FORM PENDAFTARAN HOTSPOT UAD

TANGGAL REVISI : -TANGGAL BERLAKU : …………………NOMER DOKUMEN : …………………

(Layanan untuk dosen dan karyawan UAD)

Nama (lengkap dengan gelar akademik) : ………………………………………………………

Status (dosen / karyawan / mahasiswa) : ………………………………………………………

NIY / NIP / NIM : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Fakultas / Prodi / Biro / Unit Kerja : ………………………………………………………

Email : ………………………………………………………

No. Telepon (Handphone) : ………………………………………………………

Spesifikasi Teknis Perangkat yang didaftarkan

1) Jenis Perangkat : notebook/ PDA/ Handphone/ Tablet/ …………

2) Vendor / Seri Perangkat : ………………………………………………………

3) Physical Address (MAC Address) : …. : … : ….: ….: ….:…..:

4) Username (NIY/NIP/NIM/NBM/NIDN) : ………………………………………………………

5) Password yang diinginkan : ………………………………………………………

Yogyakarta,…………………………....Pemohon,

(…………………………………….)

NIY / NIP / NIM……………………

Keterangan :1) Formulir yang sudah diisi harap diserahkan ke BISKOM UAD2) Akun hotspot akan diaktifkan maksimal 2 x 24 jam

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tanda Terima Pendaftaran Hotspot UAD :

Nama : ………………………………

NIM : ………………………………

Tanggal Pendaftaran : ………………………………

Tanggal Aktif : ……………………………….

Petugas BISKOM

( ....................................... )