Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :(harus sesuai dengan ijasah) Tempat/Tanggal Lahir : Kabupaten Temp. Lahir : Jenis Kelamin :(Laki-laki / Perempuan) Agama : Status :(Belum Kawin /Kawin/Janda/Duda) Alamat : Pendidikan : Kode Pendidikan : dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi CPNS Daerah Kabupaten Klungkung pada jabatan ....................................... dengan kode jabatan .............................. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy Surat Tanda Tamat Belajar/Ijasah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

2. 1 (satu) set Daftar Riwayat Hidup; 3. 1 (satu) lembar surat pernyataan sesuai Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun

2002; 4. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang

berwajib/POLRI; 5. Fotocopy Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; 6. Fotocopy Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja; 7. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 8. Fotocopy sah surat keputusan (SK) / bukti pengangkatan pertama dan terakhir; * 9. Surat Keterangan dari tempat mengabdi yang menyatakan bahwa saya masih

mengabdi/bekerja secara terus-menerus sampai saat ini; * 10. Fotocopy sah Akta Pendirian Badan Hukum tempat saya mengabdi. *

Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan dapat dipertimbangkan dan atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(nama terang pelamar)

* : Hanya untuk pelamar yang usianya lebih dari 35 tahun sampai dengan 40 tahun dan mempunyai pengabdian pada Instansi Pemerintah/Lembaga Swasta yang berbadan hukum.

(Tempat Penulisan), …….……2010 Nomor Lampiran Perihal

: : :

- 1 (satu) gabung Permohonan menjadi CPNS

Yth.

Kepada: Bapak Bupati Klungkung Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kab. Klungkung di.-

Semarapura

CONTOH LAMARAN/PERMOHONAN

Meterai

6000