PORTOFOLIO

SUBDURAL HEMATOMA

Disusun Oleh :

dr. Rosalina

Pendamping :

dr. Arrahamah Haroen

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT ISLAM PONDOK KOPI JAKARTA

PERIODE 12 FEBUARI 2015 - 12 FEBUARI 2016

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Nama : dr. Rosalina

Judul/Topik : Subdural Hematoma

Nama Pendamping : dr. Arrahmah Haroen

Nama Wahana : Rumah Sakit Islam Pondok Kopi Jakarta

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya

Dokter Pendamping

dr. Arrahmah Haroen

Topik : Subdural Hematoma

Tanggal Kasus : 7 Maret 2015 Presenter : dr. Rosalina

Tanggal Presentasi : Mei 2015 Pendamping : dr. Arrahmah Haroen

Tempat Presentasi :

Ruang RF RS Islam Pondok Kopi

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumi

l

Deskripsi : Wanita, 24 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Islam Pondok Kopi

dengan keluhan nyeri kepala belakang, mual, muntah. Pasien post

kecelakaan lalu lintas 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sempat

tidak sadarkan diri.

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan subdural hematoma dalam

kompetensi dokter umum.

Bahan

Bahasan :

Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara

Membahas :

Diskusi Presentasi dan

Diskusi

Email Pos

Data Pasien : Nama : Nn. NJ Nomor Registrasi :

Nama Klinik :

Rumah Sakit Islam Pondok Kopi Jakarta

Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Subdural hematoma. Pada tanggal 5 Maret 2015, pasien datang ke IGD dengan

keluhan kecelakaan jatuh dari motor. Kepala pasien terbentur aspal, pasien tidak ingat

bagian kepala mana yang terbentur. Saat datang ke IGD pasien dalam keadaan sadar,

mengaku tidak ingat kejadian saat jatuh. Menurut yang mengantar, pasien sempat pingsan

kurang lebih selama 10 menit. Pasien mengalami luka robek di pelipis kanan, dan luka

lecet di pinggang kiri, siku kanan kiri, lutut kanan kiri, dan bibir bagian atas. Pasien

mengeluh sakit kepala. Pada tanggal 7 Maret 2015, pasien kembali datang ke IGD dengan

keluhan tidak mau makan sejak 2 hari yang lalu disertai lemas. Pasien juga mengeluh nyeri

kepala bagian belakang. Nyeri kepala timbul terus menerus dan semakin memberat. Tidak

ada kejang ataupun pingsan. Pasien merasa mual saat makan, dan muntah sebanyak satu

kali. Dilakukan pemeriksaan fisik, neurologi yang didapati dalam batas normal, dilakukan

pemeriksaan Ct-Scan kepala, didapati hasil berupa gambaran subdural hematoma region

temporoparietal sinistra.

2. Riwayat Pengobatan :

Tidak ada riwayat pengobatan apapun sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

Tidak ada riwayat penyakit apapun

Riwayat alergi obat disangkal

4. Riwayat keluarga :

Riwayat tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, asma, alergi obat disangkal

Riwayat mengalami keluhan/sakit yang sama disangkal

5. Riwayat Pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai pegawai swasta

6. Lain-lain : -

Daftar Pustaka :

1. Ilyas, KK. 2011. Trauma Kapitis Chapter II. USU Institutional Repository:

Universitas Sumatera Utara.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25734/3/Chapter%20II.pdf

2. Nasution, ES. 2010. Cedera Kepala. USU Institutional Repository: Universitas Sumatera Utara.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21501/4/Chapter%20II.pdf

3. Usmanto, A. 2004. Subdural Hematoma Akut. Universitas Diponegoro Semarang.

http://eprints.undip.ac.id/12370/1/2004PPDS3600.pdf

4. Ayu, IM. 2010. Subdural Hematoma. Chapter II. USU Institutional Repository:

Universitas Sumatera Utara.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21258/.../Chapter%20II.pdf

5. Tom, S, dkk. Subdural Hematoma in Emergency Medicine, Medscape Reference,

2011

Hasil Pembelajaran :

1. Mendiagnosis subdural hematom sesuai kompetensi sebagai dokter umum

2. Mewasapadai pasien dengan keluhan cedera kepala

3. Tatalaksana kegawatdaruratan pada pasien yang datang dengan keluhan cedera kepala

4. Mediagnosis cedera kepala riangan, sedang, maupun berat

5. Mewaspadai adanya peningkatan tekanan intrakranial dalam kasus cedera kepala

6. Mekanisme/patofisiologi subdural hematoma

7. Tatalaksana subdural hematoma dalam kompetensi dokter umum

8. Edukasi tentang penyakit yang diderita pasien dan motivasi pasien beserta keluarga

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif

Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak mau makan sejak 2 hari yang lalu disertai

lemas. Pasien juga mengeluh nyeri kepala bagian belakang. Nyeri kepala timbul terus

menerus dan semakin memberat. Tidak ada kejang ataupun pingsan. Pasien merasa mual saat

makan, dan muntah sebanyak satu kali. Pasien post KLL 3 hari sebelum masuk rumah sakit,

mengalami benturan kepala dan sempat pingsan selama 10 menit.

2. Objektif

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Nafas : 20x/menit tipe torakoabdominal

Suhu : 36,6ºC

Pemeriksaan Fisik :

Kepala, leher : Normocephali, hematoma region occipital, luka post hecting pada region

parietalis sinistra, vulnus eksoriatum pada region labialis superior, pupil isokor 3mm/3mm,

reflex cahaya langsung/tidak langsung +/+, konjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, otorea

-/-, rinorhea -/-

Thorax : Tidak ada deformitas ataupun jejas. Simetri kanan dan kiri

Jantung : BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki -/- ,wheezing -/-

Abdomen : Supel (+), bising usus 4x/menit, timpani (+), organomegali (-), nyeri tekan (+)

Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitas (+), edema keempat pada ekstremitas

(-), vulnus eksoriatum pada siku kanan dan kiri, region genue dan malleolus dextra sinistra

(+)

Status Neurologi : dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang :

Laboratorium 7 Maret 2015 :

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,7 (L) 12,5 – 15,5

Leukosit 12,7 (H) 5,0 – 10,0

Hematokrit 14 (L) 37 - 47

Trombosit 415 (H) 150 - 400

Elektrolit

Natrium 142 132 - 145

Kalium 3,73 3,50 – 5,50

Chloride 111 (H) 98 - 110

Glukosa

GDS 122 70 -200

Ro Thorax /Ct-Scan 5 Maret 2015 :

Kesan: SDH didaerah frontoparietal kiriParenkim otak masih dalam batas normal, tak tampak lesi ICHCerebellum dan batang otak masih baikTak tampak fraktur tulang schedel

3. “Assessment” (penalaran klinis)

Diagnosis subdural hematoma pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa Ct-Scan kepala polos. Hematoma

subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga subdural (di antara duramater dan

arakhnoid). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan (bridging

veins) yang terletak antara kortek cerebri dan sinus venous tempat vena tadi bermuara, namun

dapat terjadi juga akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak. Perdarahan subdural

paling sering terjadi pada permukaan lateral hemisfer dan sebagian di daerah temporal, sesuai

dengan distribusi bridging veins. Perdarahan subdural ini dibagi menjadi tiga, yaitu fase akut,

subakut dan kronik. Melalui anamnesis dan gambaran Ct-Scan kepala pada pasien ini

disimpulkan bahwa pasien kemungkinan mengalami hematoma subrual tipe subakut. Dimana

gambaran klinisnya berupa awalnya pasien mengalami periode tidak sadar lalu mengalami

perbaikan status neurologi yang bertahap.1 Namun, setelah jangka waktu tertentu penderita

memperlihatkan tanda-tanda status neurologis yang memburuk. Hal ini sesuai dengan kondisi

pasien yang sempat tidaksadarkan diri setelah kecelakaan, lalu kesadaran membaik, namun

setelah 3 hari pasien mengalami nyeri kepala berat bahkan kejang dan penurunan kesadaran

selama diruang perawatan (tercantun di follow up)

Gambaran klinis ditentukan oleh dua faktor yaitu beratnya cedera otak yang terjadi

pada saat benturan trauma dan kecepatan pertambahan volume darah. Pada penderita dengan

benturan trauma yang ringan tidak akan kehilangan kesadaran pada waktu terjadinya trauma.

Hematoma dan lesi massa intrakranial lainnya yang dapat membesar hendaklah dicurigai bila

ditemukan penurunan kesadaran setelah kejadian trauma. Gejala – gejala klinis terjadi akibat

cedera otak primer dan tekanan oleh massa hematoma. Pupil yang anisokor dan defisit

motorik adalah gejala – gejala klinik yang paling sering ditemukan. Lesi paska trauma baik

hematoma atau lesi parenkhim otak biasanya terletak ipsilateral terhadap pupil yang melebar

dan kontralateral terhadap defisit motorik. Manifestasi klinis lain yang dapat ditemukan

diantaranya; penurunan kesadaran, nyeri kepala (menetap, temporer, berubah-ubah), muntah,

paralisis, penurunan atau gangguan penglihatan, gangguan bicara, atau penurunan memori.

Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan primer (primary survey) yang mencakup

jalan nafas (airway), pernafasan (breathing) dan tekanan darah atau nadi (circulation) yang

dilanjutkan dengan resusitasi. Hal ini bertujuan untuk mempertahankan perfusi dan

oksigenasi jaringan tubuh. Secara bersamaan juga diperiksa nadi dan tekanan darah untuk

memantau apakah terjadi hipotensi, syok atau terjadinya peningkatan tekanan intrakranial.

Jika terjadi hipotensi atau syok harus segera dilakukan pemberian cairan untuk mengganti

cairan tubuh yang hilang. Terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan

refleks Cushing yaitu peningkatan tekanan darah, bradikardia dan bradipnea. Pemeriksaan

neurologi pada penderita cedera kepala hendaklah ditekankan pada pemeriksaan neurologi

yang meliputkan kesadaran penderita dengan menggunakan Skala Koma Glasgow, diameter

kedua pupil ,defisit motorik dan tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan antara lain; pemeriksaan laboratorium, foto

tengkorak untuk melihat adanya fraktur, pemeriksaan CT scan yang merupakan modalitas

pilihan utama bila dicurigai terdapat suatu lesi pasca-trauma, karena prosesnya cepat, mampu

melihat seluruh jaringan otak dan secara akurat membedakan sifat dan keberadaan lesi intra-

aksial dan ekstra-aksial dan magnetic resonance imaging (MRI) sangat berguna untuk

mengidentifikasi perdarahan ekstraserebral.

4. “Plan”

Diagnosis :

Klinis : Penurunan kesadaran

Topis : Frontoparietalis sinistra

Etiologi : Subdural hematom

Pengobatan : Prinsip-prinsip umum penatalaksanaan trauma kepala adalah:

- Tatalaksana ABC (Airway, Breathing & Circulation) dan resusitasi

- Hindari hipotensi dan pertahankan tekanan darah sistolik lebih dari 90 mmHg.

- Pertahankan oksigenasi yang adekuat. - Pertahankan posisi kepada dan leher

sedemikan rupa untuk mencegah kompresi pada vena jugularis, sehingga drainase

vena otak menjadi lancer.

- Pertahankan elevasi kepala 30º-45º - Pertahankan PaCO2 35-40 mmHg.

- Hindari cairan yang hanya mengandung dekstrose, kecuali bila pasien

mengalami hipoglikemia. Demikan pula halnya dengan cairan hipotonik.

- Atasi demam dan pertahankan suhu tubuh normal

- Sedasi mungkin diperlukan untuk mencegah efek buruk agitasi

- Pertahankan hemostasis elektrolit dan gula darah

- Nilai dan perbaiki gangguan koagulasi

- Nutrisi yang adekuat

- Profilaksis kejang, namun hal ini tidak diindikasikan untuk mencegah kejang

pascatrauma fase lanjut.

- Manitol (0,25-1 g/kg IV) harus diberikan bila ada tanda-tanda herniasi atau jika

terjadi gangguan neurologik yang bukan disebabkan faktor lain.

- Steroid dikontraindikasikan pada pasien cedera kepala.

- Monitor tekanan intrakranial dilakukan pada:

GCS 3-8 setelah resusitasi dan ada kelainan pada CT scan otak.

CT scan otak normal tetapi terdapat minimal 2 faktor berikut: Usia >40

tahun, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, deselebrasi atau dekortikasi

unilateral atau bilateral.

Medikamentosa

IVFD Tutofusin/12 jam

Inj Citicolin 2x500 mg

Inj Cendantron 2x4 mg

Non Flamin tab 2x1

Betahistine tab 2x24 mg

Asam Mefenamat tab 3x500 mg

Sirdalud tab2x1

Celebrex tab 1x200 mg

Inj Pantozol 1x1

Penitoin tab 3x100 mg

As.Folat tab 2x1

IVFD Asering 1000cc/24 jam

NaCl3% 500cc/24 jam

NaCl kaps 3x1

Inj Neulin 2x500 mg

Inj Terpacef 1x2 gr

Non Medikamentosa

Rawat ICU Penurunan kesadaran post kejang

Monitor

O2

NGT

DC

Elevasi kepala 30º-45º

Pendidikan : Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita

pasien, serta perjalanan penyakit. Edukasi tentang tatalaksana, risiko terbaik dan

terburuk dalam penanganan pasien.

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis saraf

untuk mendapatkan penatalaksanaan lebih lanjut.