clinimix juli 2008
TRANSCRIPT
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
CLINIMIX
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
TIGA DALAM SATU
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
MENGAPA TIGA DALAM SATU??
Manipulasi lebih minimal = mengurangi risiko infeksi dari kateter
Menghemat waktu
Masing-masing komponen dapat diberikan secara simultan keseimbangan nitrogen tercapai lebih baik.
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
CLINIMIX
• Larutan nutrisi terdiri dari asam amino dan glukosa yang dikemas dalam satu kantong dan dipisahkan dengan sekat (peel-seal).
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
CLINIMIX
• Dua kompartemen dipisahkan oleh peel-seal.• Peel seal dibuka dengan menekan atau menggulung
kantong Clinimix :– Mudah digunakan– Cepat dalam penataan– Aman untuk pasien
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
CARA MENGAKTIFKAN
CLINIMIX
MEDICAL PORTPATIENT PORT
(INFUSION PORT)
LIPID PORT(TWIST OFF)
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Karakteristik Formula
Kandungan Clinimix untuk setiap formulasi dibedakan oleh kode:
Contoh: N9G15E• Total nitrogen (g)/L: 9 gram
Ingat 1 g N=6,25 g protein, 9 g N=9x6,25=56,25g protein
• Total glukosa (g)/100 ml: 15 g atau 15%• Elektrolit (ada / tidak ada)
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
KOMPOSISI CLINIMIX
N9G15E N9G20E
Nitrogen (g)
Asam Amino (g)
Glukosa (g)
4.55
28
75
4,55
28
100
Total kalori (kkal) 412 512
Non Protein kalori (kkal) 300 400
NP Kalori/Nitrogen ratio(%) 66 88
Elektrolit (mmol)
Natrium
Kalium
Magnesium
Kalsium
Fosfat
Klorida
35
30
2,5
2,25
15
35
35
30
2,5
2,25
15
35
Osmolaritas (mOsm/L) 845 980
Volume (ml) ~ 1 kantong 1000 1000
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
ASAM AMINO CLINIMIX
• 8 asam amino esensial (valin, fenilalanin, metionin, triptofan, treonin, isoleusin, leusin, lisin)
• 2 asam amino semi esensial ( histidin, arginin)• 5 asam amino non esensial (alanin, serin, glisin, prolin,
tirosin)
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
N9G15E
Asam amino 5.5% dengan elektrolit
Glukosa 15% dengan kalsium
Bahan aktif (g/l)L-LeusinL-FenilalaninL-MetioninL-Lisin(sebagai hidroklorida)L-IsoleusinL-ValinL-HistidinL-TreoninL-TriptofanL-AlaninL-ArgininGlisinL-ProlinL-SerinL-TirosinNatrium asetatDibasic potassium phosphateNatrium kloridaMagnesium klorida 6H2OGlukosa (sebagai monohidrat)Kalsium klorida 2H2O
4.023.082.203.19
(4.00)3.303.192.642.310.99
11.386.325.663.742.750.224.315.222.241.02
150(165)0.66
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
ELEKTROLIT CLINIMIX
• Terdapat pada larutan asam amino• Kalsium dalam larutan glukosa untuk menghindari
pengendapan/bereaksi dengan PO4 selama sterilisasi
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Reaksi Maillard
• Ditemukan oleh pakar biokimia Perancis Louiss Camille Maillard) : reaksi kimia antara asam amino dan gula tereduksi, biasanya pada suhu yang tinggi.
• Seperti layaknya proses karamelisasi (tetapi karamelisasi berbeda dengan Maillard) reaksi non enzimatik ini menghasilkan pewarnaan coklat (browning).
• Gugus karbonil dari glukosa bereaksi dengan gugus nukleofilik grup amino dari protein yang menghasilkan warna dan aroma yang khas; proses ini berlangsung dalam suasana basa.
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Proses yang terjadi pada reaksi Maillard adalah:• Gugus karbonil dari gula bereaksi dengan gugus amino
menghasilkan N-glikosamin dan air.• Gugus glikosamin yang tidak stabil mengalami pengaturan kembali
membentuk ketosamin• Selanjutnya ketosamin dapat mengalami proses lebih lanjut:• Memproduksi air dan redukton• Membentuk diasetil, aspirin, pyruvaldehyde dan bentuk ikatan
hidrolitik rantai pendek lainnya.• Membentuk polimer nitrogen berwarna coklat (melanoidism).
Faktor yang merangsang terjadinya reaksi Maillard:• Pemanasan, kelembaban yang tinggi dan suasana basa.
Reaksi Maillard
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Reaksi Maillard
• Walaupun memberikan keuntungan dalam memberi warna dan aroma, reaksi Maillard juga menjadi efek yang tidak diinginkan pada beberapa proses biologis dan makanan.
• Interaksi antara gugus karbonil dan amino dapat merusak kualitas nutrisi protein dengan cara mengurangi jumlah lysine dan beberapa jenis asam amino lain dan membentuk zat yang menghambat atau bersifat antinutrisi.
• Pada Clinimix salah satu tujuan dari pemisahan dari asam mino dan glukosa pada chamber yang berbeda adalah untuk menghindari reaksi Maillard ini, karena pada saat proses sterilisasi dari Clinimix yang menggunakan tekhnik pemanasan maka warna Clinimix dapat berubah menjadi coklat dan kualitas proteinnya dapat rusak
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
INDIKASI CLINIMIX
• Sebagai nutrisi parenteral ketika oral feeding tidak memungkinkan, tidak mencukupi atau kontraindikasi.
• Clinimix direkomendasikan diberikan bersamaan
dgn Ivelip :– Memenuhi kebutuhan kalori– Mencegah defisiensi Ess. Fatty Acid
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
DOSIS DAN KECEPATAN INFUS*
• Clinimix® N9G15E– Kecepatan maks: 3 ml/kg/jam– Dosis harian maks: 40 ml/kg/hari
• Clinimix® N9G20E– Kecepatan maks: 2,5 ml/kg/jam– Dosis harian maks: 40 ml/kg/hari
*Untuk pasien dengan berat badan 60-70 kg
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
PENAMBAHAN LIPID(ENERGI GANDA)
• Sumber energi alternatif (9kcal/g)• Rasio karbohidrat : Lipid berkisar ndari 50:50 sampai
dengan 70:30• Ivelip 20 % 250 ml dapat memenuhi kisaran kalori
yang diperlukan sebagian besar pasien.• Menurunkan risiko hiperglikemia dan stress metabolik• Mengurangi risiko stress respirasi• Sumber ALE• Menurunkan osmolaritas larutan yang diberikan
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
OSMOLARITAS TOTAL
V1 x N1 + V2 x N2 V1 + V2
V = Volume N = Osmolaritas
Contoh:Jika 1 bag Clinimix N9G15E ditambah 1 bag 100mL Ivelip maka osmolaritasnya menjadi:Clinimix N9G15E Volume 1000mL, osmolaritas 845 mOsm/LIvelip 100mL Volume 100mL, osmolaritas 270 mOsm/L Maka Osmolaritas total: [(1000x845)+(100x270)]/1000+100=(845.000+27.000)/1100=792 mOsm/L
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
CLINIMIX DAN IVELIP N9G15E N9G20E
Ivelip 20% (ml) 100 250 100 250
Nitrogen (g) 4.55 4.55 4.55 4.55
Glukosa (g) 75 75 100 100
Lipid (g) 20 50 20 50
Total kalori (kcal) 590 860 690 960
Non protein kalori (kcal) 480 750 580 850
Glukosa:lipid (kalori) 63:37 40:60 83:17 47:53
Rasio kalori:nitrogen 105 165 127 187
Osmolaritas 792 730 915 838
Volume 1100 1250 1100 1250
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
CARA PENCAMPURAN CLIMIX® DAN IVELIP®
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Non Prot Total Na K Mg Ca Cl1 Clinimix N9G15E 1 bag 28 75 0 300 412 1000 35 30 2,5 2,3 40 8452 Ivelip 20 % 100 1 bag 0 0 20 200 200 100 0 0 0 0 0 2703 Total 28 75 20 500 612 1100 35 30 2,5 2,3 40 792
OsmolaritasProdukNoKalori (kcal) Elektrolit (mmol)
Kms AA(gr) KH(g) Lpd(g) Vol(mL)
Non Prot Total Na K Mg Ca Cl1 Clinimix N9G20E 1 bag 28 100 0 400 512 1000 35 30 2.5 2 40 9802 Ivelip 20 % 100 1 bag 0 0 20 200 200 100 0 0 0 0 0 2703 Total 28 100 20 600 712 1100 35 30 2,5 2,3 40 915
Vol(mL)Elektrolit (mmol)
OsmolaritasNo Produk Kms AA(gr) KH(g) Lpd(g)Kalori (kcal)
Non Prot Total Na K Mg Ca Cl1 Clinimix N9G20E 1 bag 28 100 0 400 512 1000 35 30 2.5 2 40 9802 Ivelip 20 % 250 1 bag 0 0 50 500 500 250 0 0 0 0 0 2703 Total 28 100 50 900 1012 1250 35 30 2,5 2,3 40 838
Vol(mL)Elektrolit (mmol)
OsmolaritasNo Produk Kms AA(gr) KH(g) Lpd(g)Kalori (kcal)
KEBUTUHAN KALORI 610 kcal
KEBUTUHAN KALORI 1200 kcal
KEBUTUHAN KALORI 1000 kcal
KEBUTUHAN KALORI 710 kcal
Non Prot Total Na K Mg Ca Cl1 Clinimix N9G15E 2 bag 56 150 0 600 824 2000 70 60 5 4,6 80 8452 Ivelip 20 % 100 2 bag 0 0 40 400 400 200 0 0 0 0 0 2703 Total 56 150 40 1000 1224 2200 70 60 5 4,6 80 730
Elektrolit (mmol)OsmolaritasNo Produk Kms AA(gr) KH(g) Lpd(g)
Kalori (kcal)Vol(mL)
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
INSTRUKSI PENGGUNAAN
• Urutan penambahan suplemen lain ke dalam Clinimix yang aktif:– Elektrolit– Trace elements– Lemak (Ivelip)– Multivitamin (Cernevit)
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
EMULSI NORMAL EMULSI RUSAK (1)
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
EMULSI RUSAK (3)EMULSI RUSAK (2)
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
KONTRAINDIKASI
• Hipersensitif terhadap salah satu bahan• Gagal ginjal yang tidak mendapat hemodialisa• Penyakit hati berat• Kelainan metabolisme asam amino• Asidosis metabolik, hiperlaktatemia• Insufisiensi adrenal
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
PERHATIAN
• Pasien insufisiensi dan atau gagal jantung• Pasien insufisiensi hati
• Pada wanita hamil
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
STABILITAS
• Clinimix® yang telah diambil dari kemasan luar sebaiknya disimpan di bawah 25oC
• Setelah pencampuran, Clinimix® dapat disimpan selama 24 jam pada 25oC
• Setelah penambahan soybean oil (Ivelip), Clinimix® dapat stabil selama 24 jam pada suhu 4oC diikuti 24 jam suhu 25oC.
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
STABILITAS
• Jika Clinimix® telah dikeluarkan dari kemasan luar gunakan dlm 24 jam.
• Jika tak mungkin, simpan dlm refrigerator tidak lebih dari 24 jam.
• Studi stabilitas:– Clinimix® (mixed) tanpa aditive stabil selama 7 hari
diikuti 24 jam pada suhu ruangan.– Clinimix ® (mixed) plus Ivelip stabil selama 3 hari
dlm refrigerator diikuti 24 jam pada suhu ruangan.
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
INTINYA
• Kalau Clinimix telah dibuka dari kemasannya, pell seal telah dibuka atau Clinimix telah dicampur dengan Ivelip, maka harus diberikan sesegera mungkin jangan lebih dari 24 jam (risiko kontaminasi dan kerusakan).
• Jika memang terpaksa belum dapat diberikan maka simapnlah di dalam kulkas (tidak lebih dari 24 jam) dan selanjutnya diberikan ke pasien (jangan lebih dari 24 jam).
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Parameter Aminofluid Clinimix N9G15E Clinimix N9G20E
Produksi Otsuka Kalbe (Baxter) Kalbe (Baxter)
Total K Total Kalori (Kkal) 420 410 510
Kandungan Glukosa (g) 75 75 100
Kandungan Asam Amino (g) 30 25,5 25,5
Kandungan BCAA 9 5,255 5,255
Lokasi Infusion port Glukosa Chamber Protein Chamber Protein Chamber
Lipid Port - + +
Medical Port - + +
Posisi Chamber horizontal vertikal vertikal
Tutup port Tutup vial biasa Blue twist off Blue twist off
Elektrolit + + +
Trace Element Zn - -
Letak elektrolit kalsium dan Fosfat
Dicampur dalam satu chamber
(glukosa chamber)
Dipisah (kalsium dalam
glukosa chamber, fosfat dalam AA
chamber)
Dipisah (kalsium dalam
glukosa chamber, fosfat dalam AA
chamber)
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Keunggulan Aminofluid:• Kandungan protein termasuk BCAA nya lebih tinggi.• Mengandung Zn yang dikatakan dari berbagai studi berperan dalam
meningkatkan sistem imun.Keunggulan Clinimix:• Tersedia dalam dua sediaan, N9G20E untuk memenuhi kebutuhan
energi yang lebih tinggi.• Memiliki infusion port untuk mencampur lipid sedangkan Aminofluid
tidak ada.• Memiliki medical port untuk menambahkan vitamin atau trace
element lain.• Tutup port menggunakan sistem twist off yang memiliki keunggulan
lebih rendah risiko kontaminasinya dibandingkan tutup vial biasa.• Kalsium dan Fosfat berada dalam chamber yang berbeda sehingga
risiko terjadi endapan kalsium-fosfat (pada saat proses sterilisasi) lebih minimal.
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Clinimix Combiflex (B-Braun)
Peri (40/80) Plus (48/150)
Kode formulaNitrogen (g)
Asam amino (g)Glukosa (g)
Total kalori (kkal)Kalori protein (kkal)
Kalori glukosa (kkal)
Natrium (mmol)Kalium (mmol)
Magnesium (mmol)Kalsium (mmol)Asetat (mmol)Klorida (mmol)
Fosfat dlm HPO4- -
(mmol)
N9G15E4.62875
41211230035302.52.3504015
N9G20E4.628
100512112400 35302.52.3504015
“N6G8”2.852040
24080
16027154.02.5
19.531.65.7
“N7G15”3.42475
39696
30037.2255.73.6
22.935.520.0
Bentuk design pangkal
blue twist off seperti tutup vial biasa
Lipid transfer set + -
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
Perbandingan dengan kompetitor
Clinimix• Kandungan kalori dan protein
lebih tinggi• Bentuk design pangkal “blue
twist off”• Lipid transfer set +
Combiflex• Lebih rendah
• Bentuk design pangkal seperti tutup vial biasa
• Lipid transfer set -
Excellence and AlignmentExcellence and Alignment
QUESTIONS
• Clinimix boleh tidak untuk anak2?• Bagaimana untuk pasien dengan penyakit ginjal?• Boleh tidak memasukkan antibiotik atau obat lain ke
dalam Clinimix?Mengapa?• Apakah sinar lampu dapat mempengaruhi stabilitas
Clinimix?• Jika pada saat meberikan Clinimix atau Ivelip tetapi mau
menyuntikkan obat bagaimana?