No. Pengajuan:

FORMULIR ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN / KESEHATAN

1. Peneliti utama (titel, unit pelayanan)

Multisenter : Ya tidak

2. Judul Penelitian

3. Subyek : Penderita Non Penderita Hewan

Jumlah Subyek : Keterangan :

4. Perkiraan waktu penelitian yang dapat dilakukan untuk tiap subyek :

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup:obyektif/tujuan penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter)

6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkinakan dihadapi)

7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah dilakukan?

8. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasiv yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop radiasi atau tindakan lain).

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :

10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak diterapkan :

11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subyek yang bersangkutan uraikan manfaat itu :Tidak ada manfaat yang diperoleh oleh pasien yang menjadi responden secara langsung, namun penelitian selanjutnya dapat digunakan untuk mengatasi masalah nutrisi.

12. Bagaimana cara memilih penderita / sukarelawan sehat ?

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama dengan subyek yang diteliti :

Dokter-penderita Guru murid Majikan-anak buah

Peneliti - subyek peneliti

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosa dan nama dokter yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pengecekan kesehatannya

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada.

16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan cara memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan surat persetujuan dan rincian informasi yang akan diberikan kepada subyek penelitian). Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal penderita tidak dapat atau tidak pearlu dimintakan paersetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu.

17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat ganti

rugi bila ada gejala efek sampaing? Berapa banyak?

18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan ?

Ya tidak

19. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor :

Nama AlamatDokter Peneliti Utama :

Ketua Departemen :

Sponsor :

Peneliti lain :

20. Waktu penelitian direncanakan

Penelitian dilakukan sesegera mungkin setelah persetujuan dari komite etik penelitian kedokteran / kesehatan diberikan pada peneliti.

Makassar,

TtdDokter Peneliti Nama