1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................................................

Pendidikan : .....................................................................................................

IPK semester 1 s.d. akhir : .......................... ( ................. / .....................) * Jml Nilai / SKS

Formasi Jabatan : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

RT...........RW ........ Desa/Kelurahan ............................................

Kec./Kab. …...................................................................................

Kode Pos ....................... Telepon .................................................

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohanan mengikuti seleksi Calon Pegawai

Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2013. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dokumen yang telah disusun

sesuai urutan yang dipersyaratkan :

1. Foto copy KTP setempat;

2. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3X4 cm sebanyak 4 (empat) lembar, dan Pas foto seluruh badan ukuran

4 R sebanyak 1 (satu) lembar;

3. Foto Copy Ijazah/STTB dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan, dilegalisir;

4. Cetak kualifikasi akreditasi program studi dari http://ban-pt.kemdiknas.go.id/direktori.php atau bukti

akreditasi dari Kementerian Kesehatan, dilegalisir;

5. Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku dilegalisir;

6. Foto Copy surat keterangan sehat jasmani dan rokhani dari dokter Pemerintah/Swasta yang masih berlaku,

dilegalisir atau Foto copy surat keterangan sehat jasmani dan rokhani/ keterangan disabilitas dari Dokter

Puskesmas Sidoarjo/ Puskesmas kota (khusus bagi formasi penyandang disabilitas), dilegalisir;

7. Foto Copy surat keterangan bebas NAPZA (narkotika, psikotropika, dan zat aditif) dari dokter layanan

kesehatan Pemerintah baik Rumah Sakit maupun Puskesmas, dilegalisir;

Perihal : Lamaran CPNS

Sidoarjo, September 2013 Kepada Yth. BUPATI SIDOARJO di - S I D O A R J O

POJOK KIRI ATAS

Tempelkan

1 lembar Foto dari 4 foto yang dipersyaratkan

Kode Formasi :

Nama Formasi :

2

8. Surat pernyataan yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani calon peserta test CPNS di atas materai

Rp. 6.000,- diketahui orang tua/wali/suami/isteri calon peserta Test CPNS;

9. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Ijin Praktek (SIP)/ Surat Ijin Kerja (SIK)/ SIB bagi

tenaga kesehatan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

10. Foto copy Sertifikat Prestasi Nasional/ Regional/ Internasional Keolahragaan yang telah dilegalisir oleh

KONI (Khusus bagi formasi atlet berprestasi);

11. Foto copy surat Keputusan/ Perjanjian Kerja sejak menjadi Pegawai Tidak Tetap s.d. saat ini bagi pelamar

test CPNS yang berusia sampai dengan 35 tahun diketahui oleh Kepala Instansi/ Jawatan dan atau Ketua

Yayasan pada lembaga swasta atau Kepala SKPD/ pejabat eselon II pada Instansi Pemerintah.

Besar harapan kami untuk dapatnya mengikuti seleksi penerimaan CPNS dan bekerja pada

instansi Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dan atas kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

( ..................................... )

3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : .......................................................................................................................

No Induk Kependudukan : ......................................................................................................................

Jenis Kelamin/ Agama : .................................................../..................................................................

Pendidikan : .....................................................................................................................

Formasi Jabatan : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................

RT...........RW ........ Desa/Kelurahan ........ ..................................................

Kec./ Kab. ..................................................................................................

Kode Pos ....................... Telepon ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Tidak sedang hamil dan sanggup tidak mengambil cuti sebelum 1 (satu) tahun sejak SPMT

sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ;

b. Tidak sedang menjalani internship/pendidikan/wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan

tidak dapat bekerja ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ;

c. Sanggup tidak mengajukan permohonan tugas belajar PPDS sebelum 5 (lima) tahun dihitung

sejak TMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, dan setelah 5 (lima) tahun dapat mengajukan

permohonan tugas belajar PPDS apabila ada formasi kebutuhan yang ditetapkan oleh Pemerintah

Daerah ;

d. Sesuai dengan Peraturan yang berlaku, sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP

CPNS apabila setelah dinyatakan lulus seleksi, ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan kualifikasi

pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian persetujuan formasi ataupun dalam pengumuman

penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan ;

e. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan test CPNS sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta

rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, apabila mengundurkan

diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten

Sidoarjo sebelum 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya

pemaksaan dari pihak manapun.

...................... September 2013

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali/Suami/Isteri (........................................................) (...............................................................)

Materai

4

1. TES NAPZA (NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN ZAT ADITIF) BAGI

PELAMAR DARI LUAR KABUPATEN SIDOARJO DAPAT DILAKUKAN DI

SELURUH INSTALASI KESEHATAN PEMERINTAH DI LUAR KABUPATEN

SIDOARJO.

2. INSTALASI KESEHATAN PEMERINTAH DI WILAYAH SIDOARJO YANG

MELAYANI TES NAPZA ANTARA LAIN :

a. RSUD KABUPATEN SIDOARJO

b. PUSKESMAS

a) PUSKESMAS SIDOARJO (ALUN-ALUN)

b) PUSKESMAS URANG AGUNG, SIDOARJO

c) PUSKESMAS WARU

d) PUSKESMAS SEDATI

e) PUSKESMAS SUKODONO

f) PUSKESMAS PORONG

g) PUSKESMAS KRIAN

CONTOH PENULISAN AMPLOP LAMARAN

KODE JENJANG :

2 UNTUK SMA SAMPAI DENGAN DIPLOMA III

3 UNTUK DIPLOMA IV/S-1/DOKTER

Kepada Yth. Bapak Bupati Sidoarjo Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 1 Sidoarjo

Layanan Perlakuan Khusus CPNS

LAMARAN CPNS PEMKAB SIDOARJO Kode Jenjang/formasi : .........../...................... Nama formasi : …………………………

5