contoh format pemeriksaan mmse

8/10/2019 Contoh Format Pemeriksaan MMSE

1/7

Contoh Pemeriksaan

Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination)

Nama pasien : Ny. D Nama Pemeriksa : kelompok 3

Usia Pasien : 65 th Tanggal : 6 Juni 2014

Pendidikan : - Waktu : 10.00 AM

Orientasi

1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari),

apa?

2. Kita berada dimana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti

wredha), (lantai/kamar)

Registrasi Memori

3. Sebut 3 obyek

Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi

3 nama obyek tadi. Nilai 1 untuk setiap abyek yang benar.

Ulangi sampai lansia dapat menyebutkan dengan benar.

Catat jumlah pengulangannya.

Atensi dan Kalkulasi

4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-

turut kurangkan dengan 5 sampai pengurangan kelima(100 ; 95 ; 90 ; 85 ; 80 ; 75). Nilai 1 untuk tiap jawaban

yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau

Eja secara terbalik kata WAHYU. Nilaidiberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misal UYAHW

Pengenalan Kembali (recalling)

5. Lasia diminta menyebut lagi 3 obyek diatas(pertanyaan ke-3)

Skor

Tertinggi Dicapai

5 5

5 5

3 2

5 3

3 1


2/7

Bahasa

6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang di tunjukkan perawat

Misal : pensil, buku

7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat :

Namun, tanpa, apabila

8. Lansa mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan

tangan kanan Anda, lipatlah menjadi dua, dan letakkan dilantai

9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah :

Pejamkan mata Anda

10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran/

perasaan secara spontan dibawah ini. Kalimat terdiri dari

2 kata (subyek dan predikat) :

Kakiku loro

11. Lansia diminta menggambar benuk dibawah ini :

Skor Total

Interpretasi :

Skor 24 : tidak ada gangguan kognitif

2 2

1 1

3 3

1 1

1 1

1 0

24


3/7

KUESIONER APGAR KELUARGA

Petunjuk

Untuk masing- masing pernyataan, berilah tanda pada kolom pilihan sesuai dengan perasaan anda terhadap keluarga/teman (pilih sala satu).

Hampir

Tidak Pernah

(0)

Kadang-

kadang

(1)

Hampir

Selalu

(2)

A Saya puas dengan keluarga saya karena

bersedia memberikan bantuan saat saya

ditimpa masalah/kesulitan.

P Saya puas dengan bagaimana keluarga saya

membicarakan sesuatu dan berbagi masalah

dengan saya.

G Saya puas dengan kebebasan yang diberikan

keluarga saya untuk mengambil keputusandan mengembangkan kemampuan yang saya

miliki

A Saya puas dengan kehangatan / kasih sayang

yang diberikan keluarga saya dan respon

terhadap perasaan saya (misal: emosi,

Marah, sedih atau cinta)

R Saya puas dengan waktu yang disediakankeluarga untuk menjalin kebersamaan TOTAL 2 6

TOTAL : 8 (SEHAT)


4/7

Form pengkajian lingkungan

BERBAGAI KETERANGAN YANG PERLU DITANYAKAN PADA PENGKAJIANLINGKUNGAN

1. Berapa buahkah kamar khusus untuk klien?

Kamar tidur dipakai sendiri, Kamar mandi dipakai bersama, WC dipakai bersama,

Dapur dipakai bersama, kamar duduk dipakai bersama.

2. Berapakah jumlah ruang yang ada di rumah klien ?

Terdapat 4 kamar tidur, 1 dapur, 1 ruang makan, 1 ruang tamu dan ruang duduk, 1 WC

dan Kamar mandi, 1 gudang, 1 garasi.

3. Apakah klien harus naik /turun tangga bila masuk /keluar rumah?

Lingkungan rumah datar, tidak ada tangga yang mengharuskan klien naik turun tangga.

4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman ?

Lingkungan rumah cukup aman, tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengkhawatirkan

untuk lansia melakukan aktivitas di rumah.

5. Bagaimana kebersihan rumah tersebut ?

Lingkungan rumah tergolong bersih, tidak ada sampah yang berserakan, barang-barang

dan perabotan rumah tertata rapi.

6. Apakah rumah cukup berventilasi ?

Rumah klien memiliki cukup ventilasi, terdapat 6 ventilasi. Untuk kamar lansia terdapat

2 ventilasi di jendela. setiap hari jendela kamar klien di buka agar cahaya dan udara bisa

masuk ke kamar.

7. Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran (neglect) ?

Tidak terdapat makanan basi yang dibiarkan berserakan, alat makan dicuci bersihsetelah digunakan, baju kotor diletakkan di tempatnya.

8. Daftar keamanan

a. Klien bisa melakukan aktivitas dengan baik, bisa membuka dan menutup pintu.

Klien bisa mencapai saklar lampu, karena saklar lampu diletakkan dekat dengan

tempat tidur.

Klien masih mampu mencari pertolongan, telepon diletakkan depan kamar tidur

klien, sehingga memudahkan klien untuk berkomunikasi dengan anaknya kalauditinggal kerja.


5/7

Lingkungan rumah cukup aman untuk klien jika melakukan aktivitas di rumah, letak

WC dan kamar mandi di dekat kamar klien memudahkan klien jika ingin ke kamar

mandi, letak perabotan di dapur yang tidak terlalu tinggu dapat memudahkan lansia

jika ingin mengambil perabotan di dapur. Ruang tamu dan ruang duduk yang

nyaman membuat lansia merasa nyaman jika beristirahat dengan menonton acara

televisi bersama anak dan cucunya.

b. Apakah terdapat bahaya yang jelas/ nyata ?

Di dalam lingkungan rumah klien tidak terdapat bahaya yang jelas atau nyata,

semua tertata dengan baik. Fitting lampu tidak bertumpuk-tumpuk, kabel-kabel

listrik diletakkan dengan baik, tidak ada kabel listrik yang terletak begitu saja di

lantai, penyinaran ruangan cukup memadai, tidak terlalu terak dan tidak terlalu

gelap. Perabotan diletakkan pada tempatnya tidak ada barang-barang yang

berserakan.keset diletakkan di depan WC dan kamar mandi sehingga saat lansia

keluar dari kamar mandi tidak licin.

9. Daftar bahaya / penyebab jatuh

A. Dari lingkungan rumah :

1. Lantai dan karpet tertata baik, tidak menonjol disana-sini, sehinggameminimalkan terjadinya resiko jatuh pada lansia

2. Pencahayaan cukup, tidak terlalu terang dan tidak terlalu gelap sehingga

embantu klien dalam melakukan aktifitas.

3. Penempatan lampu cukup baik.

4. Telepon diletakkan di depan kamar klien sehingga memudahkan klien jika

ingin mencari informasi atau meminta bantuan jika klien sendiri di rumah.

5.

Kabel-kabel listrik diletakkan dengan baik, tidak ada kabel listrik yangtergeletak telanjang begitu saja. Kabel listrik di tempel di tembok atau di

gulung dan diletakkan di tempat yang tidak terlihat agar tidak menghalangi

aktifitas klien da keluarga.

6. Barang-barang tertata dengan baik.

B. Kamar Mandi :

7. Terdapat ril pegangan di daerah toilet karena lansia mengalami reumatik

sehingga jika reumatiknya kumat akan memudahkan klien berpegangan jika

ingin mengambil sesuatu yang diinginkan.


6/7

8. Lantai kamar mandi tidak licin, setiap mnggu selalu di bersihkan untuk

mencegah terjadinya penumpukan lumut yang bisa menyebabkan lantai

menjadi licin.

9. Di depan kamar mandi di taruh keset, agar saat lansia dan keluarga keluar dari

kamar mandi tidak licin akibat kaki yang basah.

10. Pembuangan atau drainase air bagus, tidak ada penyumbatan yang dapat

menyebabkan genangan air di kamar mandi.

C. Kamar Tidur :

11. Didepan kamar tidur klien diletakkan keset agar disaat klien kluar masuk kamar

kaki klien tetap bersih dan menjaga kebersihan disekitar kamar tidur klien.

12. Disebelah kanan dan kiri tempat tidur klien terdapat meja yang di gunakansebagai tempat lampu kecil saat tidur, air minum dan kaca mata klien.

D. Dapur :

13. Lancai di usahakan tidak licin.

14. Tumpahan-tumpahan minyak atau air saat memasak langsung di bersihkan.

15. Bahan dan perabotan memasak diletakkan tidak terlalu tinggi sehingga

memudahkan lansia mencapai benda yang diinginkan.

16. Terdapat meja dan kursi dapur, untuk memudahkan lansia jika ingin memasaksesuatu bisa duduk agar tidak lelah berdiri.

17. Disediakan bangku kecil untuk memudahkan mengambil benda yang letaknya

tinggi.

E. Kamar Duduk ;

18. Terdapat karpet di bawah sofa.

19. Lemari, televisi meja dan perabotan lainnya diletakkan dengan rapi sehingga

terdapat banyak ruang dan jalan yang dilalui cukup lebar.20. Tinggi sofa cukup sehingga memudahkan untuk lansia duduk dan bangkit dari

sofa.

F. Tangga :

21. Didalam rumah maupun luar rumah tidak terdapat tangga, lantai datar.

G. Di Luar Rumah ;

22. Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaan baik, halaman rumah sudah di

semen sehingga saat musim hujan halaman tidak becek dan licin.


7/7

23. Tidak terdapat lubang atau got jika lansia ingin keluar rumah, sehingga aman

untuk lansia jika keluar rumah.

contoh format pemeriksaan mmse

Documents