SURAT IZIN ORANG TUA

Kami yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................

Pekerjaan : .......................................................................................................................

No.Telpon/Hp : .......................................................................................................................

Adalah Orang tua/ wali Dari :

Nama : ......................................................................................................................

Tempat,Tgl lahir : .....................................................................................................................

Fakultas/Jurusan : .....................................................................................................................

No. Telpon/Hp : ......................................................................................................................

Alamat/ kos : ......................................................................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan Training Organisasi sebagai salah satu syarat untuk menjadi anggota Himpunan Mahasiswa Jurusan S1 Farmasi (HMJ S1 Farmasi)

Surakarta, Desember 2011

Mahasiswa yang bersangkutan Orang tua / Wali

................................................ .....................................................

Mengetahiu

Ketua HMJ S1 Farmasi Ketua Pelaksana

Fauzi Rahman Norma Hadi Wijaya