BIODATA PESERTA PELATIHANKURSUS HAEMODIALISA

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) L/P

2 Jabatan Fungsional

3 Jabatan Struktural

4 NIP/NIK/Identitas lainnya

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat Rumah

7 Nomor Telepon/HP

8 Kantor/Institusi

9 Alamat Kantor/Institusi

10 No.Telepon Kantor/Institusi

11 Alamat e-mail

12 Bidang Keahlian

13 Pengalaman Mengajar …………….. Tahun

14 Pengalaman menjadi instruktur ketrampilan klinik (skills laboratory) …………….. Tahun

15 Pengalaman menjadi preceptor/pembimbing kepaniteraan …………….. Tahun

B. Riwayat PendidikanS-1/Profesi Dokter S-2/Sp1 S-3/Sp2

Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk

Tahun Lulus

C. Kursus & Pelatihan

D. Riwayat Pengalaman Profesional (jabatan pekerjaan)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Dan apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan sebagai PENGUJI UK OSCE

………………………, ………………………2013

Penguji,

(………………………………………….)