--- -

D

\

CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL

Nomor penerimaan berkas Tanggal penerimaan berkas Atas Nama

ITidakAdaPERSYARATAN Ada !VSurat Pengantar Permohonan \1 Perrnohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh 2 direksi perusahaan dilengkapi surat kuasa bermaterai l cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan

secara langsunQ oleh direksi perusahaan

Bukti diri pemohon : 3

Rekaman akta pendirian perusahaan dan

perubahannya;

Rekaman pengesahan anggaran dasar perusahaan

,dari menteri hukum dan HAM ,;.- -

' .

Rekaman nomor pokok 'wajib pajak (NPWP) - ') } Rekaman KTP dan NP-WP seluruh Pemegang

Saham 4 Keterangan rencana kegiatan, berupa.;

Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses

produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan

Idilengkapi dengan diagram alir/flowchart Uraian kegiatan usaha sektor jasa . Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan;

5

Surabaya,________

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana