CASE REPORT SESSION

Oleh:

Denny Maulana 130112080106

Preseptor:

Veranita Pandia, dr., SpKJ (K)

SUB BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

2009

Identitas Pasien

Nama Pasien : Nn. I

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Bojong Gempol Rt 01 Rw 09, Kab. Rancaekek

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Status marital : Belum Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Tgl. Masuk : 25 Mei 2009

Penanggungjawab Pasien

Nama : Ny. Ida

Hubungan : Ibu

Alamat : SDA

Lama perkenalan : Sejak kecil

Sifat perkenalan : Akrab

Keterangan diperoleh dari

Ibu pasien (heteroanamnesis). Kebenaran dapat dipercaya.

ANAMNESA

A. Keluhan Utama

Sering mengamuk.

B. Riwayat Penyakit Sekarang (autoanamnesis)

± 1 hari SMRS pasien mengamuk karena dilarang menelepon sampai larut

malam. Pasien kemudian marah dan membanting barang-barang dirumahnya.

Pasien mengaku mudah marah dan cepat tersinggung. Pasien mengaku

mengalami keluhan ini setelah ditolak oleh seorang pria disekolahnya sekitar 1

tahun yang lalu. Pasien mengaku memiliki halusinasi berupa dapat melihat hantu

dan dapat menunjuk kearahnya, tapi tidak dapat mendengar suaranya. Pasien

mengaku sering melihat hantu dimana-mana. Pasien juga mengaku orang lain

dapat membaca pikirannya. Pasien juga mengaku ayahnya dapat mengendalikan

pikirannya yang menyuruhnya untuk meditasi, dan dilakukan oleh pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu (heteroanamnesis)

Pasien pertama diketahui pertama kali mengalami gangguan jiwa sekitar 1

tahun yang lalu dengan keluhan murung, sering menyendiri, selalu tampak sedih,

tidak mau keluar rumah, tidak mau mandi, tidak mau kesekolah, merasa minder

dan takut kesekolah. Keluhan ini muncul setelah pasien ditolak oleh pria yang dia

sukai. Karena keluhan ini pasien dibawa ke dokter jiwa, diberi obat, dan kontrol

selama 3 bulan. Selanjutnya pasien dapat beraktifitas seperti biasa. Setelah 3

bulan pasien tidak pernah kontrol karena dianggap sudah sembuh.

D. Riwayat Trauma Kepala, Kejang, Patah Tulang

disangkal

E. Riwayat Penyakit Serupa di Keluarga

Ibu pernah mengalami depresi, berobat ke dokter jiwa dan sembuh seperti

biasa.

F. Riwayat Hidup Penderita

Masa dikandung dan sekitar persalinan

Penderita dikandung selama ± 9 bulan. Lahir spontan normal, tidak ada

kelainan, berat badan lahir 3.2 kg, ditolong oleh bidan, kehamilan

direncanakan dan dikehendaki.selama kehamilan ibu sehat fisik dan mental,

tidak pernah mengonsumsi obat-obatan, dan minum alkohol.

Masa bayi

Kesehatan: Baik.

Pertumbuhan dan perkembangan:sesuai dengan anak seusianya. Penderita

disusui dan diberi makanan oleh ibunya selama 1 tahun. Selanjutnya diberi

susu botol karena ibu hamil anak kedua. Asi diberikan sesuai dengan

kebutuhan dan anak. Pasien adalah anak yang periang dan tidak rewel.

Masa prasekolah

Kesehatan: Baik.

Pertumbuhan dan perkembangan: sesuai dengan anak seusianya. Toilet

training dilakukan saat pasien berusia 1 tahun dan tanpa paksaan. Pasien tidak

ngompol lagi sampai usia 1.5 tahun. Pasien adalah anak periang, mudah

bergaul, banyak teman, dan tidak rewel. Dengan adiknya, pasien baik dan

jarang ribut. Bila keinginan tidak dipenuhi pasien diam saja.

Masa sekolah dan prapubertas

Kesehatan: Baik

Pertama kali masuk SD saat berusia 6 tahun, diantar oleh ibunya, tidak ada

cemas perpisahan saat ditinggal ibunya, selanjutnya pasien pergi kesekolah

dengan teman-temannya karena jarak sekolah yang dekat. Disekolah pasien

termasuk anak yang berprestasi karena selalu mendapat rangking

disekolahnya. Pasien mempunyai banyak teman dan pandai bergaul dan tidak

pernah bermasalah dengan teman-teman atau gurunya. Pasien adalah anak

yang periang, suka berbagi, baik, dan selalu menjadi pemimpin dalam

kelompoknya, percaya diri dan selalu optimis. Setelah tamat SD, pasien

melanjutkan ke SMP. Di SMP prestasi baik, tidak mempunyai masalah

dengan teman atau gurunya. Mengikuti ekstrakulikuler, pramuka, dan menjadi

pengurus OSIS, setamat SMP melanjutkan pendidikan ke SMA.

Masa pubertas

Kesehatan : Baik

Pada saat SMA pasien seorang pria, rekannya di kepengurusan DKM,

namun keinginan pasien tidak terpenuhi. Sejak saat itu pasien menjadi

pemurung, mengurung diri, jarang keluar rumah, malas sekolah, pendiam dan

sering merasa takut jika keluar rumah. Karena keluhan ini pasien dibawa ke

spesialis jiwa dekat rumahnya, ada perbaikan dan dapat melaksanakan

aktivitas seperti biasa.

Masa Dewasa

Sedang dilalui

Masa Tua

Belum dilalui

G. RIWAYAT PEKERJAAN

Pasien belum pernah bekerja.

H. RIWAYAT PERKAWINAN

Pasien belum pernah menikah

I. LAIN-LAIN

Pasien belum pernah berhubungan dengan masalah hukum, kepolisian, atau

penjara.

J. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT

Periang, optimis

K. KEHIDUPAN PSIKOSEKSUAL

Orientasi terhadap lawan jenis

L. KEHIDUPAN EMOSIONAL

Periang, optimis, tertutup

M. KONSEP DAN KONSEKWENSI TERHADAP

MORAL : baik

AGAMA : baik

SOSIAL : baik

N. HUBUNGAN SOSIAL

baik

STATUS FISIK

Keadaan umum : Compos mentis, tidak ada tanda dehidrasi

T = 110/70

N = 120x/menit

R = 20x/menit

S = 36,5 C̊

STATUS PSIKIATRI

Roman muka : ceria

Kesadaran : compos mentis

Kontak/ Rapport : ada, adekuat

Orientasi : Tempat : baik

Waktu : baik

Orang : baik

Perhatian : baik

Persepsi : Ilusi : tidak ada

Halusinasi : tidak ada

Ingatan : Immediate : baik

Recent : baik

Remote : baik

Pikiran : Bentuk pikiran :

Jalan pikiran : koheren

Isi pikiran : waham visual ada

Emosi : Mood : senang

Afek : appropriate

Tingkah laku : hiperaktif

Bicara : intonasi jelas, dapat dimengerti, logorhea

Insight of illness : baik

Dekorum : Sopan santun : baik

Cara berpakaian : baik

Kebersihan : baik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan efektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik.

DD/ Skizoafektif tipe manik

Aksis II : tidak ada

Aksis III : tidak ada

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain.

Aksis V : GAF scale saat diperiksa : 90-81

PENATALAKSANAAN

psikofarmaka

Haloperidol 2 x 2 mg

Trihexifenidil 2 x 2 mg

psikoterapi

Psikoterapi ekspresif

Psikoterapi suportif

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Pembahasan

Diagnosis:

Menurut PPDGJ III pedoman diagnostik gangguan afektif bipolar episode kini

manik dengan gejala psikosis adalah:

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan

gejala psikotik. Yaitu:

Gambaran klinis harus lebih berat dari bentuk mania tanpa

gejala psikosis, antara lain episode harus berlangsung

sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai

mengacaukan aktivitas sehari-hari.

Perubahan afek disertai dengan energi yang bertambah

sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan, dan

kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide

perihal kebesaran, dan terlalu optimistik.

Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat

berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur),

iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of

persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan

afek tersebut (mood congruent).

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manic, depresif, atau campuran).

Gejala manik menurut DSM IV:

Mania ( DSM IV)

a) Periode tersendiri kelainan & mood meninggi, ekspansif, atau mudah

tersinggung secara persistent berlangsung sekurangnya satu minggu.

b) Selama periode , ≥ 3 gejala berikut yg menetap dan ditemukan dalam derajat

bermakna

1. Harga diri melambung / kebesaran

2. Menurunnya kebutuhan untuk tidur

3. Banyak bicara

4. Flight of idea

5. Atensi mudah teralih

6. Meningkatnya aktivitas bertujuan → hiperaktif

7. Keterlibatan yang berlebihan dlm aktivitas yang menyenangkan, seperti

belanja yang berlebihan.

c) Gejala bukan akibat efek suatu zat atau kondisi medis umum.

d) Gangguan mood menyebabkan disfungsi, butuh hospitalisasi, terdapat cirri

psikotik.

Keadaan pasien terdapat gangguan afektif manik yang ditandai kebanyakan

bicara, hiperaktif, dan mudah tersinggung. Selain itu pasien juga terdapat tanda-tanda

psikosis antara lain:

Pada pasien ini terdapat gangguan berupa halusinasi visual dan adanya delusi

berupa thought broadcasting dan thought control yang merupakan tanda psikosis.

Penatalaksanaan

Psikofarmaka yang diberikan adalah haloperidol karena efeknya dalam menekan

gejala positif pada pasien. Haloperidol berperan dalam menghambat reseptor

dopamine di mesolimbik.

Berefek dalam menurunkan hiperaktivitas dan perilaku manik lainnya pada

pasien.

Efek samping yang dapat terjadi adalah tanda ekstrapiramidal, antara lain:

Parkisonisme yang ditandai tremor dan bradikinesia.

Akithisia yang merupakan kondisi tubuh lelah yang tidak terkontrol.

Tardive diskinesia yang disebabkan penggunaan jangka panjang obat

neuroleptik atau anti-psikosis yang ditandai pergerakan choreoathenoid.

Haloperidol memiliki potensi yang tinggi, efek sedative rendah, efek anti-

kolinergik rendah, efek ekstrapiramidal tinggi, dan efek hipotensive rendah.

Sedangkan penggunaan trihexilfenidil sebagai penghambat efek samping dari

efek extrapiramidal yang timbul.

Psikoterapi:

psikoterapi ekspresif

interpretasi dari konflik untuk memunculkan wawasan (insight) dari dalam

diri pasien. Pada tipe ini menitik beratkan dalam hal interpretasi.

psikoterapi suportif

untuk memperkuat pertahanan diri pasien dan membantu pasien dalam

beradaptasi dan memecahkan masalah.

Prognosis:

Usia

Usia pasien saat terjadi onset sekitar 20 tahun. Semakin muda prognosis

semakinburuk.

Faktor pencetus

Pada pasien ini diketahui faktor pencetusnya, sehingga kemungkinan serangan

berikutnya dapat dicegah. Prognosis baik.

Kecerdasan

Pada pasien ini kecerdasan baik, sehingga progosisnya baik.

Kepribadian

Periang, prognosis baik.

Progresivitas penyakit

Perjalanan penyakit menentukan prognosis.

Terapi

Dengan terapi adekuat, prognosis baik.

Support system

Adanya dukungan dari keluarga yang harmonis dan lingkungan yang baik

akan memberikan pengaruh positif bagi pasien dalam menghadapi penyakit.

Prognosis baik.