contoh surat swakelola

7/16/2019 Contoh Surat Swakelola

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-surat-swakelola 1/16

63

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN

PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA

A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLANON SWADANA

Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF

Kepada : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Tanggal :Nomor :

Sifat : Penting

Lampiran : -

Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (NonSwadana)

I. Pokok Persoalan

…………………………...........................................................................II. Pra Anggapan

…………………………...........................................................................

III. Fakta dan Data…………………………...........................................................................

IV. Analisa Permasalahan

…………………………...........................................................................

V. Kesimpulan

…………………………...........................................................................VI. Saran Tindak

…………………………...........................................................................Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut.

PEJ ABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)Pangkat

NIP



64

Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

SKPD/ UNIT KERJA………………………………………

NomorSifatLampiranHal

:::: Permohonan PelaksanaSwakelola

Surabaya,

Kepada Yth :Sdr. Kepala Instansi PemerintahLain (Non Swadana) J l. ……di

S U R A B A Y A

Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (NonSwadana) kegiatan…………. pada SKPD/Unit Kerja …………. KotaSurabaya, dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakanpekerjaan dengan swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaansebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir.

Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud,

dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kamiselambat-lambatnya tanggal …..

Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja………Kota Surabaya Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kodekegiatan ……… kode rekening ……….

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara.



NIP Tembusan :

1. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah2. Sdr. Bendahara Pengeluaran



65

INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA)

NomorSifatLampiranHal

:::: Kesanggupan MelaksanakanKegiatan Swakelola

Surabaya,

Kepada Yth :Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen*)di

S U R A B A Y A

Berdasarkan surat saudara Nomor…........ tanggal…..........

perihal …….dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan

kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan

yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya

untuk menjadikan periksa, dan guna pelaksanaan selanjutnya.

INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA )

(Nama Lengkap)

NIP



66


SKPD………………………………..

NomorSifatLampiranPerihal

::: TOR dan RAB: Undangan

Surabaya,

Kepada Yth :Sdr. Instansi Pemerintah Lain(Non Swadana) J l. ……di

S U R A B A Y A

Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan

swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ), dalam rangka pelaksanaan pekerjaan :

nama pekerjaan :

nama kegiatan :

lokasi :

sumber dana :

kode kegiatan :

kode rekening :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengharapkan kehadiran

saudara pada :

hari/ tanggal :

pukul :

bertempat di :

Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.

Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih.



NIP



67

BERITA ACARA PENJ ELASAN PEKERJ AAN ( BAP )

Nomor :………………………

Pada hari ini………………..…, tanggal…………., bulan……………,tahun……………,pukul……….WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :………., yang bertandatangan di

bawah ini :

...……………. selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau

KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…. tanggal…………melakukan rapat penjelasan

kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada :

nama kegiatan :

nama pekerjaan :

lokasi :

sumber dana :

tahun anggaran :

kode kegiatan :

Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut

di atas sesuai dengan surat undangan Nomor…………..tanggal…………..sebagai

berikut :

NoNama Instansi Pemerintah lain Non

SwadanaAlamat

Hadir / TidakHadir

Keterangan

No Pertanyaan J awaban

1.

2.

3.

dst



68

Hadir Lainnya :

1. ………………………….( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)

2. ………………………….( sebagai …………………….. )

Penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut :

1. syarat syarat umum perjanjian kerjasama

2. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama

3. syarat syarat administrasi

4. syarat syarat teknis

5. lain-lain.

Setelah selesai penjelasan, bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi

perencanaan kegiatan/pekerjaan.

Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan

ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat

Pembuat Komitmen.

INSTANSI PEMERINTAH LAIN( NON SWADANA )

(Nama Lengkap)NIP

PEJ ABAT PEMBUAT KOMITMEN

(Nama Lengkap)NIP



69

Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN

SWAKELOLA NON SWADANA

NOMOR : / / 20.....

nama kegiatan :

nama pekerjaan :

lokasi :

tahun anggaran :

kode kegiatan :

kode rekening :

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yangbertandatangan di bawah ini :

nama : ( Pejabat Pembuat Komitmen )

NIP : ……………………………………

jabatan : ……………………………………

alamat : ……………………………………

selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA padaSekretariat Daerah Nomor…......... tanggal………… yang untuk selanjutnya disebutsebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan :

nama : ..................................................instansi pemerintahlain (non swadana)

alamat : ..................................................

telepon : ……………………………………dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana)....................... dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama,dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan ................. dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

KETENTUAN UMUM

1. Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjiandimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAKKEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam SuratPerintah Kerja Sama ini.

2. Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAKPERTAMA danPIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.



70

Pasal 2

TUGAS DAN RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA, dengan lingkup

pekerjaan sebagai berikut :a. .............................................................................................

b. ............................................................................................

c. .............................................................................................

Pasal 3

DASAR PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada :

a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman PelaksanaanPengadaan Barang / J asa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kaliterakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;

b. Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman Teknis PelaksanaanAnggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/J asa;

c. Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabaya denganInstansi Pemerintah Lain ......................

(2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yanglain, maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb :

a. Surat Perjanjian Kerjasama;

b. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR);

c. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola;

d. J adwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.

Pasal 4

PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN

Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA denganpersetujuan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............bulan terhitungsejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai denganterselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acaraserah terima pekerjaan.

(2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian

Kerjasama ini, hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.



71

Pasal 6

KERAHASIAAN

PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan......................

tanpa seijin PIHAK PERTAMA, selama terkait dalam perjanjian kerjamaupun setelah habis masa perjanjian kerja.

Pasal 7

HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung jawab.

b. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan

perundangan.

c. Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References (TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA

d. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruanglingkup dan tahapan pekerjaan)

e. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupunkeuangan sesuai progres pekerjaan.

f. Membuat laporan hasil pekerjaan.

g. Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat

dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.

h. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).

i. ......................................................................................................

j. dst.

(2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut :

a. Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harusdipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biayamaksimal pekerjaan.

b. Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannyadidasarkan pada peraturan perundang-undangan.

c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).

d. ......................................................................................................

e. dst.

(3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :

a. Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruhsetelah pelaksanaan pekerjaan.

b. Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak

dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.

c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).

d. ......................................................................................................

e. dst.



72

(4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja Teknis PIHAK KEDUA

b. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupunkeuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.

c. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUAsebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan olehPIHAK KEDUA

d. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).

e. ......................................................................................................

Pasal 8

ATURAN PEMBAYARAN

(1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biayapelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telahdisepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.

(3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp. ………………….. (…………………………).

(4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudahdilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejakpengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 9

PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN

(1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan olehPIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan.

(2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada:

a. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen)

b. Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen)

(3) Apabila terjadi kekurangan, kekeliruan dan kekurang tertib administrasipenyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 10

PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara

sepihak apabila PIHAK KEDUA :a. Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal

ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini, tidak atau belum memulai tugaspekerjaannya.

b. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaanyang selama ini ditangani.



73

Pasal 11

PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.(2) J ika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah

pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3(tiga) anggota :

a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA

b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA

c. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak

(3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belahpihak, maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.

Pasal 12

PENUTUP

(1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masingdibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yangsama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap .......(.........).

(2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diaturlebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA

Meterai

(Nama Lengkap)

PIHAK PERTAMA,


(Nama Lengkap)

NIP



74

A.2. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLAHIBAH

Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF

Kepada : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Tanggal :

Nomor :

Sifat : Penting

Lampiran : -

Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah

I. Pokok Persoalan

…………………………...........................................................................II. Pra Anggapan

…………………………...........................................................................

III. Fakta dan Data…………………………...........................................................................

IV. Analisa Permasalahan

…………………………...........................................................................V. Kesimpulan

…………………………...........................................................................VI. Saran Tindak

…………………………...........................................................................

Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut.


(Nama Lengkap)PangkatNIP



75

Untuk pengadaan swakelola (Hibah)


SKPD/UNIT KERJA

KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN

NOMOR : / / 20 .....

Nama Kegiatan : .

Nama Pekerjaan : .

Lokasi : . Tahun Anggaran : .

Kode Kegiatan : .

Kode Rekening : .

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yangbertandatangan di bawah ini :

Nama : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah

Nip : ……………………………………

J abatan : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya, yang untukselanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

Nama : ..................................................

J abatan : .(jika ada) ..................................

Alamat : ..................................................

Telepon : ……………………………………

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan..............Kota Surabaya TahunAnggaran..............pada (SKPD/Unit Kerja) ........, maka kedua belah pihak sepakatmembuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

KETENTUAN UMUM

Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatanrencana kegiatan beserta lampirannya.



76

Pasal 2

TUGAS DAN RUANG LINGKUP

Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan.........yang terdiri dari :

a. ............................................................................................

b. .............................................................................................

Pasal 3

DASAR PELAKSANAAN

Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada :

a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman PelaksanaanPengadaan Barang/ J asa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kaliterakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;

b. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis PelaksanaanAnggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ J asa

Pasal 4

PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN

Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 5

JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN

(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............hari kalenderterhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini olehkedua belah pihak.

(2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran........berada di..............

.

Pasal 6

HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

a. ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ).

b. ......................................................................................................

c. dst.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

...........................................................................................................



77

Pasal 7

PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN

(1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.............terbilang (.................)

(2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan PeraturanWalikota Surabaya Nomor........Tahun....................(jika ada) beserta ketentuanyang berlaku

(3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ..........................

(4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi,maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalamKeputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya, khususnya

pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang J asa denganSwakelola).

Pasal 8

PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

(1) Apabila dipandang perlu, PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaanpekerjaan, setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban.

(2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau

kesepakatan baru, maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat PerubahanKesepakatan Rencana Kegiatan.

Pasal 9

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yangmerinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan.

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan

dan pemanfaatan dana bantuan................kepada PIHAK PERTAMA di akhirkegiatan.

Pasal 9

PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAperselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 11

PENUTUP

(1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akandiatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.

(2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatanPIHAK PERTAMA danPIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.



78

(3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-

masing dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatanhukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalamrangkap ....... (.........).

PIHAK KEDUA

Meterai

(Nama Lengkap)

PIHAK PERTAMA,


(Nama Lengkap)

NIP

contoh surat swakelola

Documents