LAPORAN KASUS KECIL

BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. ANAMNESISA. Identitas Pasien Nama : Tn. J

Umur :35 tahun

Jenis Kelamin :Laki-lakiAlamat :Tawengan Suku : Jawa

Agama: IslamPekerjaan: BuruhNo. RM : 13442555B. Keluhan Utama : DemamC. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama demam yang dirasakan 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Demam diasakan hilang timbul terutama jika sore hingga malam hari dan turun pada pagi hari, tetapi suhu badan tidak pernah kembali ke suhu normal tubuh. Demam menggigil (-). Pasien juga mengeluh sakit perut disertai mual yang timbul bersama dengan keluhan demam. Pasien juga merasa lemas yang memberat menjelang sore hari. Lemas dirasakan berkurang dengan istirahat, namun tidak berkurang dengan pemberian makan. Muntah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-).BAK 4-5 x/hari @ -1 gelas blimbing, warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-), BAK panas (-), BAK berpasir (-), BAK darah (-), BAK menetes (-), anyang-anyangan (-), BAK tidak tuntas (-), BAK mengejan (-), nyeri pinggan (-). Sejak mengeluh demam, pasien BAB 2x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak hingga cair. D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat hipertensi: disangkal2. Riwayat DM: disangkal3. Riwayat jantung: disangkal4. Riwayat asma : disangkal5. Riwayat sakit maag: disangkal6. Riwayat sakit kuning : disangkal

7. Riwayat mondok: (+), di Puskesmas Banyudono 2 minggu yang lalu dengan diagnosis demam tifoid, dirawat selama 4 hari, kemudian keadaan pasien membaik dan pasien boleh pulangE. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi

: (+), pada ibu, tidak terkontrol2. Riwayat sakit jantung

: disangkal.

3. Riwayat DM

: disangkal4. Riwayat sakit kuning

: disangkalF. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas :disangkal. 2. Riwayat minum jamu :disangkal3. Riwayat minum-minuman keras : disangkal4. Riwayat merokok :disangkal5. Olahraga:tidak pernahG. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi sayur, lauk pauk tempe dan tahu kadang-kadang daging. Penderita jarang makan buah-buahan dan minum susu. H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki umur 35 tahun, bekerja sebagai buruh. Pasien berobat dengan fasilitas jamkesda. I. Anamnesis Sistem Keluhan utama: demamKepala :sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-).Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang - kunang (-).Hidung :pilek (-), mimisan (-)Telinga :pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-), lidah kotor (+)Tenggorokan :sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).

Sistem Respirasi : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), dada ampeg (-), berdebar-debar (-), sesak nafas (-), terbangun malam hari karena sesak (-)Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (-), mudah haus (-), mudah lapar (-), mual (+), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (+), perut sebah (-),

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+), kejang (-), jimpe-jimpe pada kedua kaki.Sistem Genitourinaria: BAK 4-5x sehari @ 1/2 gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-), BAK panas (-), BAK berpasir (-), BAK darah (-), BAK menetes (-), anyang-anyangan (-), BAK tidak tuntas (-), BAK mengejan (-).Ekstremitas

Atas:luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

Bawah:luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),, bengkak (-/-), lemah

Sistem Neuropsikiatri: kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-/-), gelisah (-), mengigau.II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 Mei 2014A. Keadaan Umum : Keadaan umum compos mentis, sakit sedang, gizi kesan cukupB. Tanda Vital:Tensi

: 120/80 mmHg

Respirasi: 24 x / menit

Nadi

: 97 x / menit, isi cukup, reguler

Suhu

: 37,9 C (axiller)

Status GiziBerat Badan : 50 kgTinggi Badan : 160 cm

BBI

: 83,33 %

BMI

: 19,53 kg/m2Kesan

: normoweightC. Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-).

D. Kepala :bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-).E. Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (+), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-).

I. Leher : JVP tidak meningkat (R+2), trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax :bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-), pembesaran KGB axilla (-/-).Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostale V, 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra, tidak kuat angkat.Perkusi :batas jantung kiri atas: spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah spatium intercostale VI, 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra.batas jantung kanan atas:spatium intercostale II, linea parasternalis dextra

batas jantung kanan bawah: spatium intercostale V, linea parasternalis dextra

Kesan : konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi :Heart Rate 97 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas tidak meningkat, reguler, bising (-), gallop (-)Pulmo :

DepanInspeksi

Statis:normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi

Statis : simetrisDinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan :sonor

Kiri :sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea medioclavicularis sinistra. Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, eksperium diperpanjang (-), wheezing (-).

Kiri: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, wheezing (-).L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, ikterik (-), venectasi (-), cicatrix (-), striae (-), edema (-) bekas luka biopsi (-).Auskultasi : peristaltik (+), nyeri ketok costovertebral (-), Bruit (-) di heparPerkusi: tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-).Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba.M. Genitourinaria :ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), NKCV (-/-)N. Ekstremitas : Extremitas superiorExtremitas inferior

DextraSinistraDextraSinistra

Edema----

Sianosis----

Pucat ----

Akral dingin----

Luka----

Deformitas----

Ikterik----

Petekie----

Spoon nail----

Kuku pucat----

Clubing finger----

Hiperpigmentasi----

Fungsi motorik5555

Fungsi sensorikNormalNormalNormalNormal

Reflek fisiologis+2+2+2+2

Reflek patologis----

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Patologi KlinikPemeriksaan24/09/13SatuanRujukan

Hb 15,6g/dl12-16

Hct44,4%37-47

AE5,3110^6/uL4,2-5,4

AL6100/ul4800-10800

AT11810^3/uL150-450

MCV83,6fL80-100

MCH29,4pg27-32

MCHC35,1g/dL32-36

Neutrofil segmen %50,1%50-70

Limfosit44,6%20-40

Monosit 5,3%2-8

Eosinofil0%1-3

Basofil0%0-1

GDSMg/dL70-125

SGOT21u/L