cover tesis - rasio neutrofil-limfosit dan rasio platelet … · kelompok pasien dengan tumor paru...
TRANSCRIPT
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
i
RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT DAN RASIO
PLATELET-LIMFOSIT SEBAGAI FAKTOR PREDIKSI
KEGANASAN DI PARU
TESIS
Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat
Dokter Spesialis Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Oleh
MUHAMMAD RUDIANNOR
S601502006
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FK UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
ii
RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT DAN RASIO
PLATELET-LIMFOSIT SEBAGAI FAKTOR PREDIKSI
KEGANASAN DI PARU
Tesis ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk mencapai gelar
DOKTER SPESIALIS PARU DAN PERNAPASAN
MUHAMMAD RUDIANNOR
S601502006
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2018
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
iii
Penelitian ini dilakukan di Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi Surakarta.
Ketua Program Studi: Ana Rima Setijadi, Dr., Sp.P(K), FISR
Pembimbing :
DR. Yusup Subagio Sutanto, Dr., Sp.P(K), FISR
Jatu Aphridasari, Dr.,SpP(K).FISR
PENELITIAN INI MILIK BAGIAN PULMONOLOGI DAN ILMU
KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
iv
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
v
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
vi
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
vii
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
viii
KATA PENGANTAR
Penulis panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
anugerah-Nya sehingga tesis ini dapat terselesaikan sebagai bagian persyaratan akhir
pendidikan spesialis di bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulis menyadari bahwa
keberhasilan dalam menyelesaikan pendidikan dan tesis ini berkat dan rahmat Tuhan
Yang Maha Esa dan kerjasama berbagai pihak. Bimbingan, pengarahan dan bantuan
dari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis,
serta para pasien selama penulis menjalani pendidikan sangat berperan dalam
keberhasilan menyelesaikan pendidikan dan tesis ini.
Penghargaan setinggi-tingginya dan ucapan terima kasih penulis sampaikan
kepada:
1. Prof. DR. Ravik Karsidi, M.S., selaku rektor Universitas Sebelas Maret.
2. Prof. DR. Hartono, Dr., M.Si selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sebeleas Maret.
3. DR. Suharto Wijanarko, Dr., Sp.U
Selaku Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta kami
ucapkan terima kasih telah mengizinkan penulis untuk menimba ilmu di rumah
sakit ini.
4. DR., Yusup Subagio Sutanto, Dr., Sp.P(K), FISR
Sebagai Kepala KSM paru dan pembimbing I penelitian ini yang telah
memberikan petunjuk, bimbingan, saran, kemudahan, dukungan, serta kritik yang
membangun. Terima kasih atas ilmu dan pengetahuan yang telah beliau berikan
kepada penulis dalam menjalani pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini.
Beliau membuka cakrawala wawasan, menjadi inspirasi, serta memberi dorongan
semangat terhadap penulis untuk terus belajar dan mencintai pulmonologi dan
kedokteran respirasi.
5. Jatu Aphridasari, Dr.,SpP(K).FISR
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
ix
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pembimbing II
penelitian ini, yang telah memberikan bimbingan, dorongan, saran, serta ilmu
yang berharga selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas
kritik membangun dan ilmu yang telah disampaikan kepada penulis selama
menjalani pendidikan.
6. DR. Reviono, Dr., Sp.P(K), FISR
Wakil Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang
senantiasa membimbing, memberikan petunjuk, saran, kemudahan, dukungan
dan kritik yang membangun kepada penulis selama menjalani pendidikan
spesialisasi pulmonologi dan kedokteran respirasi.
7. Prof. DR. Suradi, Dr., Sp.P(K), MARS, FISR
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai penguji penelitian ini,
serta sebagai guru besar pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan
bimbingan, dorongan, saran, serta ilmu yang berharga selama menjalani
pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik membangun dan ilmu yang
telah disampaikan kepada penulis selama menjalani pendidikan.
8. Ana Rima Setijadi, Dr., Sp.P (K), FISR
Selaku penguji yang senantiasa membimbing, memberikan petunjuk, saran,
kemudahan, dukungan, dan kritik yang membangun kepada penulis. Beliau
sebagai Kepala Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah
memberikan motivasi dan kemudahan dalam menyelesaikan tesis ini.
Terimakasih atas segala keramahan, kesabaran, serta contoh semangatnya dalam
membimbing dan memotivasi penulis selama menjalani pendidikan di bagian
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/RSDM.
9. DR., Harsini, Dr., Sp.P (K), FISR
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan dan saran yang membangun.
10. DR. Eddy Surjanto, Dr., Sp.P(K)
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
x
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan dan saran yang membangun.
11. Hadi Subroto, Dr., Sp.P(K),MARS
Penulis mengucapkan terima kasih atas nasehat dan saran beliau terhadap
kemajuan ilmu Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan selama
menjalani pendidikan.
12. Ahmad Farih Raharjo, Dr., Sp.P, Mkes
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik
selama menjalani pendidikan.
13. Artrien A, Dr., Sp.P., M.Biomed
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian
Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik
selama menjalani pendidikan.
14. Kepada kedua orang tua tercinta H. Nurdiansyah dan Hj. Norzakiah yang selalu
menjadi penyemangat untuk dapat menyelesaikan tugas dengan baik. Doa dan
restunya mengantarkan penulis untuk tetap tabah dan semangat menjalani
pendidikan.
15. Kepada istri saya tercinta dr. Elyta Kurmilasari, dan kedua anak saya Kayla Nor
Azkia dan Alisha Nur Azmi yang selalu mendoakan, mendampingi,
menyemangati, dan memberikan dukungannya sehingga dapat menyelesaikan
pendidikan.
16. Kepada rekan-rekan residen seangkatan yang telah bersama-sama bahu-
membahu, dan saling memberikan semangat dalam menjalani pendidikan ini.
Terimakasih dr. Indarto Sigit, dr. Nursanti, dr. Hesty Nila Mayasari, dr. Vita
Ovaria, dr.Jatu Aviani, dan dr. Dian Utami wulaningrum, yang telah membantu
proses penelitian dan pendidikan penulis. Semoga Allah SWT selalu menyertai
kita dan memberikan kemudahan bagi kita dan keluarga.
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xi
17. Kepada rekan residen, perawat di Anggrek 1 dan perawat di MCU RSUD Dr.
Moewardi Surakarta. Terima kasih bu Krisni, bu Wayan, dr.Teguh, dr. Santy, dr.
Sigit, dr. Safina, dr. Linda, dr. Dena, dr. Yudhi, dan dr.Sandy yang sangat
mendukung dan membantu penelitian ini.
18. Kepada rekan-rekan residen baik senior, dan junior yang telah ikut membantu
proses penelitian ini. Rekan-rekan residen pulmonologi semoga tetap tabah dan
semangat dalam menjalani pendidikan.
19. Kepada para pasien tumor paru di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi
Surakarta telah sudi ikut serta dalam penelitian ini yang menjadi sumber ilmu
dan pengalaman bagi penulis untuk mengabdi kelak.
20. Kepada semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang telah
membantu proses penelitian ini, penulis ucapkan terima kasih.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih banyak terdapat
kekurangan, untuk itu penulis mohon maaf dan sangat mengharapkan saran serta
kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini. Semoga penelitian ini dapat
bermanfaat untuk sesama manusia, pengembangan ilmu, serta menjadi ilham untuk
penelitian yang lain di bidang Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi yang sangat
luas. Semoga dengan rahmat dan anugerah yang diberikan oleh Tuhan Yang Maha
Esa atas ilmu dan pengalaman yang penulis miliki dapat bermanfaat bagi sesama.
Surakarta, Oktober 2018
Penulis
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xii
Muhammad Rudiannor, 2018. Tesis. RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT DAN RASIO PLATELET-
LIMFOSIT SEBAGAI FAKTOR PREDIKSI KEGANASAN DI PARU. Supervisor I: DR. Yusup
Subagio Sutanto, Dr., Sp.P(K). Supervisor II: Jatu Aphridasari, Dr.,SpP(K).FISR. Program Pendidikan
Dokter Spesialis Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas
Maret, Surakarta.
RINGKASAN
RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT DAN RASIO PLATELET-
LIMFOSIT SEBAGAI FAKTOR PREDIKSI KEGANASAN DI
PARU Muhammad Rudiannor, Yusup Subagio Sutanto, Jatu Aphridasari
DepartemenPulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Surakarta/ RSUD dr. Moewardi Surakarta
Latar belakang: Deteksi awal kanker paru merupakan cara paling menjanjikan untuk
meningkatkan hasil pengobatan. Sel inflamasi memiliki peran penting dalam proses
neoplastik dengan merangsang proliferasi, kelangsungan hidup dan migrasi kanker.
Rasio nitrofil-limfosit dan rasio platelet-limfosit dapat digunakan sebagai penanda
inflamasi terjadinya kerusakan jaringan pada pasien kanker. Tujuan penelitian ini
adalah menganalisis peningkatan nilai rasio neutrofil-limfosit dan rasio platelet-
limfosit sebagai faktor prediksi keganasan pada paru.
Metode: Penelitian uji diagnostik dengan rancangan penelitian potong lintang (cross
sectional) pada pasien tumor paru di RSUD Dr. Moewardi Surakarta bulan Agustus-
oktober 2018 secara consecutive sampling. Subjek penelitian dibagi menjadi
kelompok pasien dengan tumor paru dan orang sehat. Dilakukan prosedur diagnostic
dan perhitungan Rasio nitrofil-limfosit dan rasio platelet limfosit.
Hasil: Sebanyak 30 subjek pasien tumor paru yang dilakukan prosedur diagnostik
ikut dalam penelitian ini. Uji statistik didapatkan terdapat perbedaan bermakna nilai
rasio neutrofil-limfosit dan rasio platelet limfosit antara pasien dengan kanker dan
kontrol didapatkan nilai p=0,000 (p<0,05). Kelompok positif kanker paru didapatkan
peningkatan Rasio nitrofil-limfosit dengan cutoff 2,71. Rasio platelet -limfosit
dengan cutoff 136,63
Kesimpulan: Peningkatan rasio nitrofil limfosit dan rasio platelet limfosit dapat
digunakan sebagai faktor prediksi keganasan pada paru.
Kata kunci: Rasio neutrofil-limfosit, Rasio platelet limfosit, , tumor paru, keganasan
pada paru
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xiii
Muhammad Rudiannor, 2018. Thesis. neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio as a
predictive factor of malignancy in the lung. Supervisor I: DR. Yusup Subagio Sutanto, Dr., Sp.P(K).
Supervisor II: Jatu Aphridasari, Dr.,SpP(K).FISR. Pulmonology And Respiratory Medicine Residency
Training Program, Medical Faculty, Sebelas Maret University, Surakarta.
ABSTRACT
Neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio as a
predictive factor of malignancy in the lung. Muhammad Rudiannor, Yusup Subagio Sutanto, Jatu Aphridasari
Departement of Pulmonology and Respiratory Medicine
Medical Faculty of Sebelas Maret University / Dr. Moewardi General Hospital
Surakarta
Background: Early detection of lung cancer is the most promising way to improve
treatment outcomes. Inflammatory cells play an important role in neoplastic processes
by stimulating cancer proliferation, survival and migration. The nitrophil-lymphocyte
ratio and the ratio of platelets can be used as an inflammatory marker of tissue
damage in cancer patients. The purpose of this study was to analyze the increase in
the neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio as a predictive factor of
malignancy in the lung.
Method: Diagnostic test research with a cross sectional design in lung tumor patients
in Dr. Moewardi Surakarta in August-October 2018 by consecutive sampling.
Research subjects were divided into groups of patients with lung tumors and healthy
people. Diagnostic procedures and calculation of nitrophil-lymphocyte ratio and
platelet lymphocyte ratio were performed.
Result: A total of 30 subjects of lung tumor patients who underwent diagnostic
procedures participated in this study. There were significant differences in both NLR
and PLR (P < 0.005) between all LC patients and the control group. The positive lung
cancer group obtained an increase in nitrophil-lymphocyte ratio with cutoff 2,71.
platelet-lymphocyte ratio with cutoff 136,63.
Conclusion: Increased neutrophil lymphocyte ratio and the ratio of platelet
lymphocytes can be used as predictive factors for malignancy in the lungs..
Keyword: Neutrophil-lymphocyte ratio, ratio of platelet lymphocytes, lung tumors,
lung malignancy
Muhammad Rudiannor dr
SMF Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS
Gedung Radiologi Lantai II RSUD dr. Moewardi, Surakarta
Jalan Kol. Sutarto 132 Surakarta Telp. (0271) 634634 ps. 509 / (0271) 639248
Email: [email protected]
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xiv
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN TESIS ..................................................................... iv
PERNYATAAN KEASLIAN DAN PERSYARATAN PUBLIKASI .............. vi
KATA PENGANTAR ......................................................................................... vii
RINGKASAN ....................................................................................................... xi
ABSTRACT ......................................................................................................... xii
DAFTAR ISI ....................................................................................................... xiii
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... xiv
DAFTAR TABEL .............................................................................................. xvi
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... xvii
DAFTAR SINGKATAN .................................................................................. xviii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
LATAR BELAKANG MASALAH .................................................................... 1
RUMUSAN MASALAH PENELITIAN ............................................................ 2
TUJUAN PENELITIAN ..................................................................................... 2
Tujuan umum penelitian .................................................................................. 2
Tujuan khusus penelitian ................................................................................. 2
MANFAAT PENELITIAN ................................................................................. 2
Manfaat keilmuan ............................................................................................ 2
Manfaat praktis ................................................................................................ 3
BAB II LANDASAN TEORI ............................................................................... 4
KANKER PARU ................................................................................................. 4
Gejala kanker paru ........................................................................................... 5
Tahapan tatalaksana kanker paru ..................................................................... 6
METODE DIAGNOSIS KANKER PARU…………………………………11
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xv
TRANSTHORACIC NEEDLE ASPIRATION............................................. 11
indikasi TTNA ............................................................................................... 12
Kontraindikasi TTNA……………………………………………………….12
Komplikasi TTNA ......................................................................................... 13
Modalitas pencitraan TTNA .............................................................................. 17
BRONKOSKOPI………………………………………………………………18
Indikasi Bronkoskopi…………………………………………………………..18
kontraindikasi Bronkoskopi……………………………………………………19
Komplikasi Bronkoskopi………………………………………………………19
SITOLOGI CAIRAN PLEURA……………………………………………….20
RESPONS INFLAMASI PADA KANKER PARU ......................................... 21
Netrofil .............................................................................................................. 22
Fungsi pro tumor nitrofil ................................................................................... 23
Fungsi anti tumor nitrofil .................................................................................. 26
Trombosit .......................................................................................................... 27
Limfosit………………………………………………………………………...29
RASIO NEUTROFIL LIMFOSIT DAN RASIO PLATELET LIMFOSIT
SEBAGAI MARKER INFLAMASI DALAM DIAGNOSIS
KANKER PARU……………………………………………………………..32
KERANGKA TEORI…………………………………………………………35
KERANGKA KONSEP………………………………………………………36
HIPOTESIS…………………………………………………………………...38
BAB III METODE PENELITIAN .................................................................... 39
RANCANGAN PENELITIAN ......................................................................... 39
TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN ......................................................... 39
POPULASI PENELITIAN DAN PEMILIHAN SUBYEK .............................. 39
BESAR SAMPEL ............................................................................................. 39
KRITERIA INKLUSI, EKSKLUSI .................................................................. 40
VARIABEL PENELITIAN............................................................................... 41
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xvi
DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL PENELITIAN ................................ 41
INSTRUMEN PENELITIAN ........................................................................... 42
PROSEDUR PENGUMPULAN DATA ........................................................... 43
TEKNIK PENGUMPULAN DATA ................................................................. 43
ETIKA PENELITIAN ....................................................................................... 44
ANALISIS DATA ............................................................................................. 44
ALUR PENELITIAN ........................................................................................ 45
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................ 46
A. HASIL ........................................................................................................ 46
B. PEMBAHASAN ........................................................................................ 51
C. KETERBATASAN PENELITIAN ............................................................ 55
BAB V SIMPULAN DAN SARAN .................................................................... 56
A. SIMPULAN ............................................................................................... 56
B. SARAN ...................................................................................................... 56
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 57
LAMPIRAN .......................................................................................................... 65
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xvii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Transthoracic needle aspiration dengan CT-guided…………………..12
Gambar 2. Pneumotoraks saan tindakan TTNA pada dua pasien berbeda ……….13
Gambar 3. CT-Guide pada Nodul paru ……………………………………………14
Gambar 4. CT-scan kepala post tindakan biopsi...…………………………………15
Gambar 5. Tumour seeding pada tulang setelah tindakan TTNA.………………... 16
Gambar 6. Proses inflamasi terbentuknya tumor……………………………..……21
Gambar 7. Aktivitas pro tumor netrofil........………………………………………25
Gambar 8. Aktivitas antitumor netrofil …………………………………………….26
Gambar 9. Proses trombositosis disebabkan kanker………………………………..28
Gambar 10. Regulasi imunitas pro dan anti tumor sel limfosit T ………………….31
Gambar 11. Kerangka teori ………………………………………………………...35
Gambar 12. Kerangka konsep ……………………………………………………...37
Gambar 13. Kurva ROC uji diagnosis RNL………………………………………..50
Gambar 14. Kurva ROC uji diagnostik RPL……………………………………….51
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xviii
DAFTAR TABEL
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Faktor-faktor risiko kanker paru ………………………………….….....4
Tabel 2. Klasifikasi histologis kanker paru ………………………………………..5
Tabel 3. Tanda dan gejala kanker paru akibat metastasis ………………………..5
Tabel 4. Sindrom paraneoplastik terkait kanker paru ………………………………. 6
Tabel 5. Metode diagnosis jaringan pada kanker paru. ………………………..8
Tabel 6. Performance Status menurut skala Karnofski dan WHO…………...............9
Tabel 7. Karakteristik dasar subjek penelitian………………………………………46
Tabel 8. Perbedaan RNL dan RPL pada pasien kanker paru dan orang sehat….…...48
Tabel 9. Hasil penentuan cutoff RNL pada kanker paru………………………….…50
Tabel 10. Hasil penentuan cutoff RPL pada kanker paru……………………….…..51
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xix
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Jadwal pelaksanaan
penelitian……………………………………….…65
Lampiran 2. Lembar penjelasan kepada
pasien…………………………..………….65
Lampiran 3. Lembar persetujuan mengikuti
penelitian………..…………………….67
Lampiran 4. Surat Pernyataan Layak Etik Penelitian Kesehatan……….…………...68
Lampiran 5. Tabulasi Data Penelitian…….…………………………………………69
Lampiran 6. Hasil Pengolahan Data dengan
SPSS…………………..………………74
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xx
DAFTAR SINGKATAN
ACCP : American College of Chest Physicians
ADCC :Antibody defended cell mediated toxicity
CT :Computed tomography
ECM : Extra cellular matrix
EGF : Epidermal growth factor
EMT : Epithelial-mesenchymal transition
F-TTNA : Fluoroscopy-guided TTNA
GM-CSF : Granulocyte macrophage colony-stimulating factor
G-CSF : Granulocyte colony-stimulating factor
HGF : Hepatocyte growth
HOCl : Hydroclorys acid.
IL : Interleukin
INF : Interferon
MMP : Matrix metalloproteinase
MPO : Myeloperoxidase
MRI :Magnetic resonance imaging
NE :Neutrofil elastase
NLR :Neutrophils and lymphocyte ratio
NSCL :Non-small cell lung cancer
PET-CT :Positron emission tomografi CT
PGE : Prostaglandin E
PLR :Platelet to lymphocyte ratio
PMN :Polymorfonuclear
ROS :Reactive oxygen species
RNI :Reactive nitrogen intermediates
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
xxi
SAE :Systemic air embolism
SCLC :Small cell lung cancer
SIADH :Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
TANs :Tumor-associated neutrophils
TEPs :Tumor-educated platelets
TGF :Transforming growth factor
TRAIL :Tumor necrosing factor related apoptosis induring ligan
Th : Sel T helper
Treg : Sel T regulator
TTNA :Transthoracic needle aspiration
USPSTF :United States Preventive Services Task Force
VEGF : Vascular enddotelial growth factor