7/26/2019 CP DOKTER UMUM

1/4

1

CREDENTIALLING

DOKTER UMUM

Nama Dokter Pemohon:

dr. ARIFAH NIRWATI

Spesialisasi :

DOKTER UMUM

Tanda Tangan :

Saya dengan ini menyatakan !ah"a saya !erkompeten #nt#k menangani kas#s$kas#s yangsaya minta di!idang spesialisasi saya..Saya %#ga menyatakan !ah"a saya !erkompeten #nt#k melak#kan prosed#r teknis sepertiyang ter&ant#m di !a"ah ini se!agai ke"enangan klinis 'clinical privilege( !erdasarkanstat#s kesehatan saat ini %enis pendidikan dan ata# pelatihan tam!ahan yang telah saya

%alani serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifkasi)ni*ersitas : Tanggal :

+ompetensi : Tanggal :

Pelatihan , Pendidikan tam!ahan : Tanggal : Penyelenggara :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : -erlak# Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter Pemohon:T#liskan %enis pelayanan m#n#r#t

permintaan se%a"at dan ata# ses#ai datar

pada !agian / yang tersedia. Pengisian

har#s lengkap #nt#k sel#r#h +e"enangan

+linis yang ter&ant#m. Tanda tangan

di&ant#mkan pada akhir !agian 1

'ke"enangan +linis(.

Untuk Mitra Bestari:0ohon melak#kan telaah pada setiap

kategori dan +e"enangan +linis yang

diminta oleh setiap dokter pemohon ses#ai

dengan kode yang tersedia. ant#mkan

perset#%#an yang tersedia. Perset#%#an 0itra

-estari kepada +omite 0edik dalam rangka

pem!erian pen#gasan klinis 'clinical

appointment( dari Direkt#r R#mah Sakit.

-#!#hkan tanda tangan 0itra -estari pada

akhir !agian II 'rekomendasi 0itra -estari(

Kode untuk Dokter :

1. +ompetensi sepen#hnya 'kode 1(2. 0emerl#kan pendampingan 'kode 2(3. Tidak dimintakan ke"enangannya

karena dil#ar kompetensinya 'kode 3(4. Tidak dimintakan ke"enangannya

karena asilitas tidak tersedia.

Kode untuk Mitra Bestari :

1. Diset#%#i !er"enang pen#h.2. Diset#%#i dengan pendampingan

'pro&toring(3. Tidak diset#%#i karena !#kan

kompetensinya.4. Tidak diset#%#i karena asilitas tidak

tersedia.Tanggal : 0engetah#i

+oordinator +et#a +S0 :

7/26/2019 CP DOKTER UMUM

2/4

2

Bagian I Ke!enangan Klinis "#lini$al Pri%ilege&

Kategori Ke!enangan

+e"enangan klinis di!erikan #nt#k mem!erikan pelayanan kepada pasien se!agai

Dokter )m#m di RS)D )ngaran +a! Semarang

'E(IS PE()*KIT Diminta Rekomendasi

1. a. 0emas#kkan pasien anak$anak dan de"asa 1 !. 0elak#kan Diagnostik dan Terapi 1

&. 0en#liskan Instr#ksi dan &atatan kema%#an

pasien

1

di !angsal.d. 0engkons#ltasikan pada pihak yang le!ih 1

kompetene. 0engatasi kega"atan yang mengan&am

nya"a 'sta!ilisasi(

1

. 0elak#kan *isitasi pasien !ar# di !angsal 1

2. a. 0engo!ati pasien anak$anak tanpa

komplikasi

1

!erat

!. 0engo!ati pasien anak pada penyakit$

penyakit

1

5ang tidak !er!ahaya

3. 0engo!ati pasien de"asa dengan penyakit ak#tata#

1

+ronis tanpa komplikasi !erat

4. a. 0elak#kan tindakan In&isi dan drainagea!ses

1

!. 0elak#kan tindakan !iopsi k#lit 3

&. 0emper!aiki laserasi k#lit 1d. 0elak#kan tindakan &ardio*ersion 1e. 0elak#kan tindakan pemasangan 6TT 1. 0elak#kan tindakan pemasangan 7ena seksi 2g. 0elak#kan tindakan pemasangan in#s

#m!ilikal

3

'E(IS PE()*KIT Diminta Rekomendas

i

7/26/2019 CP DOKTER UMUM

3/4

3

h. 0elak#kan tindakan P#ngksi 7) 2i. 0elak#kan Part#s normal 1

%. 0elak#kan Torakosintesis 3

/. 0em!#at s#rat keterangan sehat 18. 0elak#kan Interpretasi hasil pemeriksaan

pen#n%ang

1

'6+9 a!oratori#m(;. 0em!im!ing mahasis"a kedokteran di I9D 1

7/26/2019 CP DOKTER UMUM

4/4

4

Da+tar Mitra Bestari

(O ( * M * S,esialisasi Tanda Tangan

Bagian III Komite Medis - Su. Komite Kredensial

Diset#%#i Diset#%#i dengan sarat Tidak Diset#%#i

Tanggal :

#atatan :

+et#a +omite 0edis : +et#a S#! +omite +redensial :

dr. Sapto Wiyono 0si.0ed Sp@9'+( dr. Ag#ng Trisnanto P Sp-