KURANG ENERGI PROTEIN (KEP) Definisi Malnutrisi: menurut WHO, ketidak seimbangan seluler antara asupan nutrient dan energi dengan kebutuhan tubuh untuk pertumbuhan, pemeliharaan, dan fungsi-fungsi spesifik. Defisiensi satu macam nutrien merupakan contoh dari undernutrisi atau malnutrisi, tetapi defisiensi satu macam nutrient biasanya diikuti oleh defisiensi nutrient lainnya. KEP (Kurang Energi Protein): keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). Epidemiologi KEP merupakan penyakit gizi yang sangat penting pada negara yang sedang berkembang karena prevalensinya tinggi dan hubungannya dengan angka morbiditas dan mortalitas anak, terhambatnya pertumbuhan fisik, dan ketidakcukupan perkembangan sosial dan ekonomi. Analisis epidemiologi dari 53 negara sedang berkembang mengindikasikan bahwa 56% kematian pada anak-anak 6-59 bulan dipicu oleh potensiasi malnutrisi dengan penyakit infeksius dan malnutrisi ringan-sedang sebanyak 83% dari kematian itu. Klasifikasi KEP ringan Bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS KEP sedang Bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS KEP berat

Bila BB/U < 60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB < 70% baku median WHO-NCHS KEP berat secara klinis terdapat dalam 3 bentuk klinis, yaitu: 1. Marasmus 2. Kwashiokor 3. Marasmic-kwashiorkor

Etiologi Orang yang beresiko menjadi kurang energi protein (KEP) adalah orang kehilangan berat badan ketika terjadi: - Intake atau asimilasi gastrointestinal untuk menghasilkan kalori tidak mencukupi kebutuhan gizi. - Kebutuhan energi lebih besar dibandingkan konsumsi makanan dan asimilasinya dalam tubuh - Metabolisme nutrisi yang tidak berfungsi baik karena adanya proses penyakit intrinsik.

Primer KEP terjadi karena kekurangan konsumsi dan tidak tersedianya bahan makanan. Faktor-faktor penyebab KEP akibat dari asupan makanan yang kurang atau asupan makanan dengan kualitas nutrisi protein yang rendah diantaranya : 1. Faktor sosial dan ekonomi Kemiskinan menyebabkan ketersediaaan makanan yang rendah, kepadatan penduduk dan kondisi pemukiman yang tidak sehat, serta perawatan anak yang tidak layak adalah penyebab sering KEP yang berakibat pada kebiasaan perawatan bayi atau anak

yang kurang, kesalahpahaman mengenai kegunaan makanan tertentu, ketidakcukupan pemberian makan selama sakit, dan distribusi makanan yang tidak tepat. Masalah sosial seperti kekerasan anak, perampasan orang tua, ditinggalkan saat lansia, alkoholisme, dan kecanduan obat dapat menyebabkan KEP. Kebiasaan budaya dan sosial yang menentukan makanan tabu, beberapa makanan dan kebiasaan makan terutama populer diantara dewasa dan wanita, dan perpindahan dari daerah desa tradisional ke kota pinggiran dapat menyebabkan atau mempercepat pemunculan KEP. 2. Faktor Biologis Malnutrisi maternal sebelum dan/atau selama kehamilan lebih sering menyebabkan berat badan bayi baru lahir yang rendah. Penyakit infeksius adalah penyumbang utama sebagai penyebab KEP, seperti diare, campak, AIDS, tuberkulosis yang menyebabkan keseimbangan negatif protein dan energi karena anoreksia (pengurangan asupan makanan), muntah, penurunan absorpsi (kehilangan nutrien), dan proses katabolik (peningkatan kebutuhan dan kehilangan metabolik). Makanan-makanan dengan konsentrasi rendah protein dan energi akibat terjadinya kelebihan air dari formula susu atau makanan dari sayuran yang sangat tinggi yang mempunyai kepadatan nutrien yang rendah dapat menimbulkan KEP pada anak-anak. Makanan yang rendah protein dan kaya akan karbohidrat terutama menimbulkan kwashiorkor. 3. Faktor Lingkungan Kondisi pemukiman padat/tidak sehat menimbulkan infeksi, yang juga merupakan penyebab KEP yang sangat penting, terutama diantara orang dengan kejadian diare yang berat dan sering. Pola pertanian, kekeringan, banjir, perang, dan perpindahan darurat akan mengalami kekurangan makanan dan dapat menyebabkan KEP di semua populasi. 4. Umur Host KEP dapat mempengaruhi semua tingkat umur, namun lebih sering pada bayi dan anak-anak yang sedang tumbuh dengan peningkatan kebutuhan nutrisi (mereka tidak mendapat makanan sendiri dan biasanya tinggal pada kondisi higienis di bawah rendah), sehingga sering menjadi diare atau infeksi lainnya. Bayi yang disapih lebih

awal dari ASI atau yang diberi susu formula untuk jangka panjang tanpa pemberian makanan komplemen yang cukup akan menjadi malnutrisi karena kekurangan asupan energi dan protein yang adekuat.

Sekunder Kekurangan kalori-protein akibat penyakit, seperti pada penyakit ginjal, hati, jantung, dan paru-paru.

Kriteria Diagnosis Diagnosis KEP didapatkan dari anamnesa makanan, gambaran klinis termasuk antropometri serta pemeriksaan laboratorium. Karakteristik klinik, biokimia, dan fisiologis dari KEP bervariasi berdasarkan kehebatan penyakit, umur pasien, keberadaan defisit nutrisi lain dan infeksi, dan predominan defisiensi energi atau protein.

Manifestasi Klinis Penurunan berat badan dan lemak di bawah kulit merupakan gambaran fisik yang paling konsisten pada KEP ringan sampai sedang pada orang dewasa. Anak-anak dengan KEP memberikan gambaran tambahan yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan fisik seperti bentuk tubuh kerdil (tinggi badan tidak sesuai dengan umur) atau kurus kering (berat badan yang sangat rendah, tidak sesuai dengan tinggi badan) dan keterlambatan pubertas. KEP juga menyebabkan keterlambatan perkembangan kognitif dan psikososial anak. a. Marasmus

Seiring adanya kegagalan dalam kenaikan berat badan akan diikuti kehilangan berat badan, dengan kehilangan turgor kulit yang menjadi keriput dan longgar karena lemak subkutan menghilang. Karena lemak hilang terakhir dari pipi, maka muka bayi dapat bertahan relatif normal untuk beberapa saat sebelum menjadi lisut/berkerut dan keriput. Atrofi otot pun terjadi dengan hipotonia. Suhu biasanya subnormal, denyut nadi menjadi lambat dan BMR berangsur berkurang. Awalnya, bayi akan bertingkah namun kemudian menjadi lesu tanpa gairah, dan makannya berkurang. Bayi menjadi konstipasi namun tipe starvasi dari diare nampak, dengan stool kecil mengandung mucus. Kehilangan otot dan lemak subkutan memberi karakteristik KEP nonedematus berat sebagai penampakan tulang-kulit. Pasien marasmus anak-anak memiliki keterlambatan pada pertumbuhan longitudinal yang nyata. Rambut tipis dan kering, tanpa kilau normal, mudah dicabut tanpa rasa sakit. Kulit kering dan tipis, dengan sedikit elastisitas dan mudah keriput. Beberapa pasien anoreksia, lapar, tetapi jarang menyesuaikan dengan makanan jumlah besar dan mereka mudah muntah. Diare dapat terjadi dengan tanda-tanda lemah, dan anak-anak sering tidak dapat berdiri tanpa pertolongan. Denyut jantung, tekanan darah dan suhu tubuh rendah namun takikardi dapat terjadi. Hipoglikemia dapat terjadi, terutama setelah puasa 6 jam atau lebih, dan sering disertai dengan hipotermia 35,5oC atau kurang. Terjadi distensi abdomen dan nodus limfatikus mudah teraba. Ciri-ciri pelengkap umum antara lain gastroenteritis akut, dehidrasi, infeksi respiratori, dan lesi mata disebabkan hipovitaminosis A. Infeksi sistemik

menimbulkan syok septik atau perdarahan intravaskular dengan angka mortalitas tinggi. Gejala singkat dari marasmus : Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua ataupun monyet Perubahan mental (cengeng, rewel, apatis) Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants) sehingga turgor kulit berkurang. Kulit juga tampak kering dan dingin Perut cekung Iga menonjol Sering disertai : - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) - diare b. Otot-otot atrofi Tekanan darah rendah dan tidak jarang terdapat bradikardi Frekuensi nafas berkurang Anemia Kwashiorkor Bukti klinik awal dari malnutrisi protein adalah tidak jelas tetapi termasuk letargi, apati, atau iritabilitas. Pada keadaan berlanjut, menyebabkan pertumbuhan yang terhambat, kurang stamina, hilangnya jaringan otot, peningkatan kemungkinan infeksi, dan edema. Imunodefisiensi sekunder adalah satu dari banyak manifestasi serius dan konstan.

Infeksi, baik akut maupun kronik (TB dan HIV), dan infestasi parasit sangat umum terjadi, sedangkan anoreksia, muntah dan diare berlanjut. Otot menjadi lemah, tipis, dan atrofi, tetapi kadang-kadang ada kelebihan lemak subkutan. Perubahan mental umumnya terjadi, terutama iritabilitas dan apatis. Ciri-ciri predominan dari kwashiorkor adalah edema tanpa rasa sakit, biasanya pada kaki, tetapi pemanjangan sampai perineum, ekstrimitas atas dan muka pada kasus yang berat. Kebanyakan pasien mempunyai lesi kulit (sering membingungkan dengan penyakit pellagra) pada daerah edema, tekanan berlanjut, atau iritasi yang sering. Kulit dapat eritematus, dan berkilau pada daerah edematus dengan zona yang kering, hiperkeratosis, dan hiperpigmentasi. Lemak subkutan dipertahankan dan ada pengurangan otot. Defisit berat badan, setelah dihitung terhadap berat edema biasanya tidak seberat pada marasmus. Tinggi badan mungkin normal atau kurang, tergantung dari kekronikan dan riwayat nutrisi lampau. Rambut kering, rapuh, dan tanpa kemilau normal dan mudah dicabut tanpa sakit. Rambut keriting menjadi lurus, dan pigmentasi biasanya berubah tidak mengkilap coklat, merah, atau putih kekuning-kuningan. Mereka apatis dan iritabel, mudah menangis, dan memiliki ekspresi sengsara dan sedih. Anoreksia (kadang-kadang perlu pemberian makan lewat NGT), muntah setelah makan, dan diare umumnya terjadi. Kondisi ini meningkat tanpa pengobatan gastrointestinal spesifik sebagai kemajuan kesembuhan nutrisi. Hepatomegali disebabkan oleh infiltrasi lemak berat, perut sering menonjol keluar karena distensi lambung dan loop intestinal, peristaltik tidak beraturan dan sering lambat, tonus dan kekuatan otot secara besar dikurangi,

serta terjadi takikardi. Hipotermia dan hipoglikemia dapat terjadi setelah waktu puasa pendek. Diferensial diagnosis harus dibuat dari kasus lain edema dan hipoproteinemia serta dari KEP sekunder yang disebabkan oleh kelemahan dalam absorpsi atau metabolisme protein. Infeksi fatal dapat terjadi, tanpa demam, takikardi, distres respiratori, atau leukositosis yang tepat. Kasus meninggal umumnya akibat edema paru dengan bronchopneumonia, septikemis, gastroenteritis, dan ketidakseimbangan air dan elektrolit. Gejala singkat dari kwashiorkor : Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Penampilan seperti anak gendut Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Pada kwashiorkor yang lanjut terlihat rambut kusam, kering, halus, jarang. Warna hitam menjadi merah, coklat, kelabu sampai putih Perubahan status mental, apatis, dan rewel Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit disebut crazy pavement dermatosis dimulai dengan titik merah menyerupai petechie, berpadu menjadi bercak yang lambat laun menghitam, yang kemudian akan mengelupas maka terdapat bagian yang merah dikelilingi oleh batas-batas yang masih hitam. Bagian tubuh yang sering basah disebabkan terjadinya keringat atau air kencing dan terus-menerus berupa bercak merah muda

yang meluas dan berubah warna terjadinya crazy pavement dermatosis. -

mendapat tekanan merupakan predileksi

Sering disertai : - penyakit infeksi, umumnya akut - anemia - diare.

c.

Marasmic-Kwashiorkor Bentuk marasmik-kwashiorkor adalah kombinasi karakteristik klinik KEP

marasmus dan kwashiorkor (edematus). Ciri-ciri utama adalah edema dari kwashiorkor dengan atau tanpa lesi kulit dan pengurangan otot dan penurunan lemak subkutan dari marasmus. Saat edema hilang selama pengobatan awal, penampakan pasien menyerupai marasmus. Ciri-ciri biokimia dari marasmus dan kwashiorkor terlihat, namun perubahan defisiensi protein berat biasanya predominan. Gejala singkat dari marasmik-kwashiorkor: Gambaran klinik merupakan gabungan/campuran dari beberapa gejala klinik marasmus dan kwashiorkor.

Pemeriksaan Penunjang Darah : Hb, Leukosit, Eritrosit, Nilai Absolut Eritrosit, Hematokrit, Apus Darah Tepi, Albumin, Protein Total, Ureum, Kreatinin, Kolesterol, HDL, Trigliserida, Fe, TIBC, Transthyretin Serum, Elektrolit, Glukosa, Bilirubin, Indeks Protrombin dan Biakan Urin : Kultur, Urea N, Hidroksiprolin

Apus Rektal

Ciri-ciri biokimia dan histopatologis dari KEP berat Penemuan biokimia umum sebagai berikut : 1. Konsentrasi total protein serum dan terutama albumin secara nyata berkurang pada KEP edematus, dan normal atau rendah pada marasmus. 2. Hemoglobin dan hematokrit biasanya rendah, terlebih pada kwashiorkor daripada marasmus. 3. Rasio asam amino nonesensial dan esensial plasma meningkat pada kwashiorkor dan biasanya normal pada marasmus. 4. Level Free Fatty Acid (FFA) serum meningkat, terutama pada kwashiorkor. 5. Level glukosa darah normal atau rendah setelah puasa 6 atau lebih. 6. Eksresi urin kreatinin, hidroksiprolin, 3-metil histidin, dan urea nitrogen rendah. Banyak perubahan biokimia lain yang sudah diterangkan pada KEP berat, meskipun mempunyai sedikit pengaruh pada diagnosis penyakit. Penelitian histopatologis menunjukkan atrofi nonspesifik, terutama pada jaringan dengan angka turnover sel yang besar seperti mukosa usus, sumsum tulang merah, dan epitel testikular, sedangkan pada vili usus dan enterosit kehilangan penampakan columnarnya. Perubahan kulit terdiri atas atrofi dermal, ekimosis, ulserasi, dan deskuamasi hiperkeratosis, terlihat pada daerah yang iritasi. Hepar pada kwashiorkor besar dengan infiltrasi lemak; lemak periportal terlihat pertama dan berlanjut sejalan dengan meningkatnya kehebatan penyakit.