REFERATTatalaksana Pneumonia oleh Corona Virus

Disusun oleh :Claudia Susanto (406148133)Natalia (406148134)

Pembimbing:dr. Adria Rusli, Sp.Pdr. Titi Sundari, Sp.P

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI PROF. DR. SULIANTI SAROSOPERIODE 5 OKTOBER 12 DESEMBER 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat dan bimbingan-Nya sehingga referat yang berjudul Tatalaksana Pneumonia oleh Corona Virus ini dapat selesai tepat pada waktunya. Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Penyakit Dalam di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof.Dr.Sulianti Saroso serta agar dapat menambah kemampuan dan ilmu pengetahuan bagi para pembaca.Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih atas bantuan serta bimbingan dari dr. Adria Rusli, Sp.P dan dr. Titi Sundari, Sp.P serta dokter pembimbing lainnya selama menjalani kepaniteraan penyakit dalam periode 5 Oktober 12 Desember 2015 ini.Penulis menyadari referat ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar referat ini dapat disempurnakan di masa yang akan datang. Atas perhatiannya penulis ucapkan terima kasih.

Jakarta, 14 Oktober 2015

Penulis

DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN1BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA22.1Pneumonia22.1.1Definisi dan Etiologi22.1.2Pneumonia virus22.2Corona Virus22.2.1Sifat Coronavirus32.2.2Replikasi Coronavirus32.2.3Mutasi Coronavirus42.3SARS52.3.1Definisi52.3.2Epidemiologi52.3.3Cara penularan62.3.4Patogenesis72.3.5Klasifikasi92.3.6Manifestasi Klinis92.3.6.1Gejala prodormal92.3.6.2Manifestasi Umum102.3.7Pemeriksaan Fisik dan Penunjang112.3.8Penatalaksanaan122.3.8.1Penatalaksanaan Kasus Suspect SARS132.3.8.2Probable SARS132.3.9Pencegahan dan Penanggulangan142.3.10Prognosis152.4MERS-CoV152.4.1Definisi152.4.2Epidemiologi162.4.3Etiologi162.4.4Transmisi172.4.5Patogenesis172.4.6Klasifikasi kasus182.4.7Tanda dan gejala192.4.8Diagnosa222.4.9Penatalaksanaan222.4.9.1Deteksi dan tatakasana dini.222.4.10Komplikasi MERS28BAB 3 KESIMPULAN29

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Model Struktur Coronavirus3Gambar 2.2 Replikasi Coronavirus4Gambar 2.3 Fase Awal8Gambar 2.4 Fase kedua, DAD terorganisir8Gambar 2.5 Morfologi Coronavirus17Gambar 2.6 Alur Penemuan Kasus dan Respon di Pintu Masuk (Kementrian Kesehatan RI, 2013)24Gambar 2.7 Alur Penemuan Kasus dan Respon di Wilayah (Kementrian Kesehatan RI, 2013)25

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Pemeriksaan Penunjang12Tabel 2.2 Pemeriksaan Spesifik12Tabel 2.3 Symptoms of Middle East respiratory syndrome in Saudi cases (Assiri, 2013).20Tabel 2.4 Perjalanan Penyakit MERS-CoV (Kementrian Kesehatan RI,2013)21Tabel 2.5 Langkah langkah Pengendalian Infeksi (Kementrian Kesehatan RI, 2013)28

vi

1. PENDAHULUAN

Pneumonia adalah suatu peradangan akut parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Di Indonesia, pneumonia termasuk dalam 10 besar penyakit rawat inap di rumah sakit dengan proporsi kasus 53,95% laki-laki dan 46,05% perempuan.1Selama 10-15 tahun terakhir terjadi perubahan situasi epidemiologis yang disebabkan munculnya beberapa new emerging diseases yang melibatkan paru terutama infeksi oleh virus, seperti virus influenza baru (termasuk H5N1, H1N1), virus parainfluenza, Respiratory Synctitial Virus (RSV), dan virus corona. Infeksi virus corona seperti SARS dan MERS-CoV dapat menimbulkan kesakitan pada manusia mulai dari ringan sampai berat. 1SARS adalah sekumpulan gejala penyakit yang menunjukan adanya gangguan pernapasan akut. Sejak bulan Februari 2003 dalam waktu singkat penyakit ini telah menyebar dari Cina daratan ke Hongkong kemudian ke tempat lain di dunia dan menimbulkan kepanikan diberbagai tempat. Sejak pertama kali dilaporkan sampai tanggal 2 Juli 2003, World Health Organization (WHO) telah mencatat 8442 kasus di 30 negara dengan kematian sebanyak 812 kasus dengan Case Fertility Rate (CFR) 9,6%.2Menurut data dari Departemen Kesehatan RI 2003, di Indonesia sampai dengan 16 Juni 2003 jumlah orang yang berobat di Indonesia karena khawatir dirinya menderita SARS atau diduga SARS 112 orang. Setelah diperiksa, dari jumlah ini ada 103 orang dipastikan bukan penderita SARS. Dari 9 orang tersebut diperoleh 7 kasus suspek SARS, terdiri dari 3 wanita dan 4 pria yang berusia antara 20 57 tahun dan 2 kasus probable SARS. Sebanyak 5 orang kasus suspek di antaranya pernah berkunjung ke Singapura dan 2 orang pernah berkunjung RRC. Mereka berdomisili di Jakarta, Depok dan Tanggerang sedangkan 2 kasus probable SARS terdiri dari 2 pria masing-masing berusia 47 tahun (WNA) berdomisili di Tanggerang dan telah kembali ke Hongkong dan berusia 65 tahun (WNI) berdomisili di Medan, keduanya baru kembali dari Singapura saat menderita SARS. Sebanyak enam kasus suspek SARS dirawat di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta dan satu kasusdi RSUP H. Adam Malik Medan. Dari dua kasus probable SARS seorang dirawat RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta dan seorang perawat di RSUP H. Adam malik Medan.3MERS-CoV pertama kali dilaporkan terjadi di Arab Saudi pada April 2012. Virus ini menyebabkan penyakit saluran pernafasan yang berat dan akut dengan gejala-gejala seperti demam, batuk dan sesak nafas. 3 sampai 4 orang dari 10 orang meninggal karena penyakit ini.4 Sampai 5 Febuari 2015, dilaporkan sebanyak 971 kasus (laboratory-confirmed) infeksi MERS-CoV pada manusia di Timur Tengah, dimana 356 diantaranya meninggal. Untuk di Indonesia, sampai saat ini belum ada kasus pasti namun ancaman MERS-CoV perlu diwaspadai terutama populasi Jemaah Haji, Umrah, TKI.5Mengingat resiko penularan dan angka kematian yang tinggi dari SARS dan MERS-CoV maka perlu dilakukan prosedur tatalaksana yang sesuai.

TINJAUAN PUSTAKA

PneumoniaDefinisi dan EtiologiPneumonia adalah suatu peradangan akut parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan, dan lain lain) disebut pneumonitis.1

Pneumonia virusSelama 10-15 tahun terakhir terjadi perubahan situasi epidemiologis yang disebabkan munculnya beberapa new emerging diseases yang mellibatkan paru terutama infeksi oleh virus. Virus yang sering menyebabkan pneumonia adalah:1. Virus influenza (H5N1, H1N1,H7N9,H3N2, dll)2. Virus para influenza3. Respiratory Synctitial Virus (RSV)4. Virus corona : Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS-CoV) dan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)Virus yang jarang ditemukan manusia tapi dapat menyebabkan pneumonia berat yaitu virus corona (SARS dan MERS-CoV). Virus corona diketahui dapat menimbulkan kesakitan pada manusia mulai dari yang ringan sampai berat untuk itu kenali manifestasi Severe Acute Respiratory Infection (SARI).1

Corona VirusKata Corona berasal dari bahasa Latin yang artinya crown atau mahkota. Bentuk mahkota ini ditandai oleh adanya Protein S yang berupa sepatu, sehingga dinamakan spike protein, yang tersebar disekeliling permukaan virus. Protein S inilah yang berperan penting dalam proses infeksi virus terhadap manusia. Coronavirus adalah virus RNA yang besar dan berselubung.6

Gambar 2.1 Model Struktur Coronavirus

Sifat CoronavirusCoronavirus adalah virus yang berbentuk bulat dan berdiameter sekitar 100-120 nm. Virus ini memiliki RNA positif sebagai genomnya, dan biasanya sering disebut virus RNA. Mutasi virus terjadi pada saat replikasi dan virus RNA bermutasi sekitar 1 juta kali lebih cepat dari pada virus DNA. Panjang genom Coronavirus berkisar antara 27 sampai 32 kb. Nukleokapsid heliks mempunyai diameter 9-11 nm. Genom ini membentuk protein-protein pembentuk tubuh virus seperti fosfoprotein N, glikoprotein M, protein E, protein S, dan glikoprotein HE, dan protein-protein atau enzim-enzim yang perlu untuk replikasi virus itu sendiri.Karakteristik yang menonjol dari virus ini adalah dapat menyebabkan salesma dan sindrom pernafasan akut berat (SARS).6Virus ini tidak stabil di udara dan hanya mampu hidup selama 3 jam sehingga kecil sekali kemungkinan penularan lewat udara. Kemungkinan besar penularan virus ini adalah lewat bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi kepada orang yang dekat dengannya.6

Replikasi CoronavirusKebanyakan Coronavirus hanya menginfeksi sel dari spesies induknya dan spesies yang berhubungan dekat dengan induknya. Pada sel induk tersebut, Coronavirus hanya bisa berkembang-biak pada jaringan tertentu saja. Artinya, sel dan jaringan untuk perkembangbiakan virus ini sangat spesifik. Kespesifikan ini ditentukan oleh sifat dan distribusi molekul reseptor dari pihak sel dan variasi sekuen Protein S dari pihak virus itu sendiri.6

Gambar 2.2 Replikasi Coronavirus Replikasi Coronavirus berlangsung di sitoplasma sel dan virus ini juga bisa berkembangbiak di sel yang sudah diambil nukleusnya (enucleated cells).

Mutasi CoronavirusMutasi virus RNA, tidak hanya Coronavirus, biasanya terjadi pada saat proses replikasi RNA. Pada proses ini, RNA negatif disintesa dari RNA positif atau sebaliknya. Sintesa ini dilakukan oleh enzim RNA polimerase dan sekuen RNA yang disintesa adalah yang komplemen dengan templet.6Pada saat sintesa RNA ini, RNA polimerase terkadang salah baca sehingga yang terbentuk bukanlah sekuen yang komplemen dengan templat. Alhasil, sekuen yang terbentuk adalah yang sudah termutasi.6Untuk virus DNA, dimana yang berperan adalah DNA polimerase, kesalahan yang sama juga terjadi. Tatapi kesalahan ini bisa diperbaiki, karena untuk replikasi DNA ada enzim exonuclease yang berfungsi sebagai proof-reading atau error correction.Artinya, kalauada sekuen yang disintesa tidak komplemen dengan template, enzim exonulease ini akan membuang sekuen terebut, dan baru kemudian proses sintesa jalan kembali.6Perbedaan inilah sebenarnya yang menyebabkan virus RNA, yang di dalamnya termasuk Coronavirus, bermutasi jauh lebih cepat daripada virus DNA.

SARSDefinisiSevere Acute Respiratory Syndrome (SARS) adalah sindrom pernafasan akut berat yang merupakan penyakit infeksi pada jaringan paru manusia.7 Dalam literature lain disebutkan pula bahwa SARS adalah sekumpulan gejala sakit pernapasan yang mendadak dan berat atau disebut juga penyakit infeksi saluran pernafasan yang disebabkan oleh virus Corona Family Paramyxovirus.8 Epidemiologi SARS diduga berasal dari Propinsi Guangdong di Cina daratan, muncul dan menyerang manusia sekitar bulan November 2002. Pada bulan Juli 2003 dilaporkan adanya penderita yang mengalami radang paru yang atipikal dan sangat gawat serta tingkat penularannya tinggi. Dilaporkan juga penyakit ini telah menjangkiti sekitar 305 orang dan menyebabkan 5 diantaranya tewas. WHO melaporkan bahwa 30% kasus SARS terjadi pada petugas kesehatan, yang terjadi karena kontak pada saat merawat penderita. Di samping itu risiko penularan dapat terjadi pada penderita lain yang sedang dirawat di rumah sakit, anggota keluarga yang tinggal satu rumah, orang yang menjaga penderita maupun tamu penderita.9SARS terbawa keluar dari Guangdong ke Hongkong pada tanggal 21 februari 2003 oleh seorang dokter yang telah merawat pasien dengan gejala mirip flu di tempat kerjanya. Setelah saat itu infeksi semakin meluas ke penjuru Cina dan Hongkong yang pada akhirnya meluas hingga ke Vietnam dan Canada. Penularan SARS pada tanggal 12 Maret 2003, Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO) mengeluarkan suatu peringatan ke seluruh dunia adanya suatu penyakit yang disebutnya sebagai sindrom pernapasan akut parah (severe acute respiratory syndrome/SARS).10 Penyakit ini digambarkan sebagai radang paru (pneumonia) yang berkembang secara cepat, progresif dan seringkali bersifat fatal, dan diduga berawal dari suatu propinsi di Cina Utara yaitu propinsi Guangdong. Pada saat pengumuman WHO ini dikeluarkan, kasus-kasus SARS diketahui telah menyerang beberapa negara seperti Cina, Hongkong, Vietnam, Singapura dan Canada. Kejadian Luar Biasa (KLB) terjadi di 6 wilayah yaitu: Canada, Cina daratan (yang berasal dari Guangdong kemudian menyebar ke beberapa kota besar, Taiwan dan Hongkong), Singapura dan Vietnam. Setelah itu SARS diketahui menyebar ke lebih dari 20 tempat lain di dunia mengikuti rute penerbangan.10Di Indonesia sampai dengan 16 Juni 2003 jumlah orang yang berobat di Indonesia karena khawatir dirinya menderita SARS atau diduga SARS sebanyak 112 orang. Setelah diperiksa, dari jumlah ini ada 103 orang dipastikan bukan menderita SARS. Dari 9 orang tersebut diperoleh 7 Kasus suspect SARS terdiri dari 3 wanita dan 4 pria yang berusia antara 20 - 57 tahun dan 2 kasus probable SARS. Sebanyak 5 orang kasus suspect diantaranya pernah berkunjung ke Singapura dan 2 orang pernah berkunjung ke RRC. Mereka berdomisili di Jakarta, Depok dan Tangerang. Sedangkan 2 kasus probable SARS terdiri dari 2 pria masing-masing berusia 47 tahun (WNA) berdomisili di Tangerang dan telah kembali ke Hongkong dan berusia 65 tahun (WNI) berdomisili di Medan, keduanya baru kembali dari Singapura saat menderita SARS. Sebanyak 6 kasus suspect SARS dirawat di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta dan 1 kasus di RSUP Adam Malik. Dari 2 kasus probable SARS seorang dirawat di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso dan seorang dirawat di RSUP Adam Malik Medan (Depkes RI 2003b). Sampel darah dan usapan tenggorok dari pasien suspect SARS dan probable SARS, dikirim dan diperiksa di laboratorium CDC Atlanta dan semuanya menunjukkan hasil negatif untuk virus Corona. Selain dilakukan uji konfirmasi melalui pemeriksaan laboratorium, dilakukan pula investigasi atau pelacakan kontak terhadap kasus suspect dan probable SARS serta kasus yang diduga SARS dan dilakukan manajemen kontak berupa penyuluhan dan surveilans.3

Cara penularanCara penularan CoV SARS yang utama adalah melalui kontak langsung membran mukosa (mata, hidung, mulut) dengan droplet pasien yang terinfeksi. Selain itu, berbagai prosedur aerosolisasi di rumah sakit (nebulisasi, intubasi, suction, dan ventilasi) dapat meningkatkan resiko penularan SARS oleh karena kontaminasi alat yang digunakan, baik droplet maupun materi infeksius lain seperti partikel feses dan urin.Pada penelitiannya, Ignatius et al (2004) menemukan bahwa penyebaran virus SARS ternyata bisa diperantarai oleh udara (airborne transmission), hal inilah yang menyebabkan community outbreak pada SARS di Hongkong dan Toronto (USA). 11Badan Kesehatan Dunia (WHO) bersama-sama dengan Departemen Kesehatan Cina telah menemukan bukti yang kuat bahwa virus SARS memiliki kaitan sangat kuat dengan musang, setelah melakukan penelusuran ke pasar-pasar hewan dan restauran setempat yang menjual makanan hasil laut dan berbagai satwa liar. 5 Hasil surveilans di Cina menunjukkan bahwa virus SARS berhasil diisolasi dari feses dan urin musang yang dipelihara dan diperjual-belikan di pasar-pasar hewan. Selain itu juga terdapat kemungkinan adanya virus pada kelelawar dan anjing. Kelelawar merupakan inang yang ideal bagi virus, kemungkinan manusia melakukan kontak dengan virusnya melalui kotoran kelelawar atau mereka mengkonsumsi binatang yang makanan utamanya kelelawar. Lewat cara inilah kemungkinan virus SARS di Asia melakukan lompatan kepada inang barunya, yakni manusia.11

PatogenesisSARS secara klinis lebih melibatkan saluran nafas bagian bawah dibandingkan dengan saluran nafas dibagian atas. Pada saluran nafas bagian bawah, sel-sel asinus adalah sasaran yang lebih banyak terkena dibandingkan trakea maupun bronkus. Patogenesis SARS terdiri dari 2 macam fase:1. Fase PertamaTerjadi selama 10 hari pertama penyakit, pada fase ini melibatkan proses akut yang mengakibatkan diffuse alveolar damage (DAD) yang eksudatif. Fase ini dicirikan dengan adanya infiltrasi dari sel-sel inflamasi serta edema dan pembentukan membran hialin.Membran hialin ini terbentuk dari endapan protein plasma serta debris nucleus dan sitoplasma sel-sel epitel paru (pneumosit) yang rusak. Dengan adanya nekrosis sel-sel epitel paru maka barrier antara sirkulasi darah dan jalan udara menjadi hilang sehingga cairan yang berasal dari pembuluh darah dapat masuk ke dalam ruang alveolus (efusi). Namun masih belum dapat dibuktikan apakah kerusakan sel-sel paru tersebut diakibatkan karena efek toksik dari virus tersebut secara langsung atau kerusakan tersebut terjadi karena perantara sistem imun. Pada saat fase eksudatif ini dapat diamati dan diidentifikasi RNA dan antigen virus yang terdapat pada makrofag alveolar.

Gambar 2.3 Fase Awal2. Fase kedua Fase ini dimulai tepat setelah fase pertama selesai (setelah 10 hari). Fase ini ditandai dengan perubahan pada DAD eksudatif menjadi DAD yang terorganisir. Pada periode ini didapati metaplasia sel epitel skuamosa bronchial, bertambahnya ragam sel dan fibrosis pada dinding lumen alveolus. Pada fase ini juga tampak dominasi pneumosit tipe 2 dengan perbesaran nukleus dan nukleoli yang eosinofilik. Selanjutnya juga ditemukan adanya sel raksasa dengan banyak nucleus (multinucleated giant cell) dalam rongga alveoli. Sel raksasa tersebut diduga merupakan akibat langsung dari VoC SARS, namun sumber lain mengatakan bahwa hal tersebut bukan karena COV SARS namun disebabkan karena proses inflamasi yang berat pada tahap DAD eksudatif.

Gambar 2.4 Fase kedua, DAD terorganisir

Klasifikasi Secara proporsional ada dua definisi kasus SARS, yaitu suspect dan probable sesuai kriteria WHO. Terdapat dua pengertian dari suspect SARS yang pertama adalah seseorang yang menderita sakit dengan gejala: demam tinggi (>38 oC), dengan satu atau lebih gangguan pernafasan, yaitu; batuk, nafas pendek dan kesulitan bernafas, serta satu atau lebih keadaan berikut: a). dalam 10 hari terakhir sebelum sakit, mempunyai riwayat kontak erat dengan seseorang yang telah didiagnosis sebagai penderita SARS, b). dalam 10 hari terakhir sebelum sakit, melakukan perjalanan ke tempat terjangkit SARS, dan c). penduduk dari daerah terjangkit. Kedua, suspect SARS adalah seseorang yang meninggal dunia sesudah tanggal 1 Nopember 2002 karena mengalami gagal nafas akut yang tidak diketahui penyebabnya dan tidak dilakukan otopsi untuk mengetahui penyebabnya. Pada 10 hari sebelum meninggal, orang tersebut mengalami salah satu atau lebih kondisi dibawah ini, yaitu: a). Kontak erat dengan seseorang yang telah didiagnosa suspect atau probable SARS, b). Riwayat berkunjung ke tempat/negara yang terkena wabah SARS, c). Bertempat tinggal /pernah tinggal di tempat/negara yang terjangkit wabah SARS (WHO 2003a). Probable SARS adalah kasus suspect ditambah dengan gambaran foto toraks yang menunjukkan tanda-tanda pneumonia atau respiratory distress syndrome, atau seseorang yang meninggal karena penyakit saluran pernafasan yang tidak jelas penyebabnya dan ditemukan tanda patologis respiratory distress syndrome pada saat otopsi. 2

Manifestasi KlinisGejala prodormal Masa inkubasi penyakit SARS antara 1-14 hari dengan rerata 4 hari. Gejala prodormal yang timbul dimulai dengan adanya gejala-gejala sistemik yang non spesifik, seperti: 1. Demam > 380C 2. Myalgia3. Menggigil4. Batuk non produktif5. Nyeri kepala dan pusing6. MalaiseGejala-gejala tersebut merupaka gejala tipikal yang sering timbul pada penderita SARS, namun tidak semua gejala tersebut timbul pada setipa pasien pada beberapa kasus demam muncul dan menghilang dengan sendirinya pada hari ke 4 hingga ke 7, tapi sama sekali tuidak menunjukkan adanya perbaikan pada pasien, dan terkadang demam muncul kembali pada minggu ke 2.

Manifestasi UmumMeskipun SARS merupakan virus yang menyerang sistem pernafasan namun beberapa kasus ditemukan penderita dengan gejala multiorgan.1. Manifestasi PernafasanPenyakit paru adalah gejala klinis utama dari penderita SARS, gejala gejala utama yang timbul antara lain :batuk kering dan sesak nafas.Pada tahap awal infeksi, gejala tersebut seperti pada Infeksi saluran nafas pada umumnya, namun gejala tersebut mengalami perburuakan pada awal minggu kedua. Dimana gejala sesak makin lama akan semakin berat dan mulai membatasi aktifitas fisik pasien. Sebanyak 20-25% pasien mengalami progresi buruk kearah Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) akibat kerusakan pada pneumosit tipe 2 yang memproduksi surfaktan. Gejala lain yang mungkin timbul adalah pneumotoraks dan penumo medistinum yang diakibatkan karena udara yang terjebak dalam ringga dada, hal ini dilaporkan sebanyak 12% terjadi secara spontan dan 20% timbul setelah pengunaan ventilator di ICU.Penyebab kematian tersering pada SARS adalah dikarenakan oleh ARDS berat, kegagalan multiorgan, infeksi sekunder, septikemia, serta komplikasi tromboembolik.2. Manifestasi PencernaanGejala yang timbul pada system pencernaan diduga disebabkan karena transmisi penularan VoC SARS melalui oral. Gejala utamanya adalah diare. Pada kasus ini didapati sebanyak 20% pasien SARS mengalami diare pada kedatangan pertama dan 70% dari jumlah tersebut tetap mengalami gejala ini selama masa perjalanan penyakitnya. Diare yang ditimbulkan biasanya cair dengan volume yang banyak tanpa disertai darah maupun lendir. Pada kasus berat biasanya dijumpai ketidakseimbangan elektrolit dan dehidrasi karena penurunan cairan tubuh akibat diare.Pada beberapa kasus yang tidak disertai pneumonia, gejala diare ini adalah satu-satunya gejala yang tampak, namun pada beberapa kasus lain dengan pneumonia, diare mulai tampak pada mingu kedua sakit bersamaan dengan timbulnya demam dan perburukan pada paru.3. Manifestasi Laina. Sebanyak 25% pasien SARS mengalami peningkatan SGPT pada kedatangan pertama. Belum bisa dipastikan penyebab peningkatan enzim ini namun diduga peningkatan enzim ini disebabkan karena respon tubuh terhadapa infeksi CoV SARS pada tubuh manusia bukan karena infeksi spesisfik CoV pada hepar.b. Dari seri kasus di Hongkong, sekitar 50% pasien mengalami hipotensi selama masa perawatan di rumah sakit. Hipotensi iniu menyebabkan rasa pusing pada pasien SARS.c. Dari seri kasus di hongkong didapati sekitar 40% pasien mengalami takikardi. Namun manifestasi kardiovaskuler pada SARS ini pada umumnya tidak memerlukan terapi spesifik.d. Beberapa kasus dilaporkan gejala epilepsi dan disorientasi pada pasien SARS namun deficit neurologi fokal tidak pernah ditemukan. Meskipun demikian tetap harus diwaspadai terhadapa kemungkinan manfestasi SARS pada system saraf mengingat adanya laporan kasus yang menunujukkan adanya status epileptikus pada pasien dengan disertai penemuan CoV SARS pada CSS dengan kadar yang cukup signifikan.

Pemeriksaan Fisik dan PenunjangPada pemeriksaan fisik, didapat:1. Auskultasi didapati ronki basal di paru 2. Hipotensi (sistolik