SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MARZUAN, S. Ag NIP.1963123119860210462. Tempat dan Tanggal Lahir : Serikembang, 31-12-1963 KARPEG : E.4284933. Jenis Kelamin : Laki – Laki4. Agama : Islam5. Kebangsaan : Indonesia6. Pendidikan : S. I7. Pangkat/Golongan/ Status Kepegawaian : Pembina/IV a / PNS8. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : Guru 9. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Dinas Pendidikan Kec Indralaya Utara10. Masa Kerja Golongan : 15 tahun 8 bulan Masa Kerja Tambahan 5 tahun 5 bulan, Masa Kerja

Seluruhnya 28 tahun 3 bulan 11. Digaji menurut PP No.22 Tahun 2013 dengan gaji pokok Rp. 3.629.400 Mulai 1 Januari 201312. Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Puskesmas RT 12 RW. 05 Nomor 521 Kelurahan Karyajaya

Kecamatan Kertapati PalembangMenerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -

Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. – sebulanb. Mempunyai pensiun /pensiun janda : Rp. - sebulanc. Kawin sah dengan :

Nama Istri/SuamiTanggungan

Tanggal Pekerjaan Penghasilan Sebulan KeteranganKelahiran Perkawinan

YulianiNIP.196407051986052003

Pangkal -Pinang,05-07-1964

20 – 11 - 1988 PNS Rp. 3.629.400 Menjadi Tanggungan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :a. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI ( AT ) ANAK ANGKAT ( AA )

Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masih masuk dalam daftar gajib. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI ( AT ) ANAK ANGKAT ( AA )

Yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gajie. Jumlah anak seluruhnya ( 5 ) Yang masih menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata ttidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Indralaya , 01 Juni 2014KA SDN 17 Indralaya Utara Yang Menerangkan,

MARZUAN, S. Ag MARZUAN, S. AgNIP.196312311986021046 NIP.196312311986021046

*) Coret yang tidak perlu*) Calon Pegawai, Pegawai MPP, Penerima uang tunggu, Pegawai Schorsing, Pegawai cuti diluar tanggungan Negara, Pegawai bulanan disamping pensiun, Pegawai Negeri Sipil diperbantukan.