Formulir A.2

contoh pengisian

PERHATIAN!

Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!

PROPINSI : Jawa Tengah

KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai) : Jepara

1 : Ahmad Baihaqi

2 : S. Ag., M.Ag.

3 : Demak 1 0 / 0 3 / 1 9 7 5

4 : √ Laki-laki Perempuan

5 Nama gadis ibu kandung : Fatimah

6 : 1 9 7 5 0 3 1 0 2 0 0 5 0 3 1 0 0 3

7 : 8 1 2 6 7 3 5 5 4 7 2 2 6 9 0 1

8 : MA Al-Islah

9 1 1 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1

10 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL

a. Jalan, RT/RW : Mangga RT. 03/02

b. Kelurahan : Tahunan

c. Kecamatan : Tahunan

d. Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : Jepara

e. Telepon/Faksimili : 0291-123456

11 Pendidikan terakhir

a. SLTA, Jurusan .......................................... : Lulus thn : Nama SLTA : ----

b. D-1, Jurusan ................................................ : Lulus thn : Nama PT : ---

c. D-2, Jurusan .............................................. : Lulus thn : Nama PT : ---

d. D-3, Jurusan .............................................. : Lulus thn : Nama PT : ---

e. S-1, Jur./Prod. …………..PAI……………. : Lulus thn : 1 9 9 9 Nama PT : IAIN Wali Songo Semarang

f. S-2, Jur./Prod. ……..Kajian Islam……….. : Lulus thn : 2 0 1 1 Nama PT : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

g. S-3, Jur./Prod. .............................................. : Lulus thn : Nama PT : ---

h. Akta yang dimiliki : II III √ IV

12 Pertama Kali Menjadi Guru : Mulai 0 1 / 0 7 / 1 9 9 9

13 Menjadi guru pada SATMINKAL : Mulai 0 1 / 0 7 / 2 0 0 1

14 Diangkat sebagai CPNS : Mulai 0 1 / 0 3 / 2 0 0 6

15 Diangkat PNS : Mulai 0 1 / 0 3 / 2 0 0 7

16 Golongan/Pangkat sekarang : I I I / b Guru Madya Tk. I

Halaman 1 dari 2

Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)

Jenis kelamin

Gelar akademik

Tempat, tgl lahir

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASIBAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012

NIP (bagi PNS)

NUPTK (harus diisi)

Nama lengkap (sesuai ijazah)

Nama RA/Madrasah SATMINKAL

17 Status kepegawaian : √ PNS Kementerian Agama PNS Instansi lain (Diperbantukan) Non-PNS

18 Matapelajaran yg DIAMPU pada : 1. Fiqih

SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1) : 2. Qur`an - Hadis

: 3. ---

19 Matapelajaran yang dikehendaki untuk : Fiqih

SERTIFIKASI : Kode 2 3 7

20 Tugas tambahan : Kepala RA/Madrasah √ Wakil Kepala Lainnya ..........................................

21 Beban mengajar per minggu : 2 4 JTM pada SATMINKAL 0 6 JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain

22 Alamat rumah (sesuai KTP)

a. Jalan : Sadewa No. 35 RT:: 0 5 RW: 0 3

b. Kelurahan : Pasir

c. Kecamatan : Mijen

d. Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : Demak

e. Telepon/Hp : 085263748596

f. Email : baihaqi_ahmad@yahoo.com

23 Perubahan data : 1 Gelar akademik

2 Satuan Pendidikan

3

Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui : Jepara, 10 November 2012

Kasi Mapenda/Madrasah MA. Al-Islah Jepara

Kantor Kemenag Kab. Jepara Kepala, Guru/Calon Peserta,

cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan Tanda tangan

Drs. H. Abidin, M.Ag. Abdul Ghofur, S.Pd. Ahmad Baihaqi, S. Ag.

NIP. …………………………………………….. NIP. 197503102005031003

Halaman 2 dari 2

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan

sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.