Bengkalis, 20 Agustus 2015

Kepada Yth :Bapak Bupati Bengkalis

Lampiran : 1 (satu) Berkas c/q. Sekretariat Tim Seleksi PenyediaanPerihal : Permohonan Penyediaan Biaya Pendidikan Bagian

Biaya Pendidikan Kesejahteraan Sekretariat DaerahKabupaten Bengkalis

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kenzi SetiawanTempat/ Tgl.Lahir : Bengkalis, 20 Agustus 1995Nomor Induk Mahasiswa : 1310031802228Alamat : Jalan Pramuka, Desa Air PutihProgram Studi : Teknik InformatikaSemester : Tiga (3)Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri BengkalisAlamat Perguruan Tinggi : Jalan Bathin Alam, Sungai AlamNo Telepon/ HP : 085365112145

Biodata Orang Tua :

Nama Ayah : Setiawan Dwi PutraTempat/ Tgl.Lahir : Bengkalis, 15 Agustus 1960Pekerjaan : WiraswastaAlamat : Jl. Pramuka, Desa Air Putih

Nama Ibu : Sri WulandariTempat/ Tgl.Lahir : Bengkalis, 30 Agustus 1967Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jl. Pramuka, Desa Air Putih

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan penyediaan biaya pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir;3. Fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir;4. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat

setempat;5. Asli Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir;7. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)/ Daftar Prestasi Akademik Mahasiswa dilegalisir;8. Surat Pernyataan Kepemilikan Buku Rekening Mahasiswa;9. Fotocopy Buku Rekening Bank Mahasiswa yang dilegalisir;10. Surat pernyataan tidak menuntu hasil seleksi.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan tidak benar maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

( Kenzi Setiawan ) NIM. 1310031802228

Materai3000