Checklist Evaluasi

Evaluasi 1

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Pasien mampu menjelaskan tentang pengertian penyakit yang dideritanya

2. Pasien mampu menyebutkan (minimal 2) penyebab penyakitnya

3. Pasien mampu menyebutkan (minimal 2) tanda dan gejala penyakitnya

4. Pasien mampu menyebutkan (minimal 2) Faktor resiko dari penyakitnya

5. Pasien mampu menyebutkan (minimal 2) cara pencegahan penyakitnya

6. Pasien mampu menhindari faktor resiko dari penyakit yang dideritanya

7. Pasien mengetahui makanan yang dapat meningkatkan resiko penyakit yang dideritanya (minimal 2)

8. Pasien menghindari/ mengurangi konsumsi makanan yang dapat meningkatkan resiko penyakit yang dideritanya (minimal 2)

9. Pasien mengetahui makanan yang baik dikonsumsi untuk menurunkan faktor resiko penyakit yang dideritanya (minimal 2)

10. Pasien meningkatkan konsumsi makanan yang dapat menurunkan resiko penyakit yang dideritanya (minimal 2)

11. Pasien mengetahui tempat rujukan pemeriksaan penyakitnya, jika terjadi kekambuhan

Evaluasi 2

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Keluarga mampu menjelaskan tentang pengertian penyakit yang diderita pasien

2. Keluarga mampu menyebutkan (minimal 2) penyebab penyakit pasien

3. Keluarga mampu menyebutkan (minimal 2) tanda dan gejala penyakit pasien

4. Keluarga mampu menyebutkan (minimal 2) Faktor resiko dari penyakit pasien

5. Keluarga mampu menyebutkan (minimal 2) cara pencegahan penyakit pasien

6. Keluarga mampu memberikan pengarahan pada pasien untuk menhindari faktor resiko dari penyakit yang dideritanya

7. Keluarga mengetahui makanan yang dapat meningkatkan resiko penyakit yang pasien (minimal 2)

8. Keluarga membantu pasien menghindari/ mengurangi konsumsi makanan yang dapat meningkatkan resiko penyakit yang

dideritanya (minimal 2)

9. Keluarga mengetahui makanan yang baik dikonsumsi untuk menurunkan faktor resiko penyakit yang pasien (minimal 2)

10.Keluarga mampu mengarahkan pasien untuk meningkatkan konsumsi makanan yang dapat menurunkan resiko penyakitnya (minimal 2)

11. Keluarga mengetahui tempat rujukan pemeriksaan pasien, jika terjadi kekambuhan.

12. Keluarga mengetahui tanda-tanda yang mengharuskan pasien untuk segera mendapat rujukan