Nomor : ……………….

SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA JAGALEMPENI KECAMATAN WANASARI

Kepada

Nama Pemilih : ……………………………………

Umur : ………… Tahun

TPS : …………………………

Alamat RT/RW : Jagalempeni , RT………. RW. …………..

Untuk memberikan suara pada :

Hari/tanggal : Sabtu, 15 Januari 2011

Pukul : 07.00 sampai dengan 14.00 WIB

Tempat : SD Negeri 03 Jagalempeni

PERHATIAN :Untuk pemberian suara, surat pemberitahuan ini harus dibawa oleh pemilih sendiri yang namanya tercantum diatas dan diserahkan kepada panitia

Dikeluarkan pada tanggal … Januari 2011PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua,

H. MOH. MA’RUF

Nomor : ……………….

SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA JAGALEMPENI KECAMATAN WANASARI

Kepada

Nama Pemilih : ……………………………………

Umur : ………… Tahun

TPS : ……………………………

Alamat RT/RW : Jagalempeni , RT………. RW. …………..

Untuk memberikan suara pada :

Hari/tanggal : Sabtu, 15 Januari 2011

Pukul : 07.00 sampai dengan 14.00 WIB

Tempat : SD Negeri 03 Jagalempeni

TANDA TERIMAPENERIMA / PEMILIH

( …………………………. )

Dikeluarkan pada tanggal … Januari 2011PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua,

H. MOH. MA’RUF

PEMILIH

PANITIA PILKADES