan dukungan pemilih di Provinsi dan sebarannya di Kabupaten/Kota,

beserta daftar nama pendukung pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1),

ayat (2), ayat (3), ayat (4) dan ayat (5) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang

Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 10 dan Pasal 11 Peraturan KPU Nomor 13

Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan

Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah

Tahun 2009.

Demikian surat pencalonan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat

calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah Pemilu 2009.

…………………, ……………….. 2008

Calon Yang Bersangkutan

(………………………………………..)

Model F 1 - DPD

SURAT PERNYATAAN

1. Nama Lengkap Calon : ...............................................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir/ : ...............................................................................................................

Umur ...............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

4. Pekerjaan : ...............................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................

6. Alamat Tempat Tinggal : ...............................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Berstatus Warga Negara Republik Indonesia;

2. Umur : ................. tahun;

3. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

4. Cakap berbicara, membaca dan menulis dalam bahasa Indonesia;

5. Pendidikan : ............................................. lulus dari sekolah/perguruan tinggi

...................................................................................................................................................................

Sebagai bukti pemenuhan syarat pendidikan, bersama ini saya lampirkan fotokopi

Ijazah/STTB/Syahadah/Sertifikat/Surat Keterangan lain *) yang telah dilegalisasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf a, huruf b, huruf, d,

huruf e dan Pasal 67 ayat (2) huruf a dan huruf b Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008

tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf a, huruf d, dan huruf e, Pasal

6, dan Pasal 14 ayat (1) huruf b dan huruf c Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang

Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan

Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009.

…………………, ……………….. 2008


(………………………………………..)

Materai

Rp. 6000,-

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu.

Model F 2 - DPD

SURAT PERNYATAAN



Umur ...............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

4. Pekerjaan : ...............................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................


menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tetap setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,

Undang-Undang dasar Republik Indoensia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus

1945.


pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf f Undang-Undang Nomor

10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf f dan Pasal 14

ayat (1) huruf d Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara

Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum

Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009.

…………………, ……………….. 2008


(………………………………………..)

Materai

Rp. 6000,-

Model F 3 - DPD

SURAT KETERANGAN

Nomor : …………………………………….

Ketua Pengadilan Negeri ………….…………………………………………. menerangkan bahwa :



Umur ...............................................................................................................

3. Kebangsaan : ...............................................................................................................

4. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

5. Pekerjaan : ...............................................................................................................

6. Agama : ...............................................................................................................


...............................................................................................................

berdasarkan penelitian, nama calon yang bersangkutan pernah/tidak pernah *) dijatuhi

hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan

hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang dancam dengan pidana penjara 5 (lima)

tahun atau lebih.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 12 huruf g Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD,

dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf g dan Pasal 14 ayat (1) huruf e Peraturan KPU Nomor 13 Tahun

2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan

Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009.

…………………, ……………….. 2008

Ketua Pengadilan Negeri

…………………………………………..

Cap

(………………………………………..)

Keterangan :


Model F 4 – DPD

SURAT KETERANGAN

Nomor : …………………………….

Dokter penguji Rumah Sakit/Puskemas ….…………………………………………. menerangkan

bahwa :



Umur ...............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

4. Pekerjaan : ...............................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................


...............................................................................................................

berdasarkan pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani, nama calon yang bersangkutan pada

saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani/sehat jasmani dan tidak sehat rohani/tidak sehat

jasmani dan sehat rohani/tidak sehat jasmani dan rohani *).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti


Pasal 12 huruf h dan asal 67 ayat (2) huruf d Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang

Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf h dan Pasal 14 ayat (1) huruf f

Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi,

Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan

Perwakilan Daerah Tahun 2009.

…………………, ……………….. 2008

Rumah Sakit/Puskesmas *)

Dokter Penguji

Cap

(………………………………………..)

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.

Model F 5 - DPD

SURAT PERNYATAAN



Umur ...............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

4. Pekerjaan : ...............................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................


...............................................................................................................

menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa apabila terpilih menjadi Anggota Dewan

Perwakilan Daerah Pemilu 2009, saya akan melaksanakan tugas dan kewajiban selaku Anggota

Dewan Perwakilan Daerah dengan sepenuh waktu.



Pasal 12 huruf j dan Pasal 67 ayat (2) huruf f Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang

Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf j dan Pasal 14 ayat (1) huruf g




…………………, ……………….. 2008


Materai

Rp. 6000,-

(………………………………………..)

Model F 6 - DPD

SURAT PERNYATAAN



Umur ...............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

4. Pekerjaan : ...............................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................


...............................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri

Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia/

pengurus pada Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik daerah/badan lain *) yang

anggarannya bersumber dari keuangan Negara, dan tidak akan menarik kembali pengunduran

diri saya tersebut. Sebagai bukti pemenuhan syarat calon, bersama ini saya lampirkan surat

pengunduran diri saya.



Pasal 12 huruf k dan Pasal 67 ayat (2) huruf h Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang

Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf k dan Pasal 14 ayat (1) huruf h




…………………, ……………….. 2008


(………………………………………..)

Materai

Rp. 6000,-

Keterangan :


Model F 7 - DPD

SURAT PERNYATAAN



Umur ...............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

4. Pekerjaan : ...............................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................


...............................................................................................................


Perwakilan Daerah Pemilu 2009, saya bersedia untuk tidak melakukan praktek sebagai

Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan tidak

melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara

serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik dengan tugas, wewenang, dan hak

sebagai Anggota Dewan Perwakilan Daerah.



Pasal 12 huruf l dan Pasal 67 ayat (2) huruf g Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang

Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf l dan Pasal 14 ayat (1) huruf i




…………………, ……………….. 2008


(………………………………………..)

Materai

Rp. 6000,-

Model F 8 - DPD

SURAT PERNYATAAN



Umur ...............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

4. Pekerjaan : ...............................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................


...............................................................................................................


Perwakilan Daerah Pemilu 2009, saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat

negara lainnya, pengurus pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik

Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara dan daerah.



Pasal 12 huruf m Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD,

dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf m dan Pasal 14 ayat (1) huruf j Peraturan KPU Nomor 13 Tahun



…………………, ……………….. 2008


(………………………………………..)

Materai

Rp. 6000,-

Model F 9 - DPD

SURAT PERNYATAAN



Umur ...............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

4. Pekerjaan : ...............................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................


menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hanya bersedia mencalonkan diri sebagai bakal

calon Anggota DPD Pemilu 2009 untuk mewakili Provinsi ................................................................


pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf n dan huruf o, serta

Pasal 67 ayat (2) huruf i Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR,

DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf n dan huruf o, serta Pasal 14 ayat (1) huruf k Peraturan KPU

Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan

Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun

2009.

…………………, ……………….. 2008


(………………………………………..)

Materai

Rp. 6000,-

Model F 10 - DPD

SURAT PERNYATAAN

DUKUNGAN PEMILIH



Umur ...............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

4. Pekerjaan : ...............................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................


menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam pencalonan Anggota Dewan Perwakilan

Daerah Pemilu 2009 untuk mewakili Daerah Pemilihan/Provinsi ...............................................

saya memiliki pendukung pemilih di Provinsi ......................................................................

sebanyak ........................ ( .................................................................................................. ) orang,

masing-masing tersebar di 50 % (lima puluh perseratus) Kabupaten/Kota :

1. Kabupaten/Kota .......................................................................... : ........................ orang;




















Daftar nama pendukung pemilih tersebut di atas beserta fotokopi KTP pendukung pemilih,

terlampir pada Surat Pernyataan ini.

2


pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1), ayat (2), dan ayat (3)

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal

4 huruf p, Pasal 10 dan Pasal 11 ayat (1), ayat (3) dan ayat (4) Peraturan KPU Nomor 13 Tahun



…………………, ……………….. 2008


(………………………………………..)

Materai

Rp. 6000,-

Lampiran : Model F 10 -DPD

DAFTAR NAMA PENDUKUNG PEMILIH

CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH PEMILU 2009

PROVINSI : ........................................................

KABUPATEN/KOTA*) : ........................................................

JUMLAH : ............................................ Orang

NO. N A M A NIK TGL/BLN/THN

LAHIR

JENIS

KELAMIN

(L/P) *)

ALAMAT LENGKAP KECAMATAN

TANDA

TANGAN/ CAP

JEMPOL

1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan : …………………, ……………….. 2008

1. *) Coret yang tidak perlu.

2. Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon Anggota DPD sesuai kebutuhan. Calon Yang Bersangkutan Materai

Rp. 6000,- 3. Kolom 6 ditulis lengkap RT, RW dan Kelurahan/Desa.

(………………………………………..)

Model F 11 - DPD

DAFTAR RIWAYAT HIDUP



Umur ...............................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

4. Pekerjaan : ...............................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................

6. Status Perkawinan : ...............................................................................................................


...............................................................................................................

8. Riwayat Pendidikan *) : a. ..........................................................................................................;

b. ..........................................................................................................;

c. ..........................................................................................................;

d. ..........................................................................................................;

e. ..........................................................................................................;

f. ...........................................................................................................

9. Riwayat Kehidupan : a. ..........................................................................................................;

Organisasi **) b. ..........................................................................................................;

c. ..........................................................................................................;

d. ..........................................................................................................;

e. ..........................................................................................................;

f. ...........................................................................................................

10. Riwayat Pekerjaan dan : a. ..........................................................................................................;

Alamat Pekerjaan b. ..........................................................................................................;

c. ..........................................................................................................;

d. ..........................................................................................................;

e. ..........................................................................................................;

f. ...........................................................................................................

11. Riwayat Perjuangan : a. ..........................................................................................................;

b. ..........................................................................................................;

c. ..........................................................................................................;

d. ..........................................................................................................;

e. ..........................................................................................................;

f. ...........................................................................................................

2

Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 14 ayat (1) huruf m Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman

Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta

Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009.

…………………, ……………….. 2008


(………………………………………..)

Pasfoto

4 x 6 Cm

Keterangan :

1. *) Memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi.

2. **) Memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat, dan jangka waktu.

3. Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon Anggota DPD sesuai kebutuhan.

DAFTAR CALON SEMENTARA ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009

Daerah Pemilihan

Provinsi ………………………………………..

FOTO CALON NAMA CALON FOTO CALON NAMA CALON

KOMISI PEMILIHAN UMUM

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal ..... September 2008

Anggota Ketua Anggota

( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… )

( ………………………… ) ( ………………………… )

( ………………………… ) ( ………………………… )

DAFTAR CALON TETAP ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009

Daerah Pemilihan

Provinsi ………………………………………..

FOTO CALON NAMA CALON FOTO CALON NAMA CALON

KOMISI PEMILIHAN UM

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal ..... Oktober 2008

Anggota Ketua Anggota

( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… )

( ………………………… ) ( ………………………… )

( ………………………… ) ( ………………………… )

Lampiran II : Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor : 13 Tahun 2008Tanggal : 4 April 2008

NO. KEGIATAN KETERANGAN

1 7 Hari

2 Pendaftaran perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD. 14 Hari

3 14 Hari

4 3 Hari

5 7 Hari

6 4 Hari

7 3 Hari

8 30 Hari

9 3 Hari

10 3 Hari

11 7 Hari

Penelitian administratif terhadap syarat perseoranganpeserta Pemilu Anggota DPD.

Dilakukan oleh KPU Provinsi dan waktu14 (empat belas) hari dihitung sejakberakhirnya pengumuman pendaftaran.

Kesempatan untuk memperbaiki pemenuhan persyaratanadministrasi bakan calon Anggota DPD dan penyampaiankembali hasil perbaikan kepada KPU Provinsi.

Waktu 7 (tujuh) hari dihitunga sejakditerimanya pemberitahuan oleh KPUProvinsi.

Pemberitahuan hasil penelitian administratif kepada bakancalon Anggota DPD.

Waktu 3 (tiga) hari dihitung sejakditemukan ketidakbenaran pemenuhansyarat oleh KPU Provinsi.

Penelitian kelengkapan dan keabsahan pemenuhanpersyaratan administrasi bakal calon Anggota DPD hasilperbaikan .

Waktu 4 (empat) hari dihitung sejakditerimanya hasil perbaikan dari bakalcalon Anggota DPD.

Verifikasi faktual terhadap syarat dukungan pemilih sertapengunduran diri sebagai PNS, Anggota Tentara NasionalIndonesia, atau Anggota Kepolisian Negara RI, penguruspada BUMN dan/atau BUMD, dan pengurus pada badanlain.

Dilakukan oleh bakal calon Anggota DPDdan waktu 3 (tiga) hari dihitung sejakditerimanya pemberitahuan oleh KPUProvinsi.

Penelitian faktual terhadap syarat dukungan pemilih hasilperbaikan dan penyerahan kembali hasil penelitian faktualkepada KPU Provinsi.

Dilakukan oleh KPU Kabupaten/Kotadan waktu 7 (tujuh) hari dihitung sejakdaftar nama pendukung hasil perbaikanditerima dari KPU Provinsi.

Waktu 3 (tiga) hari dihitung sejakberakhirnya masa penelitianadministratif oleh KPU Provinsi.

Kesempatan untuk memperbaiki syarat dukungan pemilihyang ditemukan adanya ketidakbenaran danmenyampaikan kembali hasil perbaikan kepada KPUProvinsi.

Dilakukan oleh KPU Kabupaten/Kotadan waktu 30 (tiga puluh) hari dihitungsejak diterimanya Keputusan KPUProvinsi mengenai bakal calon AnggotaDPD yang telah memenuhi syaratadministratif dari KPU Provinsi.

Pemberitahuan kepada perseorangan peserta PemiluAnggota DPD untuk memperbaiki persyaratan dukunganpemilih.

Dilakukan oleh KPU provinsi dan waktu3 (tiga) hari dihitung sejak selesainyapenelitian kembali persyaratan dukunganpemilih oleh KPU Provinsi.

Pengiriman nama-nama bakal calon Anggota DPD yangdinyatakan memenuhi syarat administratif beserta daftarnama pendukung pemilih kepada KPU Kabupaten/Kotauntuk dilakukan verifikasi faktual.

JADUAL WAKTU PENDAFTARAN, PENELITIAN ADMINISTRATIF, VERIFIKASI FAKTUAL, PENYUSUNAN, PENGUMUMAN DAN PENETAPAN DAFTAR CALON SEMENTARA, SERTA

PENYUSUNAN, PENGUMUMAN DAN PENETAPAN DAFTAR CALON TETAP ANGGOTA DPD PEMILU 2009

Dilakukan oleh KPU Provinsi sejak haripertama pengumuman pendaftaran.

WAKTU

Pengumuman pendaftaran perseorangan peserta PemiluAnggota DPD.

Dilakukan oleh KPU Provinsi melaluimedia cetak dan media elektroniksetempat.

NO. KEGIATAN KETERANGAN

12 3 Hari

13 7 Hari

14 14 Hari

15 Penyusunan daftar calon sementara Anggota DPD. 14 Hari

16 10 Hari

17 10 Hari

18 Penyusunan daftar calon tetap Anggota DPD. 18 Hari

19 Pengumuman daftar calon tetap Anggota DPD. 7 Hari

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 4 April 2008

Salinan sesuai dengan aslinyaSEKRETARIAT JENDERAL KPU

Kepala Biro Hukum

W.S. Santoso

Ttd.

Waktu 7 (tujuh) hari dihitung sejakberakhirnya penyusunan daftar calontetap Anggota DPD oleh KPU.

Dilakukan oleh KPU Provinsi dan waktu7 (tujuh) hari dihitung sejak berakhirnyamasa verifikasi faktual.

Penyerahan hasil verifikasi faktual kepada KPU Provinsi.

Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA

KETUA,

WAKTU

- 2 -

Pengumuman daftar calon sementara Anggota DPD.

Pemeriksaan Berita Acara rekapitulasi hasil penelitianadministratif dan verifikasi faktual serta penetapan bakalcalon Anggota DPD Pemilu Tahun 2009 oleh KPU.

Waktu 14 (empat belas) hari dihitungsejak berakhirnya masa penyampaianBerita Acara rekapitulasi hasil penelitianadministratif dan verifikasi faktual olehKPU Provinsi kepada KPU.

Waktu 14 empat belas) hari dihitungsetelah berakhirnya penetapan bakalcalon Anggota DPD oleh KPU.

Masukan dan tanggapan masyarakat terhadap daftar calonsementara Anggota DPD.

Waktu 10 (sepuluh) hari dihitung sejakpengumuman sampai denganberakhirnya pengumuman daftar calonsementara Anggota DPD.

Waktu 10 (sepuluh) hari dihitung setelahberakhirnya penyusunan daftar calonsementara Anggota DPD.

Waktu 18 (delapan belas) hari dihitungsetelah berakhirnya pengumuman daftarcalon sementara Anggota DPD oleh KPU.

Diserahkan oleh KPU Kabupaten/ Kotadan waktu 3 (tiga) hari dihitung sejakberakhirnya masa verifikasi faktual.

Penyampaian Berita Acara rekapitulasi hasil penelitianadministratif dan verifikasi faktual kepada KPU.


PROVINSI ………………………………..

TANDA TERIMA

PENDAFTARAN PERSEORANGAN PESERTA PEMILU

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH PEMILU 2009

Telah diterima berkas pendaftaran peseorangan calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah Pemilu 2009,

atas nama : ………………………………………………………………………………………….. yang meliputi :

NO. JENIS DOKUMEN KETERANGAN (ADA/TDK ADA)

1. Surat Pencalonan. (Model F – DPD)

2. Surat Pernyataan tentang kewarganegaraan RI dan berumur 21 (dua puluh satu) tahun atau lebih, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, cakap berbicara, membaca, serta menulis dalam bahasa Indonesia. (Model F 1– DPD)

3. Bukti kelulusan berupa fotokopi ijazah, STTB, syahadah, sertifikat, atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh satuan pendidikan atau program pendidikan menengah.

4. Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. (Model F 2 – DPD)

5. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, dari pengadilan negeri. (Model F 3 – DPD)

6. Surat Keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani yang dibuat oleh rumah sakit pemerintah atau puskesmas. (Model F 4 – DPD)

7. Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk bekerja penuh waktu. (Model F 5 – DPD)

8. Surat Pernyataan pengunduran diri sebagai PNS, Anggota TNI, atau Anggota Kepolisian Negara RI, pengurus pada BUMN dan/atau BUMD, dan pengurus pada badan lain yang anggarannya bersumber dari APBN dan/atau APBD. (Model F 6 – DPD)

9. Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak berpraktek sebagai akuntan publik, advokat/pengacara, notaris, PPAT, dan pekerjaan penyedian barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPD. (Model F 7 – DPD)

10. Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, pengurus BUMN dan BUMD, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara. (Model F 8 – DPD)

11. Surat Pernyataan tentang kesediaan hanya dicalonkan untuk 1 (satu) lembaga perwakilan dan 1 (satu) daerah pemilihan. (Model F 9 – DPD)

12. Surat Pernyataan memiliki sejumlah pendukung di provinsi dan tersebar di paling sedikit 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota di provinsi tersebut. (Model F 10 – DPD)

13. Daftar riwayat hidup yang mencakup riwayat pendidikan, riwayat pekerjaan, dan alamat tempat tinggal. (Model F 11 – DPD)

14. Surat Keterangan catatan kepolisian tentang tidak tersangkut perkara pidana dari Kepolisian setempat.

15. Surat tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang dibuat oleh PPS atau KPU Kabupaten/Kota.

16. Fotokopi KTP Warga Negara RI.

17. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm dan ukuran 4 x 6 cm, masing-masing sebanyak 5 (lima) lembar.

Diterima oleh : Diserahkan oleh :

Nama : ....................................................... Nama : ....................................................

Jabatan : ....................................................... Jabatan : ....................................................

Tanggal : ....................................................... Tanggal : ....................................................

Tanda Tangan : ....................................................... Tanda Tangan : ....................................................

Nama Calon : ………………………………………………

1 Surat Pencalonan.2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 Fotokopi KTP Warga Negara RI.17

Surat Pernyataan tentang kewarganegaraan RI dan berumur21 (dua puluh satu) tahun atau lebih, bertaqwa kepada TuhanYang Maha Esa, cakap berbicara, membaca, serta menulisdalam bahasa Indonesia.

Bukti kelulusan berupa fotokopi ijazah, STTB, syahadah,sertifikat, atau surat keterangan lain yang dilegalisasi olehsatuan pendidikan atau program pendidikan menengah.

Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm dan ukuran 4 x 6cm, masing-masing sebanyak 5 (lima) lembar.

Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidanapenjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakpidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahunatau lebih, dari pengadilan negeri.

Surat Keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani yangdibuat oleh rumah sakit pemerintah atau puskesmas.

Surat Keterangan telah terdaftar sebagai pemilih yang dibuatoleh PPS atau KPU Kabupaten/Kota.

Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk bekerja penuhwaktu.Surat Pernyataan pengunduran diri sebagai PNS, AnggotaTNI, atau Anggota Kepolisian Negara RI, pengurus padaBUMN dan/atau BUMD, dan pengurus pada badan lain yanganggarannya bersumber dari APBN dan/atau APBD.

Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak berpraktek sebagaiakuntan publik, advokat/pengacara, notaris, PPAT, danpekerjaan penyedian barang dan jasa yang berhubungandengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapatmenimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang,dan hak sebagai Anggota DPD.

PENELITIAN ADMINISTRATIF SYARAT PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD TAHUN 2009

NO. BERKAS SYARAT CALON

Daerah Pemilihan/Provinsi …………………………………………….

KETERANGANADA MEMENUHI

SYARATADA TIDAK

MEMENUHI SYARAT TIDAK ADA

( …………………………….………………….. )

Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak merangkap jabatansebagai pejabat negara lainnya, pengurus BUMN dan BUMD,serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangannegara.

Surat Pernyataan tentang kesediaan hanya dicalonkan untuk1 (satu) lembaga perwakilan dan 1 (satu) daerah pemilihan.Surat Pernyataan memiliki sejumlah pendukung pemilih diprovinsi yang tersebar di paling sedikit 50 % dari jumlahKabupaten/ Kota di provinsi tersebut.

Daftar riwayat hidup yang mencakup riwayat pendidikan,riwayat pekerjaan, dan alamat tempat tinggal.

KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI …………………………..

…………………, ……………………. 2008

Ketua

Surat Keterangan Catatan Kepolisian tentang tidak tersangkutperkara pidana dari Kepolisian.

Anggota

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

Anggota

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

Nama Calon : …………………………………………….

2 3 4 5

Provinsi ……………………………………..

1 Kabupten/Kota ……………………….




















Keterangan :1 Dukungan pemilih yang diajukan calon di Provinsi harus memenuhi minimal yang ditentukan UU Nomor … Tahun 2008 (Kolom 2).2 Dukungan pemilih yang diajukan calon harus tersebar sekurang-kurangnya di 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.3 Calon dinyatakan telah memenuhi syarat dukungan pemilih apabila :

a. Hasil penelitian terhadap dukungan pemilih di Provinsi jumlahnya memenuhi minimal yang ditentukan UU Nomor … Tahun 2008 (Kolom 4).b. Dukungan pemilih tersebut huruf a, tersebar di 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota di provinsi yang bersangkutan.

PENELITIAN ADMINISTRATIF SYARAT DUKUNGAN PEMILIHPERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD TAHUN 2009

Daerah Pemilihan/Provinsi ……………………………………..

DIAJUKAN CALON

TIDAK MEMENUHI SYARAT

MEMENUHI SYARAT

KETERANGANDUKUNGAN PEMILIH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Ketua

( …………………………….………………….. )


1

PROVINSI …………………………..

…………………, ……………………. 2008

Anggota

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

Anggota

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

Nama Calon : ……………………………………..

1 2 3 4 5

1

2 Jumlah dukungan pemilih di Provinsi.

3 Sebaran jumlah dukungan pemilih di :

1. Kabupaten/Kota ……………………….















Keterangan :1 Untuk Nomor 1 tanpa mencantumkan jumlah.2 Apabila salah satu syarat tersebut pada Kolom 2 tidak terpenuhi, maka calon yang bersangkutan dinyatakan "TIDAK MEMENUHI SYARAT

ADMINIISTRASTIF" dan dinyatakan gugur sebagai bakal calon Anggota DPD Pemilu 2009.

Ketua

( …………………………….………………….. )

Surat Keterangan dan Surat Pernyataan sertapersyaratan calon lain.


…………………, ……………………. 2008

HASIL PENELITAIN ADMINISTRATIFNO. KETERANGAN

HASIL PENELITIAN ADMINISTRATIF PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD TAHUN 2009Daerah Pemlihan/Provinsi ………………………………………….

MEMENUHI SYARAT


PEMENUHAN SYARAT CALONJUMLAH JUMLAH

Anggota

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

Anggota

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

Nama Calon : ……………………………………

1 2 3 4 5

KOMISI PEMILIHAN UMUMKABUPATEN/KOTA …………………………..

…………………, ……………………. 2008

Ketua

( …………………………….………………….. )

NO. KETERANGANSESUAI TIDAK SESUAI

HASIL VERIFIKASI FAKTUALNAMA-NAMA PENDUKUNG PEMILIH (10 % HASIL SAMPLING)

VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN PEMILIHPERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD TAHUN 2009

Daerah Pemilihan/Provinsi …………………………………..

Kabupaten/Kota …………………………………………………..

Anggota

( ………………………………….. )

( ………………………………….. )

( ………………………………….. )

Anggota

( ………………………………….. )

( ………………………………….. )

( ………………………………….. )

Nama Calon : ……………………………………..

1 2 3 4 5

1

2 Jumlah dukungan pemilih di Provinsi.

3 Sebaran jumlah dukungan pemilih di :





















Keterangan :1 Untuk nomor 1 tanpa mencantumkan jumlah.2 Calon dinyatakan memenuhi syarat sebagai peserta Pemlu Anggota DPD Tahun 2009, apabila :

a. Syarat administrasi calon tersebut angka 1 "MEMENUHI SYARAT".b. Hasil verifikasi admnistrasi terhadap dukungan pemilih di Provinsi jumlahnya memenuhi minimal yang ditentukan UU Nomor … Tahun 2008.c. Dukungan pemilih hasil verifikasi administratif tersebar di 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan.d. Hasil verifikasi faktual terhadap dukungan pemilih di 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota memenuhi syarat.

HASIL PENELITAIN ADMINISTRATIF DAN VERIFIKASI FAKTUAL

JUMLAH JUMLAH

…………………, ……………………. 2008

Ketua

( …………………………….………………….. )


Surat Keterangan dan Surat Pernyataan sertapersyaratan calon lain.

REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRATIF DAN VERIFIKASI FAKTUAL PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD TAHUN 2009

Daerah Pemlihan/Provinsi ………………………………………….

NO. PEMENUHAN SYARAT CALON KETERANGANMEMENUHI SYARAT


Anggota

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

Anggota

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

( …………………………………….. )

daftar formulir pendaftaran, penelitian, · pdf file12 daftar riwayat hidup yang mencakup...

Documents